Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KECAMATAN RIMBO ILIR


DESA PULUNG REJO
Alamat : Jalan Meninjau Blok B Kode Pos 37256

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : / /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pulung Rejo, Kecamatan Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ardiyanto Wibowo


Tempat Tanggal Lahir : Tebo, 20-05-2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl Meninjau Desa Pulung Rejo

Adalah benar warga kami Desa Pulung Rejo, Kecamatan Rimbo Ilir Kabupaten Tebo dan
berdasarkan pengamatan kami warga yang bersangkutan benar-benar berasal dari keluarga tidak
mampu.

Demikianlah surat keterngan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULUNG REJO


PADA TANGGAL : Desember 2015
Pjs. KEPALA DESA PULUNG REJO

SUWARDI

Anda mungkin juga menyukai