FORMULIR ISIAN BIODATA UNTUK PANGKALAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI F

Catatan:
FORM INI (KOLOM BIRU) HARUS DIISI DENGAN JELAS DAN BENAR MENGGUNAKAN HURUF BESAR (KAPITAL). APABILA TERD
PDPT (VIDER) KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI -- JUGA AKAN MENGALAMI KESALAHAN.

ITEM DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN TAMBAHAN

1 2
NAMA LENGKAP (+ GELAR)
NIM
TEMPAT TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
STATUS PERNIKAHAN
4
NAMA HARUS SESUAI IJAZAH S.KED / SMU
SESUAI NIM YANG PADA IJAZAH S.KED
TEMPAT, TANGGAL BULAN TAHUN
L / P (KLIK DROPDOWN)
BELUM MENIKAH / MENIKAH / JANDA / DUDA (KLIK
DROPDOWN)

AGAMA KRISTEN PROTESTAN / KATOLIK / ISLAM / HINDU / BUDHA /

KONG HU CU (KLIK DROPDOWN)
IDENTITAS MAHASISWA

JUMLAH SAUDARA JELAS

ANAK KE- JELAS
SUKU BANGSA JELAS
KATEGORI SUKU BANGSA PAPUA / NON PAPUA (KLIK DROPDOWN)
KEWARGANEGARAAN WNI / WNA
NIK. KTP NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN YANG TERTERA DI KTP
NOMOR KARTU KELUARGA NOMOR PENERBITAN YANG TERTERA DI KARTU KELUARGA
HP/TELEPON JELAS
STATUS MASUK REGULER / TRANSFER (KLIK DROPDOWN)
JALUR MASUK SNPTN / SBMPTN / LOKAL (KLIK DROPDOWN)
TGL MASUK PROGRAM PROFESI TANGGAL BULAN TAHUN

JUMLAH BIAYA SPP / SMT (Rp)

KETIK NOMINAL ANGKANYA SAJA
PROPINSI JELAS
KABUPATEN/KOTAMADYA JELAS
ALAMAT LENGKAP SEKARANG

KECAMATAN JELAS
DESA/KELURAHAN JELAS
ALAMAT JELAS

JARAK KE KAMPUS : ……. ± KM (PERKIRAAN) ---- KETIK ANGKANYA SAJA

KENDARAAN KE KAMPUS JELAS (KLIK DROPDOWN)
TELPON NO AREA (DIIKUTI NO TELEPON) CTH 0967 (582345)
FAX NO AREA - DIIKUTI NO FAX
HP NO HP AKTIF HINGGA SAAT INI
EMAIL EMAIL AKTIF HINGGA SAAT INI (Bisa menggunakan huruf kecil
 PROPINSI JELAS
ALAMAT LENGKAP DAERAH KATEGORI DAERAH ASAL PAPUA / PAPUA BARAT / LUAR PAPUA (KLIK DROPDOWN)
KABUPATEN/KOTAMADYA JELAS
KECAMATAN JELAS
ASAL

DESA/KELURAHAN JELAS

ALAMAT JELAS

TELPON NO AREA (DIIKUTI NO TELEPON) CTH 0967 (582345)

FAX NO AREA (DIIKUTI NO FAX)
NAMA LENGKAP (+ GELAR) JELAS
AGAMA KRISTEN PROTESTAN / KATOLIK / ISLAM / HINDU / BUDHA /
KONG HU CU (KLIK DROPDOWN)
BIODATA AYAH

PENDIDIKAN TIDAK TAMAT SD / TAMAT SD / TAMAT SMP / TAMAT SMA /

S1 / S2-SPESIALIS / S3-SUBSPESIALIS (KLIK DROPDOWN)
PEKERJAAN JELAS
PANGKAT (GOL/RUANG) JELAS
INSTANSI JELAS
PENGHASILAN BESARNYA GAJI PERBULAN (KETIK NOMINAL ANGKANYA SAJA
STATUS HIDUP / MENINGGAL (KLIK DROPDOWN)
PROPINSI JELAS
KABUPATEN/KOTAMADYA JELAS
KECAMATAN JELAS
ALAMAT AYAH

DESA / KELURAHAN JELAS

ALAMAT JELAS

KODE POS JELAS

TELPON NO AREA (DIIKUTI NO TELEPON) CTH 0967 (582345)
HP JELAS
EMAIL JELAS (Bisa menggunakan huruf kecil)
NAMA LENGKAP (+ GELAR) JELAS
AGAMA KRISTEN PROTESTAN / KATOLIK / ISLAM / HINDU / BUDHA /
KONG HU CU (KLIK DROPDOWN)
BIODATA IBU

PENDIDIKAN TIDAK TAMAT SD / TAMAT SD / TAMAT SMP / TAMAT SMA /

S1 / S2-SPESIALIS / S3-SUBSPESIALIS (KLIK DROPDOWN)
PEKERJAAN JELAS
PANGKAT (GOL/RUANG) JELAS
INSTANSI JELAS
PENGHASILAN BESARNYA GAJI PERBULAN (KETIK NOMINAL ANGKANYA SAJA
STATUS HIDUP / MENINGGAL (KLIK DROPDOWN)
PROPINSI JELAS
KABUPATEN/KOTAMADYA JELAS
KECAMATAN JELAS
DESA / KELURAHAN JELAS
ALAMAT IBU
 ALAMAT IBU
ALAMAT JELAS

KODE POS JELAS

TELPON NO AREA (DIIKUTI NO TELEPON) CTH 0967 (582345)
HP JELAS
EMAIL JELAS (Bisa menggunakan huruf kecil)
NAMA LENGKAP (+ GELAR) JELAS

AGAMA KRISTEN PROTESTAN / KATOLIK / ISLAM / HINDU / BUDHA /

KONG HU CU (KLIK DROPDOWN)
BIODATA WALI

PENDIDIKAN TIDAK TAMAT SD / TAMAT SD / TAMAT SMP / TAMAT SMA /

S1 / S2-SPESIALIS / S3-SUBSPESIALIS (KLIK DROPDOWN)
PEKERJAAN JELAS
PANGKAT (GOL/RUANG) JELAS
INSTANSI JELAS
PENGHASILAN BESARNYA GAJI PERBULAN (KETIK NOMINAL ANGKANYA SAJA
STATUS HIDUP / MENINGGAL (KLIK DROPDOWN)
PROPINSI JELAS
KABUPATEN/KOTAMADYA JELAS
KECAMATAN JELAS
ALAMAT WALI

DESA / KELURAHAN JELAS

ALAMAT JELAS

KODE POS JELAS

TELPON NO AREA (DIIKUTI NO TELEPON) CTH 0967 (582345)
HP JELAS
EMAIL JELAS (Bisa menggunakan huruf kecil)
KONTAK AC. AYAH / IBU / WALI PILIH SALAH SATU (KLIK DROPDOWN)
UTAMA DLM
AKADEMIK TELEPON / HP NO AREA (DIIKUTI NO TELEPON) CTH 0967 (582345)
NAMA SEKOLAH ASAL JELAS
PROPINSI JELAS
PEND. SD KABUPATEN/KOTAMADYA JELAS
KECAMATAN JELAS
DESA / KELURAHAN JELAS
NAMA SEKOLAH ASAL JELAS
PROPINSI JELAS
PEND. SMP KABUPATEN/KOTAMADYA JELAS
KECAMATAN JELAS
DESA / KELURAHAN JELAS
NAMA SEKOLAH ASAL JELAS
PROPINSI JELAS
PEND SMA KABUPATEN/KOTAMADYA JELAS
KECAMATAN JELAS
 PEND SMA

DESA / KELURAHAN JELAS

ORANG TUA / WALI /
SUMBER BEASISWA / SENDIRI / PILIH SALAH SATU (KLIK DROPDOWN)
BIAYA LAINNYA

JUDUL KTI JUDUL KTI LENGKAP (JANGAN SINGKAT)

DOSEN PEMBIMBING 1

KTI NAMA LENGKAP DOSEN

PEMBIMBING (+ GELAR) DOSEN PEMBIMBING 2
DOSEN PEMBIMBING 3
PENGUJI 1
NAMA LENGKAP PENGUJI (+ PENGUJI 2
GELAR) PENGUJI 3
PENGUJI 4

KEGIATAN ILMIAH / SEMINAR / LOMBA YANG PERNAH DIIKUTI SELAMA MENJADI MAHASISWA
(NASIONAL DAN INTERNASIONAL)

BESARNYA PERBULAN KETIK NOMINAL ANGKANYA SAJA

PERIODE PEMBERIAN (KLIK DROPDOWN)
BEASISWA SUMBER BEASISWA NAMA INSTANSI YANG MEMBERIKAN
yang Pernah
Diterima AKTIF (Masih Menerima Beasiswa)
STATUS BEASISWA NON AKTIF (Tidak Menerima Beasiswa Lagi)
(KLIK DROPDOWN)

BUKTI FISIK MELAPIRKAN :

1. FOTO COPY KTP DAN KPM (KARTU PENGENAL MAHASISWA)
2. FOTO COPY AKTA KELAHIRAN
3. FOTO COPY IJAZAH SEKOLAH DASAR (SD)
4. FOTO COPY IJAZAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
5. FOTO COPY IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
6. FOTO COPY IJAZAH SARJANA KEDOKTERAN
7. FOTO COPY TRANSKIP NILAI SARJANA KEDOKTERAN (BILA ADA)
8. FOTO COPY TRANSKIP NILAI PROFESI KEDOKTERAN (BILA ADA)
9. FOTO COPY KARTU KELUARGA
10. FOTO COPY SERTIFIKAT KEGIATAN ILMIAH / SEMINAR / LOMBA YANG PERNAH DIIKUTI SELAMA MENJADI MAHA
11. PRINT OUT BIODATA MAHASISWA YANG SUDAH DITANDATANGAN DI ATAS MATERAI 6000

BUKTI SOFT : DICOPY KE DALAM CD

1. DATA ANGKET FORMULIR ISIAN BIODATA YANG TELAH DIISI LENGKAP
2. FOTO WARNA : TAHUN LAHIR GANJIL LATAR BIRU & TAHUN LAHIR GENAP LATAR MERAH
3. DATA SCAN (BUKAN DI FOTO) dari DOKUMEN ASLINYA : untuk berkas no 1 - 10
4. FILE WORD BERISI ABSTRAK KARYA TULIS ILMIAH SAUDARA DALAM 2 BAHASA (BAHASA INGGRIS DAN BAHASA

BUKTI FISIK DAN BUKTI SOFT (CD) DIMASUKAN DALAM MAP BERWARNA :
 * MERAH : MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI
* BIRU : MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER TAHAP AKADEMIK
SAMPUL DEPAN MAP TULIS NAMA DAN NIM ANDA DAN DIKUMPULKAN KEPADA TIM PDPT DI KA
 ANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PDPT)
TAHAP PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNCEN

R (KAPITAL). APABILA TERDAPAT KESALAHAN PENGISIAN MAKA DATA YANG DIINPUT KE APLIKASI SIMAKAD UNCEN DAN
LAMI KESALAHAN.

KOLOM YANG HARUS DI ISI

3
UNTUNG SYAPUTRA MANULLANG
0100840115
SERUI, 10 AGUSTUS 1992
LAKI-LAKI

BELUM MENIKAH

ISLAM

4
4
BATAK
NON PAPUA
WNI
9171031008920004
9105010209080147
082248190198
REGULER
LOKAL

16 NOVEMBER 2015

1,350,000

PAPUA
JAYAPURA
JAYAPURA UTARA
KABUPATEN 1

JL. KANGURU NO. 10, RT 02 RW II, DOK V ATAS

25
MOTOR
082248190198

082248190198
usyaputram92@gmail.com
PAPUA
PAPUA
JAYAPURA
JAYAPURA UTARA
DOK V

JL. KANGURU NO. 10, RT 02 RW II, DOK V ATAS

PINAPAN MANULLANG

ISLAM

S1

PNS
4A
PEGAWAI NEGERI SIPIL
3.000.000,-
HIDUP
PAPUA
SERUI
SERUI
TARAU

JL. PADAT KARYA

98211

TIDAK ADA

BASYARIAH

ISLAM

TAMAT SMA

SUSTER
4A
PERAWAT
3.000.000,-
HIDUP
PAPUA
SERUI
SERUI
TARAU
JLN. PADAT KARYA

98211

TIDAK ADA

AYAH

TIDAK ADA
SD N 2 SERUI
PAPUA
SERUI
YAPEN SELATAN
YOBE
SMP N 2 SERUI
PAPUA
SERUI
YAPEN SELATAN
YOBE
SMA N 1 SERUI
PAPUA
SERUI
YAPEN SELATAN
 YOBE

ORANG TUA

GAMBARAN STATUS GIZI TERHADAP USIA (6-10TAHUN) DAN TINGGI BADAN DI PUSKESMAS KOYA BARAT
PERIODE JUNI-AGUSTUS 2014

dr. Paulina Watofa Sp.R

Prof. dr. Jootje M. L. Umboh, MS, M.Kes

Prof. dr. Jootje M. L Umboh, MS, M.Kes

dr. Paulina Watofa Sp.R
dr.Renny Sulelino
dr. Anni R.S Koibur

SELAMA MENJADI MAHASISWA (NASIONAL DAN INTERNASIONAL)

000

AH

A INGGRIS DAN BAHASA INDONESIA)

PADA TIM PDPT DI KAMPUS FK UNCEN ABEPURA.
Ia
Ib
Ic
Id
II a

II b

II c
II d
III a
III b
III c
III d
IV a
IV b
IV c
IV d
IV e
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Raya Abepura - Sentani Kota Jayapura Papua Telp : (0967) 587390, 589395

BIODATA MAHASISWA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI

IDENTITAS MAHASISWA
1 NAMA LENGKAP : UNTUNG SYAPUTRA MANULLANG
2 NIM : 0100840115
3 TEMPAT TANGGAL LAHIR : SERUI, 10 AGUSTUS 1992
4 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
5 STATUS PERNIKAHAN : BELUM MENIKAH
6 AGAMA : ISLAM
7 JUMLAH SAUDARA (ORG) : 4
8 ANAK KE- : 4
9 SUKU BANGSA : BATAK
10 KATEGORI SUKU BANGSA : NON PAPUA
11 KEWARGANEGARAAN : WNI
12 NIK. KTP : 9171031008920004
13 NOMOR KARTU KELUARGA : 9105010209080147
14 HP/TELPON : 082248190198
15 STATUS MASUK : REGULER
16 JALUR MASUK : LOKAL
17 MASUK PROGRAM PROFESI : 16 NOVEMBER 2015
18 JUMLAH BIAYA SPP / SMT (Rp) : 1,350,000

ALAMAT LENGKAP SEKARANG

19 PROPINSI : PAPUA
20 KABUPATEN/ KOTAMADYA : JAYAPURA
21 KECAMATAN : JAYAPURA UTARA
22 DESA/ KELURAHAN : KABUPATEN 1

23 ALAMAT : JL. KANGURU NO. 10, RT 02 RW II, DOK V ATAS

24 JARAK KE KAMPUS : 25
25 KENDARAAN KE KAMPUS : MOTOR
26 TELPON : 082248190198
27 FAX : 0
28 HP : 082248190198
29 EMAIL : usyaputram92@gmail.com

ALAMAT DAERAH ASAL

30 PROPINSI : PAPUA
31 KATEGORI DAERAH ASAL : PAPUA
32 KABUPATEN/ KOTAMADYA : JAYAPURA
33 KECAMATAN : JAYAPURA UTARA
34 DESA/ KELURAHAN : DOK V

35 ALAMAT : JL. KANGURU NO. 10, RT 02 RW II, DOK V ATAS

36 TELPON : 0
37 FAX : 0

BIODATA AYAH
IDENTITAS
38 NAMA LENGKAP : PINAPAN MANULLANG
39 AGAMA : ISLAM
40 PENDIDIKAN : S1
41 PEKERJAAN : PNS
42 PANGKAT (GOL/RUANG) : 4A
43 INSTANSI : PEGAWAI NEGERI SIPIL
44 PENGHASILAN : 3.000.000,-
45 STATUS : HIDUP
ALAMAT
46 PROPINSI : PAPUA
47 KABUPATEN/ KOTAMADYA : SERUI
48 KECAMATAN : SERUI
49 DESA / KELURAHAN : TARAU

50 ALAMAT : JL. PADAT KARYA

51 KODE POS : 98211

52 TELPON : 0
53 HP : TIDAK ADA
54 EMAIL : 0

BIODATA IBU
IDENTITAS
55 NAMA LENGKAP : BASYARIAH
56 AGAMA : ISLAM
57 PENDIDIKAN : TAMAT SMA
58 PEKERJAAN : SUSTER
59 PANGKAT (GOL/RUANG) : 4A
60 INSTANSI : PERAWAT
61 PENGHASILAN : 3.000.000,-
62 STATUS : HIDUP
ALAMAT
63 PROPINSI : PAPUA
64 KABUPATEN/ KOTAMADYA : SERUI
65 KECAMATAN : SERUI
66 DESA / KELURAHAN : TARAU

67 ALAMAT : JLN. PADAT KARYA

68 KODE POS : 98211

69 TELPON : 0
70 HP : TIDAK ADA
71 EMAIL : 0

BIODATA WALI
IDENTITAS
72 NAMA LENGKAP : 0
73 AGAMA : 0
74 PENDIDIKAN : 0
75 PEKERJAAN : 0
76 PANGKAT (GOL/RUANG) : 0
77 INSTANSI : 0
78 PENGHASILAN : 0
79 STATUS : 0
ALAMAT
80 PROPINSI : 0
81 KABUPATEN/ KOTAMADYA : 0
82 KECAMATAN : 0
83 DESA / KELURAHAN : 0

84 ALAMAT : 0

85 KODE POS : 0
86 TELPON : 0
87 HP : 0
88 EMAIL : 0

KONTAK ACUAN UTAMA

89 AYAH / IBU / WALI : AYAH
90 TELEPON / HP : TIDAK ADA

PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR

91 NAMA SEKOLAH ASAL : SD N 2 SERUI
92 PROPINSI : PAPUA
93 KABUPATEN/ KOTAMADYA : SERUI
94 KECAMATAN : YAPEN SELATAN
95 DESA / KELURAHAN : YOBE

PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH

96 NAMA SEKOLAH ASAL : SMP N 2 SERUI
97 PROPINSI : PAPUA
98 KABUPATEN/ KOTAMADYA : SERUI
99 KECAMATAN : YAPEN SELATAN
100 DESA / KELURAHAN : YOBE

PENDIDIKAN SEKOLAH ATAS

101 NAMA SEKOLAH ASAL : SMA N 1 SERUI
102 PROPINSI : PAPUA
103 KABUPATEN/ KOTAMADYA : SERUI
104 KECAMATAN : YAPEN SELATAN
105 DESA / KELURAHAN : YOBE

SUMBER BIAYA
ORANG TUA / WALI / BEASISWA /
106 : ORANG TUA
SENDIRI / LAINNYA

KARYA TULIS ILMIAH

GAMBARAN STATUS GIZI TERHADAP USIA (6-10TAHUN) DAN TINGGI

107 JUDUL KTI :
BADAN DI PUSKESMAS KOYA BARAT PERIODE JUNI-AGUSTUS 2014

108 NAMA LENGKAP DOSEN PEMBIMBING 1 : dr. Paulina Watofa Sp.R

109 NAMA LENGKAP DOSEN PEMBIMBING 2 : Prof. dr. Jootje M. L. Umboh, MS, M.Kes

110 NAMA LENGKAP DOSEN PEMBIMBING 3 : 0

111 NAMA LENGKAP PENGUJI 1 : Prof. dr. Jootje M. L Umboh, MS, M.Kes
112 NAMA LENGKAP PENGUJI 2 : dr. Paulina Watofa Sp.R
113 NAMA LENGKAP PENGUJI 3 : dr.Renny Sulelino
114 NAMA LENGKAP PENGUJI 4 : dr. Anni R.S Koibur
KEGIATAN ILMIAH / SEMINAR / LOMBA
YANG PERNAH DIIKUTI SELAMA MENJADI
115 : 0
MAHASISWA (NASIONAL DAN
INTERNASIONAL)
116 BESARNYA PERBULAN : 0
 117 PERIODE PEMBERIAN : 0
118 SUMBER BEASISWA : 0
119 STATUS BEASISWA : 0

Demikian biodata ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan.
Jayapura, September 2016

Materai 6000
Tanda Tangan

UNTUNG SYAPUTRA MANULLANG