1.

Email (diisi jika ada)

2. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

3. Umur <17 tahun 17-25 tahun

26-35 tahun 35-45 tahun

>45 tahun

4. Pekerjaan Karyawan Swasta Pegawai

Negeri Sipil(PNS)

Wiraswasta Ibu Rumah

Tangga

Lain-lain, sebutkan

5. Pendapatan bersih dalam <1 juta 1-3 juta

sebulan
3-5 juta 5-10 juta

>10 juta

6. Pendidikan Terakhir SD SMP

SMA S1

S2 S3

7. Nama/Grup Rumah Sakit

yang paling sering
dikunjungi (5 tahun
terakhir)

8. rekomendasi teman/keluarga
 reputasi

lokasi mudah dijangkau dengan

rumah/tempat bekerja
Mengapa Anda memilih
mengunjungi rumah fasilitas lengkap
sakit tersebut?
harga terjangkau
(dapat dipilih lebih dari satu
jawaban) dijamin asuransi

kecocokan dokter

Lain-lain, sebutkan

9. Bagian apa yang Rawat Inap kali

dikunjungi dan berapa
kali mengunjungi rumah Poliklinik kali
sakit sebagai pasien (5 IGD kali
tahun terakhir)
(dapat dipilih lebih dari satu Lain-lain, sebutkan kali
jawaban)

10. Kegiatan yang sering Kontrol Berobat

dilakukan di rumah sakit
sebagai pasien (5 tahun Tindakan Medis(misal Lain-lain, sebutkan
terakhir) operasi)
(dapat dipilih lebih dari satu
jawaban)

11. Bagaimana Anda Bayar Pribadi

membayar tindakan yang
dilakukan oleh rumah Asuransi, sebutkan nama asuransinya
sakit?
Jamkesmas

Kartu Jakarta Sehat (KJS)

Lain-lain, sebutkan

Petunjuk: Isilah masing-masing pernyataan di bawah ini dengan memilih

nilai untuk kenyataan yang dialami dan harapan yang diinginkan untuk
meningkatkan mutu layanan dari rumah sakit.
Ket. Skala: 1 = sangat buruk; 2 = buruk; 3 = cukup; 4 = baik; 5 = sangat baik sekali
 Kenyataan Harapan
No Pernyataan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Tenaga medis memberikan
pelayanan sesuai dengan keinginan
dan kebutuhan pasien
2 Tenaga medis mendengarkan
dengan sungguh-sungguh keluhan
tentang penyakit yang pasien derita
serta memberikan jalan keluar dalam
konsultasi
3 Tenaga medis selalu
mengkomunikasikan informasi
medis yang mudah dipahami oleh
pasien
4 Tenaga medis bersedia menjawab
pertanyaan yang diberikan oleh
pasien sehingga dapat tercipta
interaksi dua arah
5 Tenaga medis memiliki kompetensi
yang tepat dalam mendiagnosa dan
memberikan solusi medis yang
diperlukan
6 Tenaga medis terampil
dalam mendiagnosa penyakit
pasien dan menemukan solusinya
7 Tenaga medis dapat dengan akurat
mendiagnosa penyakit pasien dan
menemukan solusinya
8 Tenaga medis dapat menggunakan
perangkat teknologi dengan baik,
tepat dan muthakhir dalam
menangani pasien
9 Tenaga medis dapat diminta
bantuan kehadirannya dengan
mudah atau dengan mudah dapat
dihubungi (misal melalui
 sms/telepon) dalam menangani
keluhan pasien
10 Rumah sakit menyediakan tenaga
medis yang tanggap melayani
pasien (misal (waktu tunggu,
kemudahan dalam merubah
perjanjian)
11 Prosedur pelayanan medis
emergensi dapat langsung dilakukan
(tanpa perlu melakukan perjanjian)
12 Rumah sakit dapat menyediakan
seluruh layanan yang diperlukan dan
dimilikinya untuk menangani
keluhan pasien
13 Tenaga medis bersedia menerima
dan melayani seluruh pasien dengan
baik tanpa melihat dan
membedakan latar belakang
ekonomi pasien
14 Rumah sakit dapat mengakomodir
kebutuhan pasien dalam melakukan
proses administrasi dengan sistem
online (misal melalui telepon,
website, SMS)
15 Rumah sakit dapat memberikan
informasi medis pasien terintegrasi
(resume medis yang lengkap misal
untuk rujukan ke rumah sakit lain
yang mencakup tindakan medis,
hasil lab, dsb)
16 Tenaga medis memberikan informasi
kepada pasien sebelum pelayanan
diberikan
17 Tenaga medis menerangkan
tindakan yang akan dilakukan
18 Tenaga medis memberitahu jenis
penyakit, cara perawatan dan minum
obat secara lengkap
19 Tenaga medis dapat membantu
dengan baik setiap permasalahan
pasien
20 Bangunan rumah sakit terlihat indah,
bersih dan nyaman
21 Rumah sakit memiliki papan
petunjuk yang jelas dan mudah
ditemukan dalam memberikan
arahan kepada pasien
22 Rumah sakit memiliki ruang tunggu,
kamar perawatan, tempat tidur,
peralatan medis, obat-obatan, WC
serta sanitasi yang memadai
23 Tenaga medis berpenampilan rapi
dan bersih
24 Rumah sakit dapat memberikan
layanan yang terjangkau kepada
pasien
25 Tenaga medis melayani dengan
sikap meyakinkan dan sopan
sehingga pasien merasa aman dan
nyaman
26 Tenaga medis bersifat cekatan serta
menghargai pasien
27 Rumah sakit memberikan garansi
kepada pasien jika terjadi suatu
masalah yang ditimbulkan dari
tindakan medis yang dilakukan
28 Rumah sakit telah terakreditasi oleh
Kemenkes atau memiliki sertifikat
ISO
29 Tenaga medis memiliki kompetensi
dan sertifikat yang sesuai dengan
bidang yang digeluti
30 Rumah sakit menyediakan peralatan
medis dan obat-obatan yang
lengkap sesuai dengan standar yang
berlaku
31 Rumah sakit memiliki catatan medis
pasien yang detil dan terintegrasi