2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan
Ayah/ ibu/ Anggota keluarga lain: Ibu
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
a) Waktu makan : Teratur
b) Frekuensi makan : 3kali/hari
c) Jenis makan : Menu, Nasi Putih, Lauk Pauk, Sayur, Air Putih
makanan pokok : Nasi.
lauk : Ikan, daging, telur,tahu,tempe,
sayur : Bayam, Kangkung, Sawi
buah : Pepaya, Semangka, Pisang
susu : kadang-kadang
Makanan Tambahan/ selingan : Biskuit, Roti, Makanan Ringan
-
2. Kebiasaan memeriksaakan diri
Waktu : Bila sakit
Tempat : Puskesmas/RS
Kesehatan ibu dan anak
1) Riwayat kehamilan yang lalu (bila ibu sedang hamil)
N Kehamila Umur Jml Keluhan Cara Hasil
o n Kehamila Pemeriksaan Mengatasi
n
- - - - - - -
- - - - - -
3) Ibu hamil (bila tidak ada ibu hamil, form tidak diisi) : Ada / tidak
a. Umur kehamilan : - minggu
b. G…P…A…Ah… Spase : - bulan/tahun
c. Periksa hamil : ya / tidak
Frekuensi : - kali
d. Pola makan
Komposisi :-
Porsi :-
Frekuensi :-
Ibu hamil dapat menjelaskan makanan yang benar selama hamil : Ya / Tidak
Ibu Hamil dapat menyebutkan Komposisi makanna yang benar untuk Ibu hamil : Ya / Tidak
Palpasi Leopold :
Leopold I : ………………………………………………………………………………………………………………
Leopold II : ………………………………………………………………………………………………………………
Leopold IV : ……………………………………………………………………………………………………………
4) Ibu nifas (bila tidak ada ibu nifas, form tidak diisi)
ASI : Ada / Tidak Lancar / Tidak
Lama laktasi :-
Jenis : …………………………………………………………………………………………..
Alasan : ………………………………………………………………………………………….
5) Ibu menyusui (ibu yan gmemiliki anak usia 0-5 tahun) Ada / Tidak
a) Ibu masih menyusui anaknya : Ya / Tidak, Alasan ………………………………………
b) Jika ibu masih menyusui, rencana memberikan ASI sampai anak usia : 4 bulan / 6 bulan / 1
tahun / 2 tahun / Lain-lain………………………………………
Alasan : …………………………………..……………………………………………………………………………………..
- - - - - - - -
3. Kesehatan lansia
a. Anggota keluarga lansia : Ada / Tidak Usia …………….tahun
b. Keluhan penyakit yang diderita : tidak / Ada
Jenis : Hipertensi/ DM / Reumatik / Asma / TBC / Liver / Jantung / Penyakit kulit /
Osteoporosis / Lain-lain ………………………………………………………
c. Tindakan yang dilakukan lansia : …………………………………………………………………………………………………
d. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang bagi lansia :
1) Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
2) Memberikan makan yang mudah dicerna
3) Menghidangkan makanna yang bervariasi dan berganti-ganti
4) Memotivasi lansia untuk makan sayur dalm porsi besar
5) Memberikan makan sesuai dengna selera
6) Mengurangi makan yang mengandung gula murni, garam dan lemak jenuh
e. Pola makan lansia : *Baik ( lebih dari 5 kriteria) / Cukup (3-4 kriteria) / Kurang (< 3
kriteria)*
f. Lansia terbiasa melakukan olahraga :
Tidak, alasan ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ya, dalm bentuk: berkebun / berenang / Yoga / jalan-jalan / bersepeda / Lain-lain …………
g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan di masyarakat : Dana sehat / Kelp. Lansia / Panti Jompo /
Pelayanan Kesehatan / Penyuluhan Kesehatan / Lain-lain …………………………………………………………….
4. Kesehatan remaja
a. Mendapatkan informasi terkait kesehatan reproduksi remaja : Pernah / Tidak Pernah
Bila pernah dari : Sekolah / Orang tua / Media Massa / Teman / Lain-lain ……………………………………
b. Apa yang anda ketahui tentang kesehatan reproduksi remaja?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Masalah –masalah yang pernah dialami selama ini yang berkaitan dengan kesehatan reproduksi?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) diagnisa tenaga kesehatan tentang batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh:
Ada, ……………………………………… / Tidak ada
3) perawatan keluarga yang diberikan kepada anggota keluarga yang yang menderita batuk lebih
dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh (perawatan penderita TBC)
Menjalankan pengobatan sampai tuntas Istirahat yang cukup
Memberikan nutrisi yang baik Lain-lain: ………………………………………..
4) Pengetahuan keluarga tentang perawatan TBC
Baik (> 2 upaya) / Cukup (2 upaya) / Kurang (<2 upaya)
9. Dana sehat/JPKM
a. Pengetahuan keluarga tentang dana Sehat atau JPKM:
Tidak tahu / Tahu Tentang : Syarat JPKM/ Pengertian JPKM / Manfaat JPKM
b. Keikutsertaan keluarga dalam dana sehat
Ikut, Bentuk ……………………………….. / Tidak ikut, karena………………………………………
c. Usaha memelihara kesehatan mandiri
(1) menyediakan kotak obat berisi……………………..…………………………………………………………………………
(2) Usaha Apotik hidup /TOGA
(3) Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
d. Keadaan kesehatan keluarga saat kunjungan
N Nama Umur L/P Keadaan Kesehatan Saai ini Perawatan
o
- - - -
2. Batas-batas wilayah:
b. Utara :
c. Selatan :
d. Timur :
e. Barat :
4. Pembagian geografis
a. Tanah rumah dan pekarangan : ................... Ha
b. Tanah tegalan : ................... Ha
c. Tanah pesisir : ................... Ha
6. Keadaan tanah :
7. Iklim :
8. Curah hujan :
B. DEMOGRAFI
1. Jumlah penduduk : …………….jiwa
a. Laki-laki : …………… jiwa (………….%)
b. Perempuan : …………… jiwa (………….%)
2. Jumlah KK (Kepala Keluarga) : ………… KK
a. KK laki-laki : ............ KK (..............%)
b. KK Perempuan: ………. KK (.............%)
L
3. Sex ratio =( )
P
jumlah penduduk
4. Kepadatan penduduk =
luas wilayah
Umur (tahun)
C. DATA SOSIAL EKONOMI
1. DATA EKONOMI
a. Penghasilan penduduk
Jumlah Penghasilan Jumlah KK Persentase (%)
Kurang dari Rp. 750.000,-
Rp. 750.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
Rp. 2.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-
Lebih dari Rp. 5.000.000,-
Jumlah
2. DATA PENDIDIKAN
a. Fasilitas Pendidikan : tidak ada
1) TK : ……………………
2) SD : ……………………
3) SLTP : ……………………
4) SLTA : ……………………
5) PERGURUAN TINGGI / AKAD: ………………….
b. Pendidikan Kepala Keluarga
Pendidikan KK Jumlah Prosentase (%)
1) Tidak sekolah/tidak tamat SD
2) Tamat SD
3) Tamat SLTP
4) Tamat SLTA
5) Tamat Perguruan Tinggi/Akad.
6) Pasca Sarjana
J U M LAH
c. Tingkat Pendidikan Penduduk
Tingkat Pendidikan Jumlah Prosentase (%)
1. Tidak sekolah/tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5. Tamat Perguruan Tinggi/Akad.
6. Pasca Sarjana
J U M LAH
E. AKSEPTOR KB
1. Jumlah PUS : ……………. orang
2. Jumlah Akseptor : …………… (…………%)
Jenis Jumlah Prosentase (%)
1. OP (Oral Pil)
2. Co (Condom)
3. Suntik
4. IUD
5. MOW
F. 6. Metode Alami
Jumlah
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1. Jumlah RS/ tempat tidur : ...................................................................
2. Jumlah Puskesmas/Pustu : ...................................................................
3. Jumlah Pos kesehatan Desa : ...................................................................
4. Jumlah Posyandu/POD : ...................................................................
5. Jumlah Dokter Praktek Swasta ; ...................................................................
6. Jumlah polindes/RB : ...................................................................
7. Jumlah Bidan Praktek Swasta : ...................................................................
8. Jumlah pengobatan tradisional : ...................................................................
9. Jumlah Apotik : ...................................................................
10. Jumlah TOGA : ...................................................................
11. Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat.
a. Baik : ................. (........%)
b. Sedang : ................. (........%)
c. Kurang : ................. (........%)
Klasifikasi Keluarga
Klasifikasi Keluarga Ber-PHBS: Klasifikasi Pedukuhan Sehat Qiriyah Thoyyibah
1. Merah (< 25 % ) 1. Sehat Qiriyah Thoyyibah I (PHBSKS Biru < 25%)
2. Kuning (= 25% - 50% ) 2. Sehat Qiriyah Thoyyibah II (PHBSKS Biru 25% - 50%)
3. Hijau (51% - 75%) 3. Sehat Qiriyah Thoyyibah III (PHBSKS Biru 50% - 75%)
4. Biru (≥76%) 4. Sehat Qiriyah Thoyyibah IV (PHBSKS Biru > 75%)
Keterangan:
1. Cara Menghitung hasil Penilaian = Nilai x Bobot
2. Interpretasi hasil penilaian rumah
a. Rumah sehat = ≥ 1.157
b. Rumah tidak sehat = < 1.157
*Syarat minimal rumah sehat