Laporan Kasus Panti

Skizofrenia Paranoid

Pembimbing:
dr. Meutia Laksminingrum, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Ratna Silvia Septianingtyas
11-2016-063

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 19 Februari 2018 – 24 Maret 2018

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Tammy Kabinani Tanda Tangan :

NIM : 11.2016.335
Dr. Pembimbing : dr. Evalina Asnawi H, Sp. KJ`

Nama WBS : Ny. D

Nama Dokter yang merawat :-
Masuk Panti pada tanggal : Sekitar 1 tahun yang lalu
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh Keluarga
Riwayat perawatan :-

I. IDENTITAS WBS :
Nama (inisial) : Ny. D
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 21 Desember 1984 (33 thn)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Jln. Taman Bukit RT 01/ RW 12 no. 24 –
Jakarta Selatan

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Autoanamnesis : Sabtu, 3 Februari 2018, pukul 08.00 WIB di Panti Sosial Bina Laras
Sentosa 3
- Alloanamnesis : Tidak dilakukan

2
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk dan membanting barang (agresivitas motorik)
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
6 bulan SMRSJ yaitu si bulan Juli 2003, ibu WBS meninggal karena jantungan. Saat itu
WBS baru lulus SMA. Bulan September 2003 WBS menikah namun 1 bulan setelahnya suami
WBS meninggalkannya dengan alasan tidak mempunyai anak.
2 minggu SMRSJ, yaitu di bulan desember 2003, ayah WBS meninggal karena sakit
jantung. 1 minggu SMRSJ, WBS mengatakan ia sering mendengar suara ayahnya yang sudah
meninggal (halusinasi auditorik). Selaini itu, ia juga mendengar suara tetangganya tanpa
kehadiran kedua tetangganya tersebut (halusinasi auditorik). Suara yang didiengar oleh WBS
menyuruhnya untuk bekerja. WBS juga melihat bayangan hitam yang membanting-banting
barang (halusinasi visual) sehingga dirinya juga membanting barang . Selain itu WBS juga
mengatakan bahwa ia sering jatuh pingsan hanya jika dirinya mengerjakan pekerjaan yang
berat. Setelah tersadar dari pingsan, kepalanya terasa pusing (gangguan konversi).
Pada hari masuk rumah sakit jiwa, WBS diantar oleh keluarganya ke rumah sakit, karena
WBS sering mengamuk, dan memecahkan barang di rumah (agresivitas motorik). WBS
mengaku ia mengamuk karena sering mendengar suara-suara yang sering menertawai dan
mengejek dia karena ia tidak mempunyai pekerjaan (halusinasi auditorik). WBS mengaku
stress karena ia tidak mempunyai pekerjaan, ia telah melamar kerja di berbagai tempat namun
tidak pernah diterima. Nafsu makan tidak menurun, tidur tidak terganggu dan tiat bunuh diri
disangkal.
Pada hari wawancara, menurut pengakuan WBS, ia sering merasa curiga terhadap teman-
temannya di panti karena ia takut uang dan makanannya dan uangnya akan dicuri (waham
curiga). Akibat hal tersebut WBS pernah bertengkar dengan temannya di panti. Selain itu,
pasien juga merasa ada yang menjambak-jambak rambutnya ketika ia sendirian (halusinasi
taktil).
Saat ini WBS dapat makan teratur, tidur dengan baik, dan minum obat secara rutin. WBS
mampu mengikuti kegiatan di panti dengan baik.

3
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
WBS tidak pernah mengalami gejala depresi atau gejala yang sama sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medik
Saat ini tidak ada kelainan medis. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, operasi
maupun patah tulang.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS pernah merokok saat SMA sebanyak1 kali. Riwayat penggunaan ganja (+)
sejak berusia 15 tahun. Pasien terakhir kali menggunakan ganja saat kelas 3 SMA.
4. Riwayat gangguan sebelumnya (grafik)

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
WBS merupakan anak ke enam dari enam bersaudara
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
WBS merupakan anak yang punya banyak teman, suka bergaul, WBS memiliki
kehidupan yang normal seperti anak seusianya.
b. Masa Remaja:
Pada saat remaja, WBS memiliki cukup banyak teman dan mudah bergaul, WBS
memiliki kehidupan yang normal seperti anak seusianya. Di masa SMA, WBS

4
 sering diejek karena mempunyai badan yang gemuk. Akan tetapi menurut
pengakuan WBS, hal tersebut tidak membuatnya sedih dan marah-marah.
c. Masa Dewasa:
WBS tidak melanjutkan ke tingkat perguruan tinggi karena terkendala biaya.
3. Riwayat pendidikan
WBS tamat SMA.
4. Riwayat pekerjaan
WBS mengatakan ia tidak pernah bekerja.
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam, WBS mengatakan dirinya tidak rajin sholat lima waktu.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS sudah menikah pada tahun 2003 atas dasar suka sama suka dan belum
mempunyai anak. 1 bulan setelah menikah, suami WBS meniggalkannya.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pohon keluarga

Kakak pasien (anak ke-4) juga mengalami kelihan yang sama dengan pasien, sudah berobat
dan saat ini sudah dapat bekerja kembali.

Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
WBS
Kakak Pasien
Sudah meninggal

5
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Ibu dan ayah WBS sudah meninggal sehingga saat ini WBS berhubungan dengan
paman dan kakak laki-lakinya. Saat ini WBS mempunyai hubungan yang baik dengan
WBS lain di panti, namun terkadang dirinya suka merasa curiga.

III.STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang perempuan berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh agak gemuk, warna kulit sawo matang, rambut pendek berwarna hitam,
kuku sedikit kotor, mengenakan pakaian seragam panti dan kebersihannya cukup
baik. Kontak verbal dan visual cukup baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara : WBS sedang berbaris untuk menyanyikan lagu
Indonesi Raya bersama seluruh WBS dan pendamping.
 Selama wawancara : WBS duduk di kursi berhadapan dengan pemeriksa.
WBS menjawab pertanyaan dengan kooperatif. Selama wawancara, kontak
mata cukup adekuat.
 Setelah wawancara : WBS tenang, kembali ke kamar dan berkumpul dengan
teman kamarnya.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
A. Cara berbicara : Lancar, spontan, artikulasi jelas dan volume sedang
B. Gangguan berbicara : Tidak ada

6
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Normal
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : ada, halusinasi auditorik, halusinasi visual
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
e. Gangguan Konversi : ada, sering pingsan jika bekerja berat

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Baik (WBS tau presiden pertama Indonesia hingga
sekarang)
3. Kecerdasan : Baik (dapat berhitung dengan benar)
4. Konsentrasi : Baik (WBS mampu mengurutkan angka dari 10 hingga
0)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (WBS dapat menyebutkan waktu wawancara adalah siang
hari)
b. Tempat : Baik (WBS mengetahui sekarang berada di Panti)
c. Orang : Baik (WBS mengetahui bahwa sedang diwawancarai oleh
dokter).
7
 d. Situasi : Baik (WBS tau situasi sedang ramai)
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (WBS mengetahui jenjang pendidikan
terakhirnya)
 Jangka pendek : Baik (WBS dapat menyebutkan menu makan pagi)
 Segera : Baik (WBS ingat nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik (WBS mengerti perbedaan dan persamaan jeruk dan
bola)
8. Visuospatial : Baik (dapat menggambar jam yang disuruh oleh pemeriksa)
9. Bakat kreatif : Tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (WBS dapat melakukan kegiatan
sehari-hari seperti makan, mandi, BAB atau BAK sendiri).

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Autistik
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
 Waham : Waham kebesaran, waham curiga
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (WBS mengatakan bunuh diri itu tidak baik)

8
  Uji daya nilai : Baik (WBS mengatakan kalau lampu merah harus
berhenti)
 Daya nilai realitas : Tidak Baik

H. TILIKAN : Derajat I (WBS tidak merasa sakit sama sekali)

I. RELIABILITAS: Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu badan : 36,20 C
6. Frekuensi pernapasan : 18x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & II normal regular, murmur(-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronkhi (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Nyeri tekan epigastrium (-), lain-lain dalam
batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan

9
 8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah rutin
 Pemeriksaan Fungsi hati : SGPT, SGOT
 Pemriksaan Ginjal : Ureum, Kreatinin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS perempuan berusia 33 tahun, sudah menikah, tidak bekerja, dibawa oleh keluarga.
WBS mengatakan sudah di Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3 selama kurang lebih 1 tahun.
Sejak tahun 2003 WBS mengatakan ia sering mendengar suara ayahnya yang sudah
meninggal (halusinasi auditorik) dan juga mendengar suara tetangganya tanpa kehadiran
kedua tetangganya tersebut (halusinasi auditorik). WBS juga melihat bayangan hitam yang
membanting-banting barang (halusinasi visual) sehingga dirinya juga membanting barang .
Selain itu WBS juga mengatakan bahwa ia sering jatuh pingsan hanya jika dirinya
mengerjakan pekerjaan yang berat. Setelah tersadar dari pingsan, kepalanya terasa pusing
(gangguan konversi). WBS diantar oleh keluarganya ke rumah sakit, karena WBS sering
mengamuk, dan memecahkan barang di rumah (agresivitas motorik). Menurut pengakuan
WBS, kini ia sering merasa curiga terhadap teman-temannya di panti karena ia takut uang dan
makanannya dan uangnya akan dicuri (waham curiga).
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat karena gangguan medis tertentu. Riwayat
penggunaan ganja (+) sejak usia 15 tahun dan berhenti sejak kelas 3 SMA. Riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama (+) yaitu kakak kandung pasien.
Pada pemeriksaan, sikap WBS selama wawancara cukup kooperatif. Konsentrasi WBS
baik dan daya ingat segera baik. Tilikan WBS derajat I.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat golongkan ke
dalam :

10
  Gangguan kejiwaan karena adanya distress/penderitaan: pada saat awal masuk
marah-marah dan mengamuk.
 Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskuler, neoplasma).
 Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
 Gangguan psikotik, karena adanya gangguan dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
 Halusinasi auditorik: WBS mengatakan mendengar bisikan yang menyuruh
WBS untuk bekerja.
 Halusinasi taktil : WBS mengatakan ia merasa ada yang menjambak-jambak
rambutnya.
 Waham curiga: WBS mengatakan kalau ia sering merasa curiga terhadap WBS
lain.

Working Diagnosis :
Pada WBS ini didapatkan gejala halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi taktil,
waham curiga yang telah ada sejak tahun 2003 atau telah berlangsung selama 15 tahun. WBS
tidak tampak memiliki gangguan afektif selama dilakukan wawancara. Dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol. Menurut
PPDGJ-III, dapat dikategorikan ke dalam F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Pedoman diagnostiknya ialah sebagai berikut:
 Memenuhi kriteria umum diagnosa skizofrenia
 Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
o Suara-suara halusinasi yang mengancam atau memberi perintah, atau halusinasi
auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing);
o Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of
control), dipengaruhi (delusion of influence), atau “passivity” (delusion of passivity)
dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas

Gejala pada WBS : waham curiga, halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi taktil,
gangguan konversi.

11
Differential Diagnosis :
1. F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Pendukung: gejala (telanjang dijalan dan agresivitas motorik) muncul pertama kali pada saat
WBS berusia 19 tahun, terdapat waham dan halusinasi.
Penggugur: arus pikir WBS koheren, waham yang menonjol adalah waham curiga dan
halusinasi yang memberi perintah. Gangguan afektif dan dorongan kehendak dan proses piker
tidak menonjol.
2. F22.0 Gangguan waham menetap
Pendukung: adanya gangguan waham lebih dari 3 bulan (waham curiga).
Penggugur: karena adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual dan halusinasi taktil.

Aksis II: Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
Aksis III: Kondisi medis umum
Tidak ditemukan gangguan
Aksis IV: pekerjaan, ekonomi, perkawinan
Keadaan ekonomi yang rendah, tidak mempunyai pekerjaan, berpisah dengan suami.
Aksis V: GAF 70-61 gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
Diagnosis kerja : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis banding :
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
F22.0 Gangguan waham menetap
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada gangguan medis
Aksis IV : Sosial ekonomi yang rendah, tidak mempunyai pekerjaan, dan berpisah
dengan suami.
Aksis V : Skala GAF 70-61 gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan.

12
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan masalah
2. Psikologi/psikiatrik :Waham kebesaran, waham kejar, halusinasi auditorik, halusinasi
visual
3. Psikososial : Tingkat ekonomi yang rendah, tidak memiliki pekerjaan,
masalah perkawinan

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Risperidone tab 2 mg no XV
S 1 dd tab 1
------------------------------------------------- paraf
R/ Trihexyphenidyl tab 2 mg No XV
S 2 dd tab 1 prn
------------------------------------------------- paraf

Pro : Ny. D
Umur : 33 tahun

2. Psikoterapi
a) Terapi individual :
 Memberikan informasi dan edukasi pada WBS mengenai penyakitnya.
 Memberikan informasi pada WBS mengenai pentingnya minum obat dan
kontrol secara teratur.
 Memberikan motivasi WBS untuk melakukan dan mengembangkan hobinya.

13
  Memotivasi WBS untuk menjalin hubungan yang harmonis dengan anggota
keluarga.

b) Terapi kelompok
 Menyarankan WBS untuk mengikuti setiap kegiatan di Panti bersama dengan
rekan lainnya untuk menjalin sosialisasi yang baik.
3. Sosioterapi

 Memotivasi WBS supaya mengikuti berbagai aktivitas seperti, mengikuti

kegiatan yang ada di lingkungan sekitar seperti kerja bakti. Maupun kegiatan
berkelompok lainnya.
 Memotivasi WBS untuk selalu rajin beribadah dan tidak mudah terpengaruh.
4. Edukasi
 Edukasi keluarga mengenai penyakit WBS
 Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi WBS dan tidak mengucilkan
WBS
 Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat

14