Lampiran

Lampiran I
Tolok Ukur
Tabel 1. Tolok Ukur Program Pemberian Kapsul Vitamin A pada Ibu Nifas
Sumber: Buku Panduan Manajemen Suplementasi Vitamin A
Variabel Tolok ukur

MASUKAN

1. Tenaga
Dokter umum 1 orang

Koordinator program 1 orang

Bidan 1 bidan tiap desa

2. Dana
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)Cukup

APBD Kabupaten Karawang Cukup

3. Sarana
Non-Medis

Leaflet Ada, mencukupi

Poster Ada, mencukupi

Spanduk Ada, mencukupi

Catatan Medis Ada

Formulir pencatatan dan pelaporan Ada di tingkat desa/kelurahan dan di

tingkat Puskesmas

Buku panduan manajemen Ada

suplementasi vitamin A
PROSES

Perencanaan dan penyediaan kebutuhan Kebutuhan dihitung secara seksama dan

kapsul vitamin A penyediaan kapsul vitamin A di Puskesmas
sudah ada 1 bulan sebelum bulan Februari dan
bulan Agustus

Mekanisme penyimpanan kapsul vitamin A Cara penyimpanan yang benar adalah :

- Jauhkan dari sinar matahari langsung
- Simpan ditempat sejuk, kering dan tidak
lembab

Pendistribusian kapsul vitamin A
Sosialisasi suplementasi vitamin A
Pemberian kapsul vitamin A kepada ibu Semua ibu nifas diberikan 2 kapsul vitamin A
nifas
Pencatatan dan pelaporan
PENGORGANISASIAN
Pembagian tugas dalam melaksanakan
program pemberian kapsul vitaminpada
ibu nifas dan struktur organisasi secara
tertulis
PENGAWASAN
Oleh Dinas Kesehatan
Oleh Kepala Puskesmas
Di Luar Sistem (Lingkungan)
Fisik
- Vitamin A tidak perlu disimpan dalam lemari
es/ freezer
-Tutup rapat botol kemasan. Bila kemasan sudah
dibuka, kapsul didalamnya harus digunakan
paling tidak dalam jangka waktu 1 tahun.
Diambil oleh bidan desa pada pertengahan bulan
Januari dan akhir bulan Juni untuk kebutuhan
masing-masing desanya, kemudian bidan desa
membagikan kapsul vitamin A kepada bidan
praktek swasta dan pelayanan kesehatan lain
yang ada di wilayah kerjanya
Dilakukan melalui kelas ibu hamil dimana
dapatmenjangkau seluruh ibu hamil
berwarnamerah: 1 kapsul diminum segera
setelah melahirkan dan 1 kapsul diminum 24 jam
setelah minum kapsul vitamin A pertama. Jika
tidak mendapat kapsul vitamin A segera setelah
melahirkan, dapat diberikan kapanpun
sampai 42 hari postpartum saat kunjungan nifas
Pencatatan secara bertingkat dari desa hingga
ke kabupaten. Pencatatan mencakup: jumlah
sasaran pro gram, data jumlah yang menerima
kapsul, dan data sisa pemakaian kapsul vitamin
A. Pencatatan dan pelaporan ini dilakukan
berjenjang mulai dari posyandu hingga
provinsi. Pemberian kapsul vitamin A dicatat di
kohort ibu, termasuk yang dilakukan pada
pelayanan praktekswasta.
Ada
1x/tahun
1x/bulan
Lokasi Tidak menjadi
penghambat/penghalang

Transportasi Tidak menjadi

penghambat/penghalang

Fasilitas kesehatan lain Tidak menjadi

penghambat/penghalang

Non-fisik

Ekonomi Tidak menjadi faktor

penghambat/penghalang

Pendidikan Tidak menjadi faktor

penghambat/penghalang

Sosial Budaya Tidak menjadi faktor

penghambat/penghalang

KELUARAN

Persentase pemberian kapsul vitamin A ibu 100 %

nifas

Persentase sosialisasi suplementasi vitamin 100 %

A

UMPAN BALIK

Adanya pencatatan dan pelaporan setiap Ada

bulan

Adanya rapat setiap tahun Ada

Sumber:Editor. Panduan manajemen suplementasi vitamin A. Jakarta: Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia Direktorat Bina Gizi Masyarakat; 2010. h.1-22.
 Lampiran II
Data Demografis dan Geografis Puskesmas Tunggak Jati

Gambar 2.1. Peta Kabupaten Karawang

Sumber: http://www.rudalkarawang.com/p/peta-kabupaten-karawang.html
Gambar 2.2. Peta Wilayah Kecamatan Kabupaten Karawang
Sumber: http://www.karawanginfo.com/?p=5441
 Data Monografi Kecamatan Tunggak Jati

Tabel 2. Jumlah Penduduk per Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Tunggak Jati

No Nama Desa Jumlah RW Jumlah Jumlah KK Jumlah Penduduk

RT
L P Jumlah

1. 15 66 8237 8356 7996 16355

1.1 Tunggakjati
2. 13 46 4435 6828 6429 13257
1.2 Mekarjati
Jumlah 28 112 12672 15187 14425 29612

Sumber : Laporan Tahunan Puskesmas Kecamatan Tunggak Jati

Tabel 3. Klasifikasi Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian Kepala Keluarga di

Kecamatan Tunggak Jati

Mata Pencaharian/Pekerjaan Jumlah Persentase (%)

Pedagang 8910 78.82

Petani 1039 9.19

Wiraswasta 153 1.35

PNS 69 0.61

Pengrajin 25 0.22

Lain-lain 1107 9.79

Jumlah 11303 100

Sumber: Profil Puskesmas Tunggak Jati

 Lampiran III
Tabel 5.1. Data Sebaran Khusus
Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Nifas

585 558

Tabel 5.2. Jumlah Ibu Nifas di Puskesmas Kecamatan Tunggak Jati, Kabupaten
Karawang Periode Januari 2017 sampai Desember 2017
No Desa Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Total

1 Tunggak Jati 25 23 27 29 35 28 26 25 30 30 31 26 335

2 Mekar Jati 12 14 20 21 27 26 20 18 27 16 12 10 223

Jumlah 37 37 47 50 62 54 46 43 57 46 43 36 558

Tabel 5.3. Jumlah Ibu Nifas yang Mendapat Kapsul Vitamin A di Puskesmas
Kecamatan Tunggak Jati, Kabupaten Karawang Periode Januari 2017 sampai
Desember 2017
No Desa Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Total

1 Tunggak Jati 25 21 27 27 35 28 26 25 27 27 31 26 325

2 Mekar Jati 12 11 20 21 27 26 18 18 27 16 12 10 218

Jumlah 37 32 47 48 62 54 44 43 54 43 43 36 543

Jumlah ibu nifas yang menerima 2 kapsul vitamin A

Cakupan = Jumlah seluruh ibu nifas
x 100%
543
= 𝑥100%
558

= 97.31%
Tabel 5.4. Jumlah Kunjungan Ibu Nifas 1 di Puskesmas Kecamatan Tunggak Jati,
Kabupaten Karawang Periode Januari 2017 sampai Desember 2017
No Desa Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Total

1 Tunggak Jati 25 21 27 27 35 28 26 25 27 27 31 26 325

2 Mekar Jati 12 11 20 21 27 26 18 18 27 16 12 10 218

Jumlah 37 32 47 48 62 54 44 43 54 43 43 36 543
 Cakupan = Jumlah ibu nifas yang mendapat kunjungan 6 jam-3 hari setelah melahirkan x 100%
Jumlah sasaran ibu nifas pada tahun 2017
543
= 558 𝑥100%

=97.31%

Tabel 5.6. Jumlah Kunjungan Ibu Nifas 2 di Puskesmas Kecamatan Tunggak Jati,
Kabupaten Karawang Periode Januari 2017 sampai Desember 2017
No Desa Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Total

1 Tunggak Jati 25 21 24 27 35 28 26 25 27 27 31 26 325

2 Mekar Jati 12 11 20 21 27 26 18 18 27 16 12 10 215

Jumlah 37 32 44 48 62 54 44 43 54 43 43 36 540

Cakupan = Jumlah ibu nifas yang mendapat kunjungan 7-28 hari setelah melahirkan x 100%
Jumlah sasaran ibu nifas pada tahun 2017
540
= 558 𝑥100%

= 96.77%

Tabel 5.7. Jumlah Kunjungan Ibu Nifas 3 di Puskesmas Kecamatan Tunggak Jati,
Kabupaten Karawang Periode Januari 2017 sampai Desember 2017
No Desa Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Total

1 Tunggak Jati 25 21 24 27 35 28 26 25 27 27 31 26 325

2 Mekar Jati 12 11 20 21 27 26 18 18 27 16 12 10 215

Jumlah 37 32 44 48 62 54 44 43 54 43 43 36 540

Cakupan = Jumlah ibu nifas yang mendapat kunjungan 29-42 hari setelah melahirkan x 100%
Jumlah sasaran ibu nifas pada tahun 2017
540
= 558 x100%

= 96.77%
Tabel. 5.8. Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Kelas Ibu hamil dalam Wilayah Kerja
Puskesmas Kecamatan Tunggak Jati, Kabupaten Karawang Periode Januari 2017
sampai Desember 2017

Bulan Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Kelas

Ibu Hamil

Januari -

Februari 30

Maret -

April 45

Mei 60

Juni -

Juli 60

Agustus 90

September 30

Oktober -

November -

Desember 30

Jumlah 345

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kegiatan kelas ibu hamil kecamatan Batujaya
Cakupan =
Jumlah ibu hamil di kecamatan Tunggak Jati
x 100%

𝟑𝟒𝟓
= 𝟓𝟖𝟓
x 100%

= 58.97%