1.

Pelayanan Gawat Darurat

Judul Indikator : Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat

Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektifitas
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional : Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat
adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat
pelayanan dokter.
Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang disampling secara
acak sampai dilayani dokter
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal
n= 30)
Sumber data : Sample
Standar : ≤ 5 menit
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan

Judul Indikator : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

Dimensi Mutu : Akses
Tujuan : Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik
pada hari kerja di setiap rumah sakit
Definisi Operasional : Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya
pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik
yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator : Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
spesialistik dalam satu bulan
Sumber data : Register rawat jalan
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala ruang poliklinik
3. Pelayanan Rawat Inap

Judul Indikator : Jam visite dokter spesialis

Dimensi mutu : Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan : Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap

ketepatan waktu pemberian pelayanan

Definisi operasional : Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter

spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan paling lambat
jam 09.00 Wib

Frekuensi : Tiap bulan

pengumpulan data

Periode analisis : Tiap tiga bulan

Numerator : Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00

sampai dengan 14.00 yang disurvei

Denominator : Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang

disurvei

Sumber data : Survey

Standar : 100 %

Penanggung jawab : Kepala Instalasi rawat Inap

4. Pelayanan Bedah Sentral

Judul Indikator : Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing

pada tubuh pasien setelah operasi
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter
bedah dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi Operasional : Kejadian tertinggalnya benda asing adalah
kejadian dimana benda asing seperti kapas,
gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien
akibat suatu tindakan pembedahan
Frekuensi : 1 bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisa : 1 bulan dan sentinel event
Numerator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat
operasi dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
bulan
Sumber data : Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar : 100 %
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Bedah Sentral
5. Pelayanan Persalinan

Judul Indikator : Kejadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kasus persalinan
Definisi : Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
Operasional pendarahan, pre-eklampsia, eklampsia, partus lama
dan sepsis
Pendarahan: adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua kala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dari dari dua dan
tiga tanda, yaitu:
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik
> 110 mmHg
 Protein uria > 5 g/24 jam pada pemeriksaan
kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Partus lama adalah: fase laten persalinan
( primi para > 8 jam, multipara > 6 jam)
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kematian pasien persalinan pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia, sepsis ( masing-masing
penyebab)
Denominator : Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia, partus lama,
atau sepsis (masing-masing penyebab)
Sumber data : Register ruang kebidanan
Standar : Pendarahan ≤ 1%, eklampsia ≤ 30 %, Sepsis ≤ 0,2
% partus lama ≤ 20%
Penanggung : Kepala Ruang Kebidanan
jawab
6. Radiologi

Judul Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax

Dimensi Mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto dalam satu bulan
Denominator : Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan
tersebut.
Sumber data : Survey
Standar : ≤ 3 jam
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Radiologi
7. Pelayanan Patologi Klinik

Judul Indikator : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

maksimal 120 menit
Dimensi Mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional : Pemeriksaan Laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data : Survey
Standar : > 90 %

Penanggung jawab : Kepala Instalasi Laboratorium

8. Farmasi

Judul Indikator : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu : Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Operasional : Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat
Denominator : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
Sumber data : PIO
Standar : 100 %
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Farmasi
9. Pelayanan Unit Transfusi Darah

Judul Indikator : Kejadian reaksi transfusi

Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya manajemen resiko pada bank darah
Definisi Operasional : Reaksi transfusi darah adalah kejadian tidak
diharapkan yang teradi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi
akibat golongan darah tidak sesuai atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
darah
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

Denominator : Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi

dalam satu bulan
Sumber data : Register Ruang Rawat Inap
Standar : ≤ 0,01 %
Penanggung jawab : Kepala Instalasi rawat Inap
 INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES (ILM)

1. ILM I (I-AMI-2) Aspirin yang diresepkan pada Pasien Accute Myocardial Infarction
(AMI) ketika keluar dari rumah sakit

Judul Indikator : Aspirin yang diresepkan pada Pasien Accute

Myocardial Infarction (AMI) ketika keluar dari rumah
sakit
Definisi : Aspirin yang diresepkan ketika keluar dari rumah
sakit pada Pasien Accute Myocardial Infarction
(AMI)
Tujuan : Menurunnya angka kematian pasien AMI,
menurunnya angka rawat kembali dalam 30 hari,
meningkatnya evidence based care dan
meningkatnya angka pemberian aspirin
Bidang Pelayanan : SMF Penyakit Dalam dan Bedah

Sumber Data : Data retrospektif : data administrasi dan rekam

medik
Elemen Data : Aspirin yang diresepkan pada Pasien AMI ketika
keluar dari rumah sakit
Tanggal Lahir
Kode Diagnosis Utama ICD
Alasan tidak diberikan aspirin
Numerator : Pasien Accute Myocardial Infarction (AMI) yang
diresepkan Aspirin ketika keluar dari rumah sakit
Denominator : Pasien Accute Myocardial Infarction (AMI) > 18
Tahun
Kriteria Inklusi : Pasien dengan diagnosa utama AMI yang tercantum
pada Lampiran A pada ICD-9/ICD10
Kriteria Eksklusi : Pasien berusia dibawah 18 tahun
Pasien menolak saran pengobatan
Pasien yang expired
Pasien dengan catatan untuk tidak mendapat aspirin
ketika keluar dari rumah sakit
2. ILM II (I-HF4) Konseling Perokok Dewasa

Judul Indikator : Saran/ konseling Berhenti Merokok yang Diberikan

kepada Pasien Gagal Jantung
Definisi : Saran/ konseling Berhenti Merokok yang Diberikan
kepada Pasien Gagal Jantung yang Merokok
Perokok didefinisikan sebagai seseorang yang
merokok kapanpun selama satu tahun terakhir
sebelum masuk rumah sakit
Tujuan : Menurunnya angka kematian pasien gagal jantung
yang merokok, menurunnya angka rawat kembali
dalam 30 hari, meningkatnya evidence based care
dan meningkatnya angka saran/ konseling berhenti
merokok
Bidang Pelayanan : SMF Penyakit Dalam dan Bedah

Sumber Data : Data retrospektif : data administrasi dan rekam

medik
Elemen Data : Konseling Perokok Dewasa
Riwayat merokok
Tanggal Lahir
Kode Diagnosis Utama ICD
Numerator : Pasien gagal jantung perokok yang menerima
saran/konseling berhenti merorok selama perawatan
di rumah sakit
Denominator : Pasien gagal jantung dengan riwayat merokok
kapanpun selama satu tahun sebelum masuk rumah
sakit dan berusia > 18 Tahun
Kriteria Inklusi : Pasien dengan diagnosa utama gagal jantung yang
tercantum pada Lampiran A, Tabel 2.1 dan riwayat
merokok kapanpun selama satu tahun sebelum
masuk rumah sakit
Kriteria Eksklusi : Pasien berusia dibawah 18 tahun
Pasien menolak saran pengobatan
Pasien yang expired
Pasien dengan Left Ventricular Assistive Device
(LVAD) atau transplantasi jantung
3. ILM III (I-CAC-2) Kortikosteroid Sistemik Bagi Pasien Asma Anak yang Dirawat Inap

Judul Indikator : Kortikosteroid Sistemik Bagi Pasien Asma Anak

yang Dirawat Inap
Definisi : Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien
asma anak yang dirawat inap
Tujuan : Menurunnya angka kematian pasien asma anak,
menurunnya angka rawat kembali dalam 30 hari,
meningkatnya evidence based care dan
meningkatnya Penggunaan kortikosteroid sistemik
pada pasien asma anak
Bidang Pelayanan : SMF Anak dan SMF Bedah ( yang melayani pasien
anak- anak)
Sumber Data : Data retrospektif : data administrasi dan rekam
medik
Elemen Data : Kode Diagnosis Utama ICD
Alas an tidak diberikan kostikosteroid
Numerator : Pasien asma anak yang dirawat inap yang
menerima kortokosteroid sistemik selama perawatan
Denominator : Pasien asma anak yang dirawat inap (usia 2-17
tahun) yang keluar dari rumah sakit dengan
diagnosis utama asma
Kriteria Inklusi : Pasien yang diberikan kortikosteroid sisitemik
selama rawat inap
Kriteria Eksklusi : Pasien berusia dibawah 2 tahun dan lebih dari 18
tahun
Pasien dengan catatan untuk tidak diberikan
kortokosteroid sistemik
4. ILM IV (I-STK-2) Pasien Stroke Iskemik yang diresepkan Antitrombik ketika Keluar
dari Rumah Sakit

Judul Indikator : Pasien dengan Stroke Iskemik yang diresepkan

Antitrombik ketika Keluar dari Rumah Sakit
Definisi : Pasien stroke iskemik yang diresepkan antitrombik
ketika keluar dari rumah sakit
Tujuan : Menurunnya angka kematian pasien stroke iskemik
yang diresepkan antitrombik, menurunnya angka
rawat kembali dalam 30 hari, meningkatnya
evidence based care dan meningkatnya
penggunaan antitrombik pada pasien stroke iskemik
Bidang Pelayanan : Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Perawatan Intencif (ICU)
SMF Penyakit Dalam/ Syaraf
Sumber Data : Data retrospektif : data administrasi dan rekam
medik
Elemen Data : Terapi antitrombik yang diresepkan ketika keluar
dari rumah sakit
Tanggal Lahir
Kode Diagnosis Utama ICD
Alasan tidak diberikan anti trombik terapi ketika
keluar dari rumah sakit
Numerator : Pasien stroke iskemik yang diresepkan terapi
antitrombik ketika keluar dari rumah sakit
Denominator : Pasien stroke iskemik berusia > 18 Tahun
Kriteria Inklusi : Pasien dengan kode diagnosis utama ICD stroke
istemik seperti yang tercantum pada Appendix A,
Tabel 8.1
Kriteria Eksklusi : Pasien berusia dibawah 18 tahun
Pasien menolak saran pengobatan
Pasien yang expired
5. ILM V (I-PC-05) Pemberian ASI Ekslusif Pada Bayi Baru Lahir selama dirawat di
Rumah Sakit

Judul Indikator : Pemberian ASI Ekslusif Pada Bayi Baru Lahir

selama dirawat di Rumah Sakit
Definisi : Pemberian ASI Ekslusif pada bayi baru lahir selama
dirawat di rumah sakit
Tujuan : Menurunnya angka kematian bayi baru lahir,
menurunnya angka rawat kembali dalam 30 hari,
meningkatnya evidence based care dan
meningkatnya Pemberian ASI Ekslusif pada bayi
baru lahir
Bidang Pelayanan : SMF Kebidanan dan Kandungan

Sumber Data : Data retrospektif : data administrasi dan rekam

medik
Elemen Data : Pemberian ASI Ekslusif
Tanggal Masuk
Kode diagnosis lain ICD
Kode prosedur lain ICD
Kode Diagnosis Utama ICD
Kode prosedur ICD
Alasan tidak diberikan ASI Ekslusif
Numerator : Bayi baru lahir yang hanya diberikan ASI sejak lahir
Denominator : Jumlah bayi baru lahir yang keluar rumah sakit
Kriteria Inklusi : Bayi lahir hidup
Kriteria Eksklusi : Bayi yang dirawat ke Neonatal Intensif Care Unit
(NICU) selama perawatan
Kode diagnosis utama ICD atau Kode diagnosis lain
untuk galactocemia Lampiran Tabel A, table 11.21
Kode prosedur utama ICD atau kode prosedur lain
untuk infuse parentral sebagaimana tertera pada
Lampiran A Tabel 11.22
Bati baru lahir yang meninggal ketika lahir
Alasan yang terdokumentasi untuk tidak diberikan
ASI Ekslusif
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi Kebutuhan
Pasien (IAM 1)

Judul Indikator : Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang

resusitasi IGD
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan gawat darurat
Definisi Operasional : Jumlah obat dan alkes di ruang resusitasi dalam
upaya penyelamatan jiwa manusia
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah dan jenis obat dan alkes life saving di ruang
resusitasi IGD
Denominator : Jumlah obat dan alkes life saving sesuai RS tipe B
Sumber data : Daftar obat dan alkes di IGD
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Gawat Darurat dan Farmasi

2. Pelaporan Aktifitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang- undangan (IAM 2)

Judul Indikator : Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan

sesuai pedoman akuntansi rumah sakit
Dimensi Mutu : Efisiensi dan efektifitas
Tujuan : Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan
rumah sakit
Definisi Operasional : Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran yang
harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal 10 pada bulan tersebut
Denominator : Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan dalam
3 bulan
Sumber data : Bagian keuangan
Standar : >60%
Penanggung jawab : Bagian keuangan
3. Manajemen Resiko(IAM 3)

Judul Indikator : Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri

Dimensi Mutu : Efektifitas dan kesinambungan pelayanan rumah
sakit
Tujuan : Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional : Pasien pulang atas permintaan sendiri adalah
pasien yang keluar dari rumah sakit bukan atas
persetujuan dokter melainkan karena permintaan
sendiri
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri pada
bulan tersebut
Denominator : Jumlah pasien yang dirawat inap pada bulan
tersebut
Sumber data : Rekam medis pasien
Standar : >5%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi rawat inap

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya(IAM 4)

Judul Indikator : Utilisasi Ruang VVIP

Dimensi Mutu : Efektifitas ruangan
Tujuan : Tergambarnya pemanfaatan ruang VVIP
Definisi Operasional : Utilisasi Ruang VVIP adalah pemanfaatan ruang
VVIP berdasarkan jumlah pasien
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah hari perawatan
Denominator : Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu
periode
Sumber data : Rekam medis
Standar : >60%
Penanggung jawab : Penanggung jawab VVIP dan Rekam Medik
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga(IAM 5)

Judul Indikator : Indeks kepuasan masyarakat

Dimensi Mutu : Kepuasan masyarakat eksternal
Tujuan : Mengetahui tingkat kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional : Tolok ukur untuk mengetahui kepuasan masyarakat
melalui survey
Frekuensi : Tiap 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 6 bulan
Numerator : Jumlah masyarakat yang disurvey secara acak yang
menyatakan puas
Denominator : Jumlah masyarakat yang disurvey secara acak
Sumber data : Hasil survey ( secara acak)
Standar : Sesuai Index Kepuasan Masyarakat (IKM)
Penanggung jawab : Kepala unit Penjaminan Mutu dan Humas RS

6. Harapan dan Kepuasan Staf(IAM 6)

Judul Indikator : Kepuasan Karyawan

Dimensi Mutu : Kepuasan dan kenyamanan pelanggan internal
Tujuan : Tergambarnya persepsi karyawan terhadap rumah
sakit
Definisi Operasional : Persentase karyawan yang menyatakan puas
terhadap berbagai faktor pendukung kinerja di
rumah sakit berdasarkan hasil survey dengan
instrument yang baku
Frekuensi : Tiap tahun
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap tahun
Numerator : Jumlah karyawan disurvey secara acak yang
menyatakan puas
Denominator : Jumlah karyawan yang disurvey secara acak
Sumber data : Hasil survey ( secara acak)
Standar : 62,51 – 81,25
Penanggung jawab : Kepala unit Penjaminan Mutu dan Humas RS
7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis(IAM 7)

Judul Indikator : Laporan 10 Besar Penyakit

Dimensi Mutu : Efisiensi pelayanan
Tujuan : Tergambarnya penyakit dengan jumlah terbanyak
Definisi Operasional : 10 besar penyakit merupakan penyakit-penyakit
yang termasuk dalam kelompok 10 besar terbanyak
di RSUD Bengkalis
Frekuensi : Tiap 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 6 bulan
Numerator : -
Denominator : -
Sumber data : Rekam medis
Standar : -
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Rekam Medik

8. Manajemen Keuangan (IAM 8)

Judul Indikator : Cost Recovery

Dimensi Mutu : Efisiensi dan efektifitas
Tujuan : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah
sakit
Definisi Operasional : Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional pada periode waktu tertentu
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 3 bulan
Numerator : Jumlah pendapatan fungsional pada bulan tersebut
Denominator : Jumlah pembelanajaan pada bulan tersebut
Sumber data : Bagian keuangan rumah sakit
Standar : >60%
Penanggung jawab : Bagian keuangan
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasein dan Staf (IAM 9)

Judul Indikator : Ketaatan Cuci Tangan oleh Petugas ICU

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan : Menjamin hygienitas dalam melayani pasien di
ruang ICU
Definisi Operasional : Ketaatan cuci tangan adalah ketaantan dalam
melakukan prodesur cuci tangan dalam five
moments
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 3 bulan
Numerator : Jumlah tindakan cuci tangan yang dilakukan oleh
petugas ICU pada lima momen
Denominator : Jumlah seluruh kegiatan pada lima momen
Sumber data : Survei
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala ruangan ICU dan Komite PPI
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Identifikasi Pasien (SKP 1)

Judul Indikator : Audit pemasanangan gelang identitas

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dalam prosedur
identifikasi yang seragam di seluruh pelayanan
rumah sakit
Definisi Operasional : Identifikasi pasien yang tertulis di gelang identitas
adalah terdiri dari minimal berisi 2 (dua) identitas
yaitu nama dan tanggal lahir bisa ditambahkan
nomor rekam medik.
Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan
menanyakan 2 (dua) identitas yaitu nama dan
tanggal lahir pasien sebelum tindakan dilakukan
seperti sebelum memberikan obat, sebelum
mengambil sampel darah, sebelum pemberian
transfusi darah atau produk darah, sebelum
mengambil spesimen yang lain serta sebelum
melakukan tindakan prosedur dan asuhan
keperawatan kemudian mencocokkan dengan
gelang pasien.
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 3 bulan
Numerator : Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas
minimal berisi 2 (dua) identitas yaitu nama dan
tanggal lahir
Denominator : Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data : Survei
Standar : >100%
Penanggung jawab : Kepala Unit Keselamatan Pasien
2. Komunikatif Efektif (SKP 2)

Judul Indikator : Audit Teknik TUBAK Saat Menerima Instruksi Medis

Via Telepon
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dengan prosedur
penerimaan instruksi medis via telepon dengan
Teknik TUBAK
Definisi Operasional : Instruksi medis via telepon adalah perintah medis
via telpon yang diterima oelj dokter jaga/ perawat
dari DPJP/ dokter jaga dengan teknik TUBAK
TUBAK : Tulis, baca, ulang, konfirmasi
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 3 bulan
Numerator : Jumlah instruksi medis via telepon dengan Teknik
TUBAK
Denominator : Jumlah instruksi medis via telepon pada bulan
tersebut
Sumber data : Survei dan rekam medik
Standar : >100%
Penanggung jawab : Kepala Unit Keselamatan Pasien, Kepala Instalasi
Rawat Inap, Kepala Instalasi Gawat Darurat
3. Keamanan Obat-obat yang Perlu Diwaspadai (Hight Alert) (SKP 3)

Judul Indikator : Audit Kepatuhan Pemeberian Label Obat High Alert

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert
Definisi Operasional : Kepatuhan Pemeberian Label Obat High Alert oleh
farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian
label obat high alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan
prinsip keselamatan pasien
Obat- obatan yeng perlu diwaspadai (High Alert
medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat
yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event)
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 3 bulan
Numerator : Jumlah Obat yang diberi label High Alert sesuai
standar oleh farmasi dalam satu bulan
Denominator : Jumlah seluruh Obat High Alert yang dipantau
dalam bulan yang sama
Sumber data : Survei
Standar : >100%
Penanggung jawab : Kepala Unit Keselamatan Pasien, Kepala Instalasi
Farmasi
4. Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi (SKP 4)

Judul Indikator : Angka Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

Operasi
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator
dalam melaksanakan keselamatan pasien operasi
Definisi Operasional : Kesalahan Identifikasi Pasien Operasi adalah

Frekuensi :
pengumpulan data
Periode analisa :
Numerator :
Denominator :
Sumber data :
Standar :
Penanggung jawab : Kepala Unit Keselamatan Pasien,

5. Pengurangan Resiko Infeksi yang Terkait Pelayanan Kesehatan (SKP 5)

Judul Indikator : Audit Kepatuhan Cuci Tangan

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan : Menjamin hygienitas dalam melayani pasien
Definisi Operasional : Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan dalam
melakukan prosedur cuci tangan sesuai five
moments
Cuci tangan 5 momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
prosedural
3.
4. Sebelum kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Sebelum kontak dengan alat dan lingkungan
sekitar pasien
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 3 bulan
Numerator : Jumlah tindakan cuci tangan yang dilakukan
petugas ICU pada lima momen
Denominator : Jumlah tindakan cuci tangan yang dilakukan
petugas ICU pada lima momen
Sumber data : Survei
Standar : >100%
Penanggung jawab : Komite PPI
6. Risiko Pasien dari Cedera Karena Jatuh (SKP 6)

Judul Indikator : Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang

Berakibat Kecacatan/ Kematian
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dari risiko jatuh
Definisi Operasional : Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari
tempat tidur ke lantai sampai setengan atau lebih
bagian tubuh berada dilantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 3 bulan
Numerator : Jumlah pasien jatuh pada bulan tersebut
Denominator : Jumlah pasien pada bulan tersebut
Sumber data : Laporan Insiden
Standar : 0%
Penanggung jawab : Kepala Unit Keselamatan Pasien,
 INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

1. Reaksi Transfusi (KTD 1)

Judul Indikator : Reaksi Transfusi

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya risiko Bank darah
Definisi Operasional : KTD yang terjadi akibat tranfusi darah dalam bentuk
reaksi alergi akibat tranfusi, hemolisis akibat
golongan darah yang tidak sesuai atau gangguan
sisitem imun sebagai akibat tranfusi
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 3 bulan
Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tranfusi yang
mengalami reaksi alergi pada bulan tersebut
Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tranfusi darah pada
bulan tersebut
Sumber data : Bank darah
Standar : <0.01%
Penanggung jawab : Kepala Unit Bank darah
2. Semua Reaksi Obat tidak Diharapkan yang Serius, Jika Terjadi Sesuai Definisi yang
Ditetapkan Rumah Sakit (KTD 2)

Judul Indikator : Semua Reaksi Obat Tidak Diharapkan yang Serius

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat
(medication safety)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini
mungkin terutama yang berat, tidak dikenal,
frekuensinya jarang serta terinformasikan
sesegera mungkin kepada dokter
3. Tersedianya data kejadian efek samping obat
(ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi timbulnya efek samping obat atau
mempengaruhi angka kejadian dan tingkat
keparahan efek samping yang terjadi
Definisi Operasional : Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan
respon atau reaksi obat yang merugikan/
membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada
dosis lazim/ normal untuk profilaksis, diagnosis,
terapi atau untuk modifikasi fungsi fisiologis
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 3 bulan
Numerator : -
Denominator : -
Sumber data : Laporan Insiden Reaksi Obat
Standar : 0
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Farmasi
3. Kesalahan Medis (Medical Error) (KTD 3)

Judul Indikator : Tidak Adanya Kejadian Tertinggal Benda Asing

pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter
spesialis dalam melakukan operasi
Definisi Operasional : Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda seperti kapas, gunting, peralatan
operasi tertinggal dalam tubuh pasien akibat salah
tindakan
Frekuensi : Tiap bulan/ sentinel event
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap bulan / sentinel event
Numerator : Jumlah pasien tertinggalnya benda asing adalah
kejadian dimana benda seperti kapas, gunting,
peralatan operasi tertinggal dalam tubuh
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Sumber data : Rekam Medik, Laporan Insiden
Standar : 100%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi IBS dan Komite Medik

4. Kejadian Tidak Diharapkan/Pola Kejadian yang Tidak Diharapkan dalam Keadaan

Sedasi / Selama Dilakukan Anastesi (KTD 4)

Judul Indikator : KTD Salah Penempatan Endotracheal Tube

Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi
Definisi Operasional : KTD pada Pemasangan Endotracheal Tube
merupakan kesalahan yang dilakukan oleh petugas
anastesi ketika dilakukan intubasi dimana tube tidak
berada di trachea
Frekuensi : Tiap bulan/ sentinel event
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap bulan / sentinel event
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami KTD Salah
Penempatan Endotracheal Tube dalam bulan
tersebut
Denominator : Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Sumber data : Laporan Insiden
Standar : 0%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Bedah Sentral dan Komite Medik
5. Semua ketidakcocokan (Discrepancy) antara Diagnosa Pra dan Pasca Operasi ,
Dianalisis (KTD 5)

Judul Indikator : Ketidaksesuaian Diagnosis Medik Pre dan Post

Operasi
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Mengetahui ketepatan penegakan diagnosis pre
operasi oleh dokter ahli bedah dengn harapan
menghindari kesalahan diagnosis
Definisi Operasional : Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post
operasi adalah ketidakselarasan antara diagnosis
yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan
operasi yang diukur dengan jumlah pasien.
Ketidaksesuaianini teidak termasuk diagnosis
banding dengn memfokuskan pada pasien operasi
dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan
operasi yang bertujuan untuk diagnostik
Frekuensi : Tiap bulan/ sentinel event
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap bulan / sentinel event
Numerator : -
Denominator : -
Sumber data : Laporan Insiden
Standar : 0%
Penanggung jawab : Kepala Instalasi Bedah Sentral dan Komite Medik

6. KTD lain ( Contoh Ledakan Infeksi Mendadak) (KTD 6)

Judul Indikator : Identifikasi Pasien Potensial Wabah DBD

Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah
DBD berdasarkan alamat tempat tinggal untuk dapat
dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak
lanjut
Definisi Operasional : Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit
yang mempunyai resiko menjadi pandemik dan atau
endemik terkait dengan demografi pasien atau
tempat terjadinya kasus
Frekuensi : Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa : Tiap 3 bulan
Numerator : -
Denominator : -
Sumber data : Rekam Medis
Standar : 0%
Penanggung jawab : Kepala sub bagian Rekam Medik