DATA – DATA KELENGKAPAN

PENYUSUNAN DOKUMEN UKL – UPL

GUDANG

Dok. Pergudangan 1
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan :

2. Nama Penanggung Jawab :

Kegiatan

3. Alamat Kantor :
Nomor Telepon :
Nomor Faksimile :

4. Penanggung Jawab UKL-UPL :

B. RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

1. Nama Kegiatan :

2. Lokasi Kegiatan : Jl.

Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Propinsi :

3. Skala Kegiatan
1. Jenis Kegiatan
Luas Jalan Utama : X m2
Luas Taman : X m2
Luas Saluran : X m2
Luas Fasilitas Utama : m2
Ukuran Per Kavling : X m2
Jumlah Kavling : Unit

2. Garis Besar Komponen Kegiatan

Pelaksana Konstruksi :
Ketinggian pengurukan :
Volume limbah cair :
Volume limbah padat :
Pengolahan Limbah yang dimiliki : (Bak Kontrol/Resapan/IPAL)
Uraikan cara penanganannya

Dok. Pergudangan 2
 4. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN KEGIATAN DAN KARYAWAN

UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK URAIAN SINGKAT

1. Apakah kegiatan saudara dilengkapi
dengan pengaman terhadap
lingkungan sekitarnya
2. Apakah kegiatan saudara mengikuti
ketentuan Building Coverage yang
ditetapkan oleh Pemda setempat
3. Berapa garis sempadan bangunan : a)
a. Depan (terhadap jalan)
b. Samping (batas kanan & kiri)
c. Belakang
4. Apakah kegiatan saudara mengguna
kan Sistem Tata Hijau (Landscape)
sebagai pembatas dengan kegiatan
disekitarnya
5. Apakah terdapat sarana parkir
khusus dalam areal kegiatan saudara
6. Apakah terdapat sarana tempat
bongkar dan muat dalam areal
kegiatan saudara
7. Apakah terdapat sistem saluran air
hujan/saluran domestik pada areal
kegiatan saudara
8. Apakah terdapat saluran air limbah
pada areal kegiatan saudara
9. Apakah terdapat tempat khusus
sebagai kantin untuk karyawan/
buruh di lingkungan kegiatan
saudara

Bangunan Kegiatan
10. Apakah bangunan kegiatan saudara
dilengkapi dengan sistem fentilasi
11. Apakah bangunan kegiatan saudara
dilengkapi dengan fasilitas sistem
pemadam kebakaran
12. Apakah bangunan kegiatan saudara
dilengkapi dengan fasilitas MCK
untuk karyawan
13. Apakah bangunan kegiatan saudara
dilengkapi dengan sistem efisiensi
penggunaan air ( misal sistem daur
ulang )
14. Apakah bangunan kegiatan saudara
dilengkapi dengan efisiensi peng-
gunaan energi

Karyawan & Buruh

15. Apakah kegiatan saudara mempu-
nyai sistem pengangkutan karyawan
/buruh
16. Apakah kesehatan karyawan/buruh
senantiasa dilakukan pengujian
secara berkala

Dok. Pergudangan 3
 UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK URAIAN SINGKAT
17. Apakah perusahaan saudara menye-
diakan perumahan untuk karyawan
18. Apakah perusahaan saudara menja-
lankan program K3
19. Apakah perusahaan saudara melak-
sanakan program-program kemasya-
rakatan di lingkungan kegiatan
saudara
20. Apakah ada kerjasama antar
perusahaan saudara dengan instansi
lain dalam melakukan pengelolaan
limbah / cemaran

No. Jenis Kegiatan Jadwal Kegiatan

(sebutkan Tgl, Bln & Thn)

1. Persiapan
2. Pembebasan Lahan
3. Konstruksi
4. Grand Opening
7. Lainnya

5. DATA-DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN

No. Uraian Keterangan

Belum Sudah
1. Akte Notaris
2. Buku tanah
3. Struktur Organisasi
4. Rekening Listrik & Air 3 Bulan terakhir
5. Peta Lokasi
6. Lay Out / Master Plant yang ada di IMB
7. Peta peruntukkan Kota
8. Hasil Uji Laboratorium
9. Uraikan penanganan limbah cair/domestik
10. Perijinan yang dimiliki :
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾

Dok. Pergudangan 4
Dok. Pergudangan 5