KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TERMINAL

1. Nama Terminal : .........................................................................

2. Alamat Terminal : .........................................................................
3 Penanggung Jawab Terminal : ..........................................................................

4 Provinsi : .........................................................................
5 Kabupaten / Kodya : .........................................................................
6 Puskesmas : .........................................................................

Tanggal IKL
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Skore... Skore...
1 2 3 4 5 6
I. BANGUNAN LUAR
1. Pagar 3 a. Adanya pagar lingkungan yang 3
membatasi masyarakat dengan
terminal

b. Pagar kuat dan bersih 3

c. Tidak ada bagian pagar yang 2
rusak
d. Adanya pintu masuk / keluar 2
2. Tempat parkir 3 a. Adanya taman 2
b. Adanya tempat parkir 1
c. Taman, dan tempat parkir 2
tampak bersih
d. Taman diperlihara dan ditata 3
rapi

e. Tersedia tempat sampah 2

sementara
3. Dinding 5 a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih/krem) 3

d. Bersih dari noda / coretan 2

4. Saluran buangan air 10 a. Kondisi sarana baik 4
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran 3
tertutup

II BANGUNAN DALAM

1. Gedung Perkantoran 5 a. Lantai terbuat dari bahan kedap 2

air,tidak licin dan mudah
dibersihkan

b. Dinding dibuat dari bahan yang 2

kuat dan bahan kedap air
 c. Pintu dan jendela yang kuat 2
d. Pencahayaan di kantor 2
pengelola min. 200 Lux

e. Ventilasi harus cukup dan 2

memenuhi persyaratan minimal

2. Ruang Tunggu 16 a. Ruangan bersih 1

b. Tempat duduk bersih dan bebas 1
dari kutu busuk

c. Lantai terbuat dari bahan kedap 1

air,tidak licin dan mudah
dibersihkan

d. Kelembaban 40-60% Rh 2
e. Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 2
m/detik
f Pencahayaan minimal 100 Lux 2

g Tersedia tempat sampah 1

sementara

3. Jamban dan Urinoir 10 a. Tidak retak 2

b. Permukaan rata 1
c. Berwarna terang (putih/krem) 1

d. Toilet bersih,tidak bau dan tidak 3

ada genangan

e. Tidak ada jentik nyamuk 3

4. Saluran buangan air 10 a. Kondisi sarana baik 4
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran 3
tertutup
5. Tempat Cuci Tangan 10 a. Minimal 1 buah 1
b. Tersedianya sabun 2
c. Tersedianya serbet 1
d. Air bersih memenuhi 3
persyaratan e-coliform = 0
f Tersedia air bersih memenuhi 3
persyaratan fisik: tidak berbau,
berasa, berwarna dan tidak
keruh

6. Pemadam Kebakaran 4 a. Mudah terlihat 4

b. Mudah dicapai 3
c. Petunjuk Penggunaannya 3
7. Kebisingan 10 a. Tidak boleh dari 85 dB (A) 4

8. Kuman di permukaan 10 a. 4
padat Kuman dipermukaan padat
kurang 700 CFU/M3
9 Kotak P3K 4 a. Kondisi sarana baik 4
b. Tersedia minimal 1 buah 3
Bobot 100