FORMAT SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Agama : ………………………………………………..
No. Telp/HP : ………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menikah selama mengikuti
……………………………………………….. yang diselenggarakan oleh
………………………………………………...

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku jika ternyata penyataan saya ini tidak benar.

………………………………………………..
Mengetahui,
Lurah ……………… Orang Tua/Wali Pembuat Pernyataan

Meterai

………………………………………………..………………………………………………..