FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD
...............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.L Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : - Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan : - Agama : Kristen
Pekerjaan : - Pendidikan : -
Alamat : Diketahui Tanggal periksa : 08-08-2017

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 08-08-2017 Jam : 09:00 WIB

Keluhan utama:
Sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengatakan
sakit kepala dirasakan hingga menjalar ke leher dan bahu terasa kaku. Pasien mengatakan sudah
1 bulan ini pasien selalu sulit tidur. Pasien juga mengatakan tangan sering kesemutan sejak
pasien dinyatakan mempunyai penyakit hipertensi. Pasien mengatakan belum mengobati sakit
kepala dan keluhan sulit tidurnya. Pasien juga mengatakan datang berobat untuk kontrol rutin
karena pasien akan menjalani operasi mata. Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi
selama 3 tahun.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

Status IlmuPenyakitDalam 1
 (-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (SD) (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Baturejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Kolera (+) Hipertensi (3 th) (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkolosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek (-) (-) (-) (-)
Nenek (-) (-) (-) (-)
Ayah (-) (-) (-) (-)
Ibu (-) (-) (-) (-)
Saudara (+) (-) sehat (-)
Anak – anak (-) (-) (-) (-)

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi (-) (-) (-)
Asma (-) (-) (-)
Tuberkolosis (-) (-) (-)
Artritis (-) (-) (-)
Rematisme (-) (-) (-)
Hipertensi (-) (-) (-)
Jantung (-) (-) (-)
Ginjal (-) (-) (-)
Lambung (-) (-) (-)

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Status IlmuPenyakitDalam 2
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain - lain
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejalapenyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguanpenciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatisis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(+) Kaku/Tegang (-) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(+) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (+) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna teh
(+) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin

Status IlmuPenyakitDalam 3
 (-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Polliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain – lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur / tidak (-) Nyeri (-) Gejala klimakterum
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : Tidak diketahui

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (-)
Turun (-)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Status IlmuPenyakitDalam 4
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/ hari
Jumlah / Hari :-
Variasi / Hari :-
Nafsu makan : normal
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : (-)
Pekerjaan : (-)
Keluarga : (-)
Lain-lain : (-)

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal :08-08-2017 Jam : 09.00 WIB
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 209/86 mmHg
Nadi : 96 kali
Suhu :-
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 18 kali, reguler
Keadaan gizi : Normal (normo weight)
Sianosis : Tidak didapatkan
Udema umum : Tidak didapatkan
Habitus : Tidak ada kelainan
Cara berjalan : Tidak ada kelainan
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang

Status IlmuPenyakitDalam 5
 Jaringan parut : Tidak didapatkan
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Normotermi (Lembab)
Keringat : Umum
Lain-lain : Turgor kulit baik, Edem (-), Ikterus (-)
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak ada kelainan Leher : Tidak ada kelainan
Supraklavikula : Tidak ada kelainan Ketiak : Tidak ada kelainan
Lipat paha : Tidak ada kelainan
Kepala
Ekspresi wajah : Tidak ada kelainan Simetri muka : Tidak ada kelainan
Rambut : Hitam, merata

Mata
Kelopak : (-)
Konjungtiva : (-)
Sklera : (-) Gerakan mata : (-)
Lapangan penglihatan : (-) Tekanan bola mata : (-)
Deviatio konjugae : (-) Nystagmus : (-)
Telinga
Tuli : (-) Selaput pendengaran : tidak ada kelainan
Lubang : (+) Penyumbatan : (-)
Serumen : (-) Perdarahan : (-)
Cairan : (-)

Mulut
Bibir : Tidak ada kelainan Tonsil : (-)
Langit-langit : (-) Bau pernapasan : Normal
Gigi geligi : (-) Trismus : (-)
Faring : (-) Selaput lendir : (-)
Lidah : (-)
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : (-)
Kelenjar tiroid : (-)
Kelenjar limfe : (-)
Dada
Bentuk : (-)
Pembuluh darah : (-)

Status IlmuPenyakitDalam 6
 Buah dada : (-)
Paru-paru
Inpeksi : Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
Jantung
Inpeksi : Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Normal
Arteri Karotis : Normal
Arteri Brakialis : Normal
Arteri Radialis : Normal
Arteri Femoralis : Normal
Arteri Poplitea : Normal
Arteri Tibialis Posterior : Normal
Arteri Dorsalis Pedis : Normal
Perut
Inspeksi : Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
Refleks dinding perut : Tidak dilakukam
Alat kelamin (atas indikasi)
Laki-laki Wanita
Penis Genitalia eksterna : Tidak dilakukan
Skrotum Fluor albus / darah : (-)
Testis
Anggota gerak
Lengan
Gerakan : Tidak dilakukan
Kekuatan : Tidak dilakukan
Tungkai dan Kaki
Luka : (-)
Varises : (-)

Status IlmuPenyakitDalam 7
 Otot (tonus dan masa) : Tidak dilakuka
Gerakan : Tidak dilakukan
Kekuatan : Tidak dilakukan
Edema : Tidak dilakukan
Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster + +
 Refleks kulit + +
 Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tidak dilakukan

D. RINGKASAN (RESUME)

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu, sakit kepala
dirasakan menjalar hingga kaku pada leher dan bahu. Pasien juga mengatakan sulit tidur dn
tangan sering kesemutan. Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringn, kesadaran
compos mentis, tekanan darah 209/86 mmHg, nadi 96 kali, pernapasan (Frekuensi dan tipe)
18 kali-reguler.
Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan.

DAFTAR MASALAH

1. Hipertensi Sistolik Terisolasi

Status IlmuPenyakitDalam 8
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Hipertensi Sistolik Terisolasi

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan sakit kepala dan juga sulit
tidur sejak 1 bulan ini, pasien juga mengatakan memiliki riwayat hipertensi. Dari hasil
anamnesis didapatkan kemungkinan tingginya tekanan darah pasien disebabkan karena
pasien sulit tidur. Dibuktikan juga dengan pengukuran tekanan darah pasien dimana
didapatkan 209/86. Hipertensi sendiri tidak memiliki diagnosis banding karena
merupakan diagnosis pasti. Komplikasi dari hipertensi sendiri dapat menyerang berbagai
organ seperti mata dan jantung. Maka dari itu perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Rencana diagnostik:
Laboratorium : Tidak dilakukan

Rencana pengobatan :
Amlodipin tab 10 mg diberikan 1 x 1
Candesartan tab 10 mg diberikan 1 x 1
HCT tab 25 mg diberikan 1 x 1/2
Alprazolam tab 0,25 mg diberikan 2 x 1

Rencana edukasi:
1. Mengurangi makanan yang bergaram
2. Hindari stress agar dapat tidur bila malam hari
3. Kontrol kembali setelah satu minggu

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN

Seorang wanita dengan keluhan sakit kepala, sulit tidur dan memiliki riwayat
hipertensi dengan pemeriksaan tekanan darah didapatkan tekanan darah 209/86 didiagnosis
menderita hipertensi sistolik terisolasi. Dengan melihat adanya tekanan darah yang tinggi
dari pasien maka diberikan obat antihipertensi kombinasi.

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad malam
3. Ad sanationam : dubia ad malam

Status IlmuPenyakitDalam 9