KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Puskesmas :
2. Kode TTU : Sardik-16-Spkode kabkode desaRTRWNomorUrut
3. Jenis TTU :

4. Nama TTU :
5 Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
6 Pimpinan / Penanggung Jawab :
7 Jumlah Karyawan :
8 No. Izin Usaha :

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

No Faktor Risiko Kondisi TGL IKL TGL IKL

Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi Hasil Hasil
syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air
2 Dinding Minimal memenuhi Bila hanya
aspek (a) dan salah memenuhi 1 aspek
satu aspek (b)/(c)/ saja atau lebih dari
(d) satu aspek tanpa
aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak

pecah
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan

d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi
syarat
3 Lantai Minimal memenuhi Bila hanya
aspek (a) dan salah memenuhi 1 aspek
satu aspek (b)/(c)/ saja atau lebih dari
(d) satu aspek tanpa
aspek (a)

a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi
No Faktor Risiko Kondisi TGL IKL TGL IKL
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi
untuk membaca buku dengan jelas syarat
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi

dapat untuk membaca buku dengan syarat
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium

dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi

syarat
a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi
ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik

9. Kepadatan Kelas, minimal 1,75m2/m Memenuhi syarat Tidak memenuhi

syarat
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi
terdepan > 2,5 m syarat

11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi
paling belakang < 9 m syarat

12 Kuman di permukaan padat: kurang Memenuhi syarat Tidak memenuhi

700 CFU/m3 syarat

13 Tempat cuci tangan Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi (a, b dan aspek atau lebih tak
c) terpenuhi

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan

untuk 2 kelas
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

No Faktor Risiko Kondisi TGL IKL TGL IKL
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 Memenuhi
3 syarat 4 Tidak memenuhi
5 syarat 6
Tidak ada keluhan bising dari
peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB

(A)

15 Air Bersih Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi (a dan b) aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup

untuk kebutuhan sekolah

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna

tidak berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi

syarat
d. Parameter Fisik: bau, warna, Memenuhi syarat Tidak memenuhi
kekeruhan, rasa syarat
16 Kamar mandi Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Bersih, tidak berbau,

b. Ada ventilasi dan penerangan

yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi (a,b,c) aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC

untuk 40 orang
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d Bersih tidak berbau, tidak ada Memenuhi syarat Tidak memenuhi
genangan air syarat
18 Sampah Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi
No Faktor Risiko Kondisi TGL IKL TGL IKL
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
a. Minimal 80% dari jumlah
ruangan tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS)

c. Tidak ada sampah membusuk/

berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi (a,b,c) aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan

lancar (tidak ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah
yang tertutp atau di alirkan ke
saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi

syarat
Media vektor dan binatang
pembawa penyakit yatiu tidak ada
jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam

keadaan tertutup
b. Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir dan
sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan,

cukup air bersih mengalir dan
sabun

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan
minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak

menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
No Faktor Risiko Kondisi TGL IKL TGL IKL
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
h. Penjamah makanan kuku tangan
pendek dan bersih, pakaian
bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak

debu

b. Tanaman terlihat rapi

c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok

di lingkungan sekolah

b. 80% murid kuku tangannya

pendek dan bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan dengan

sabun sebelum kelas

JUMLAH