NAMA : RM :

TANGGAL : RUANG :

5. SISTEM INTEGUMEN
Warna Kulit : Normal Kemerahan Sianosis
Kebersihan kulit: Baik Tidak baik
Turgor Kulit : Baik Jelek
Kelainan Kulit : Macula erythema vesikula Ulkus
Hematoma Krepitasi Oedame
Vital Sign: TD: mmHg P: x/mnt N: x/mnt SB:

MASALAH KEPERAWATAN:
Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Gangguan citra tubuh
 Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil
1. Nyeri akut b/d Dalam waktu ………………..
b/d
Proses Peradangan Nyeri berkurang atau hilang
Terbukanya ujung-ujung Dengan kriteria hasil :
saraf kulit  TTV dalam batas normal
Ditandai dengan :  Nyeri berkurang atau
DS : hilang
 Ekpresi wajah rileks
 Klien dapat mengontrol
nyeri
DO :
2. Kerusakan integritas kulit Dalam waktu ……………….
b/d
Kerusakan jaringan Integritas jaringan kulit
Gangguan kekebalan kembali normal
tubuh dengan kriteria hasil :
Infeksi  Kulit bersih
Ditandai dengan :  Tidak ada luka atau lesi
DS : pada kulit
 Klien mampu
mempertahankan
kelembaban kulit
DO :
3. Gangguan citra tubuh b/d
Dalam waktu..............
Perubahan anatomi kulit
Kecemasan berkurang atau
atau bentuk tubuh
hilang
Dengan kriteria hasil :
Ditandai dengan:
 Klien tampak rileks
DS:
 Klien mampu menunjukkan
penerimaan atas perubahan
yang terjadi pada dirinya
DO:
Intervensi
Mandiri :
1. Kaji TTV
2. Kaji tingkat nyeri,
karakteristik dan frekuensi
nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam
4. Anjurkan untuk istirahat
cukup
Kolaborasi :
5. Kolaborasi dalam pemberian
obat analgetik
Mandiri :
1. Kaji adanya lesi, bentuk,
ukuran, jenis dan penyebaran
lesi
2. Anjurakan klien untuk selalu
mempertahankan integritas
kulit dengan cara
memperhatikan kebersihan
dan kelembapan kulit
3. Laksanakan perawatan kulit
setiap hari
4. Pertahankan kebersihan dan
kenyamanan tempat tidur
5. Anjurkan klien untuk miring
kiri dan miring kanan
Kolaborasi :
6. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian salep
antibiotik
Mandiri:
1. Bina hubungan saling percaya
antara klien dan perawat
2. Dorong klien untuk
menyatakan perasaannya,
terutama tentang bagaimana
klien memandang dirinya
3. Anjurkan klien untuk
beraktivitas dan berinteraksi
dengan orang lain
4. Libatkan keluarga klien dalam
proses penyembuhan
NAMA : RM :
TANGGAL : RUANG :

6. SISTEM PERSARAFAN/ NEUROLOGIS

Tingkat Kesadaran :
Nilai GCS Motorik : (1-6)
Verbal : (1-5)
Membuka Mata : (1-4)
Respon Skor
Eye (respon membuka mata) Spontan Membuka mata 4
Membuka mata dengan perintah (suara, sentuhan) 3
Membuka mata dengan rangsangan nyeri 2
Tidak membuka mata dengan rangsangan apapun 1

Verbal (Respon Verbal) Berorientasi baik 5

Bingung, berbicara mengacau, disorientasi tempat dan waktu 4
Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat 3
Bisa mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang) 2
Tidak bersuara 1

Respon Motorik Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus 5
saat diberi rangsang nyeri)
With draws (menghindar/menarik ekstermitas atau tubuh 4
menjauhi stimulus saat diberi rangsangan nyeri)
Menjauhi rangsang nyeri 3
Ekstensi spontan 2
Tidak ada gerakan 1
Normal 15

Kepala Nyeri Pusing

Pupil Isokor Unisokor PinPoint
Refleks Cahaya Positif Negatif
Bicara Afasia Pelo
Vital Sign : TD: mmHg R: x/mnt N: x/mnt SB:
Masalah Keperawatan
Nyeri
Gangguan Pola Istirahat Tidur
Kecemasan
 Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut b/d Dalam waktu ……………….. Mandiri :
b/d 1. Kaji TTV
Stress dan ketegangan Nyeri berkurang atau hilang 2. Kaji tingkat nyeri,
Vasospasme Dengan kriteria hasil : karakteristik dan frekuensi
Ditandai dengan :  TTV dalam batas normal nyeri
DS :  Nyeri berkurang atau 3. Ajarkan teknik relaksasi
hilang napas dalam
 Ekpresi wajah rileks 4. Anjurkan untuk istirahat
 Klien dapat mengontrol cukup
nyeri
Kolaborasi :
5. Kolaborasi dalam pemberian
obat analgetik
DO :

2. Gangguan pola istirahat Dalam waktu ………………. Mandiri :

tidur 1. Kaji TTV
b/d Pola Istirahat tidur kembali 2. Hilangkan kebisingan/
Nyeri normal stimulus eksternal yang
Stress dan ketegangan dengan kriteria hasil : berlebihan
Iritasi/ tekanan syaraf  TTV dalam batas normal 3. Libatkan keluarga dalam
Vasospressor  Pola tidur normal (8-9 setiap tindakan keperawatan
Ditandai dengan : jam)
DS : Kolaborasi :
 Perasaan nyaman setelah
4. Kolaborasi dalam pemberian
tidur dan istirahat
terapi

DO :

3. Kecemasan b/d Mandiri:

Dalam waktu..............
Kurangnya pengetahuan 1. Kaji status mental dan tingkat
Kecemasan berkurang atau
tentang penyakitnya kecemasan klien
hilang
2. Ajarkan teknik napas dalam
Dengan kriteria hasil :
Perubahan status 3. Beri penjelasan hubungan
 Klien tampak rileks
kesehatan antara proses penyekit dan
 Cemas berkurang atau gejalanya
hilang
Ditandai dengan: 4. Beri kesempatan klien untuk
DS: mengungkapkan isi pikiran
dan perasaan takutnya.
5. Jawab setiap pertanyaan
dengan penuh perhatian dan
berikan informasi tentang
DO: prognosa penyakit