FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA KKN 2017

Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Kudus
Perhatian: KKN
1. Isi formulir dengan HURUF CETAK dengan data yang sebenarnya STAIN KUDUS
2. Lengkapi seluruh persyaratan yang diminta oleh Panitia.
3. Lampiran yang tidak lengkap tidak akan diproses untuk penetapan sebagai PESERTA
2017

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : L / P*
NIM : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………..
Jurusan / Prodi : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..

No. HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Ukuran Jaket : ( S/ M / L / XL/ XXL/ XXXL )*

Kudus,………………………………
…

(...........................................................)

Catatan Kelengkapan Lampiran Peserta (Pemberikan check point dilakukan oleh Panitia)
Lampiran 1 Fotocopi KTM 1 lembar
Lampiran 2 Surat Pernyataan Kesediaan
Lampiran 3 Pembayaran Biaya KKN Rp. 450.000 ( Bagi Mahasiswa/i angkatan 2012)

Keterangan:
* Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MAHASISWA KULIAH
KERJA NYATA (KKN)
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI KUDUS TAHUN 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Jurusan / Prodi : …………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………..
No. HP : ………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia* menjadi Peserta KKN STAIN Kudus tahun 2017,
dengan mengikuti segala ketentuan dan aturan yang telah ditetapkan oleh Pusat Penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat (P3M) STAIN Kudus, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Bersedia ditempatkan di lokasi KKN yang telah ditentukan oleh P3M.

2. Mengikuti kegiatan pembekalan KKN dengan bersungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia tinggal (live in) di lokasi KKN selama pelaksanaan KKN.
4. Mengambil maksimal 2 (Dua) Matakuliah (selain KKN dan SKRIPSI).
5. Menjaga Etika, pergaulan dan bertanggung jawab terhadap kelancaran dan ketertiban
pelaksanaan kegiatan KKN.
6. Untuk mahasiswi tidak dalam keadaan hamil diatas 6 bulan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
konsekuensi yang ditetapkan atas pernyataan ini.

Kudus, ……………………………..
Yang membuat pernyataan

NIM.

Keterangan:
* Coret yang tidak perlu