ISSN 2086-8510

Meningkatkan Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dengan Sistem Informasi Keperawatan Berbasis Komputer

Oleh
Mulyaningsih
Mahasiswa S2 Manajemen Keperawatan

Abstrak

Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu bagian penting dalam proses asuhan
keperawatan. Namun pada kenyataannya sering kita temukan dokumentasi keperawatan kurang
lengkap dan tidak dapat dipertanggungjawabkan, bahkan cenderung diabaikan. Untuk
meningkatkan kualitas dan kuantitas dokumentasi asuhan keperawatan maka perlu dilakukan
adanya suatu perubahan dalam sistem pendokumentasian. Dari hasil penelitian didapatkan
bahwa dengan penerapan sistem informasi keperawatan dalam dokumentasi asuhan
keperawatan dapat meningkatkan kuantitas dan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.
Namun untuk menghasilkan dokumentasi yang berkualitas maka perawat membutuhkan
dukungan melalui pendidikan dalam aplikasi perangkat lunak dan dalam melaksanakan konsep
keperawatan dan menerapkan proses keperawatan.
Kata kunci : dokumentasi, keperawatan, sistem informasi
Latar belakang dalam seminggu, serta mempunyai kontak yang konstan
dengan klien. Pelayanan di rumah sakit atau institusi
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang pelayanan kesehatan, 40% sampai 60% dari pelayanan
sangat pesat akhir-akhir ini, sangat mempengaruhi tersebut merupakan pelayanan keperawatan.
tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan. Upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tidak
Hal ini karena dengan berkembangnya ilmu dapat dipisahkan dari upaya meningkatkan mutu
pengetahuan dan teknologi tersebut maka masyarakat pelayanan/asuhan keperawatan. Untuk itu perawat
mudah mendapatkan informasi tentang kesehatan, sebagai salah satu tenaga kesehatan mempunyai
sehingga pengetahuan masyarakat tentang kesehatan kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai
akan meningkat. Seiring dengan meningkatnya peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan
pengetahuan masyarakat tersebut maka masyarakat kesehatan. Mengelola mutu keperawatan relatif sulit
sebagai pengguna jasa pelayanan di rumah sakit karena hasil keperawatan bersifat unik dan
menuntut agar rumah sakit dapat memberikan dipengaruhi oleh sejumlah aktifitas,
pelayanan dengan konsep one step quality service perilaku/perbuatan, keperluan, teori serta konsep-
artinya seluruh kebutuhan pelayanan kesehatan dan konsep yang tercakup dalam praktik keperawatan.
pelayanan yang terkait dengan kebutuhan pasien harus Untuk dapat mencapai mutu asuhan keperawatan
dapat dilayani oleh rumah sakit secara mudah, cepat, yang telah ditetapkan maka perawat dalam
akurat, bermutu, dengan biaya terjangkau. Untuk itu melaksanakan asuhan keperawatan harus sesuai
rumah sakit harus memberikan pelayanan yang bermutu dengan standar, mulai dari pengkajian sampai dengan
kepada pasien agar dapat meningkatkan kepuasan evaluasi dan juga pendokumentasiannya.
pasien. Dokumentasi keperawatan merupakan salah bagian
Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari penting dalam proses asuhan keperawatan. Namun
pelayanan kesehatan, oleh karena itu kualitas pada kenyataannya sering kita temukan dokumentasi
pelayanan keperawatan sangat mempengaruhi kualitas keperawatan kurang lengkap dan tidak dapat
pelayanan kesehatan dan bahkan dapat menjadi salah dipertanggungjawabkan, bahkan cenderung diabaikan.
satu faktor penentu citra institusi pelayanan di Hal ini karena dalam melengkapi dokumentasi asuhan
masyarakat. Hal ini disebabkan karena perawat keperawatan memerlukan waktu yang banyak untuk
merupakan tenaga kesehatan yang dominan dan menulis sehingga dapat menyita waktu perawat dalam
memberikan pelayanan 24 jam sehari selama tujuh hari melakukan asuhan keperawatan. Untuk mengatasi

Meningkatkan kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan ... ( Mulyaningsih) 5

 masalah tersebut harus dikembangkan sistem
dokumentasi yang tidak banyak menyita waktu untuk
mendokumentasikan asuhan keperawatan.
Saat ini penggunaan catatan pasien yang
terkomputerisasi (computerized patient records) sudah
berkembang pesat. Dalam penggunaan catatan pasien
tersebut membutuhkan bahasa yang baku dan mudah
dipahami untuk menggambarkan masalah-masalah
yang terjadi pada pasien. Diagnosis keperawatan yang
ditetapkan dapat membantu menetapkan lingkup praktik
keperawatan, karena dengan menggambarkan kondisi
perawat yang dapat merawat secara mandiri. Diagnosis
keperawatan juga menyertakan pemikiran kritis dalam
rangka pembuatan keputusan, serta menyediakan
istilah yang dapat dipahami secara universal dan
konsisten oleh perawat diamanapun dia bekerja.
Kajian literature
Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak
atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang. (Potter,
2005). Dokumentasi keperawatan juga merupakan
salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan
keperawatan. Pelaksanaan dokumentasi proses
keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan
di rumah sakit. (Fisbach, 1991). Selain itu dokumentasi
juga penting untuk komunikasi yang efisien dan efektif
dalam tim kesehatan profesional dan digunakan untuk
jaminan kualitas asuhan keperawatan.
Sistem informasi manajemen
Sistem informasi kesehatan merupakan suatu
pengelolaan informasi di seluruh seluruh tingkat
pemerintah secara sistematis dalam rangka
penyelengggaraan pelayanan kepada masyarakat.
Peraturan perundang-undangan yang menyebutkan
sistem informasi kesehatan adalah Kepmenkes Nomor
004/Menkes/SK/I/2003 tentang kebijakan dan strategi
desentralisasi bidang kesehatan dan Kepmenkes
Nomor 932/Menkes/SK/VIII/2002 tentang petunjuk
pelaksanaan pengembangan sistem laporan informasi
kesehatan kabupaten/kota. Hanya saja dari isi kedua
Kepmenkes mengandung kelemahan dimana keduanya
hanya memandang sistem informasi kesehatan dari
sudut padang manejemen kesehatan, tidak
memanfaatkan state of the art teknologi informasi serta
tidak berkaitan dengan sistem informasi nasional.
(Sanjoyo).
Perkembangan Sistem Informasi Rumah Sakit yang
berbasis computer (Computer Based Hospital
Information System) di Indonesia telah dimulai pada
akhir dekade 80’an. Rumah sakit di Indonesia sudah
6 J. Ilmu dan Tek. Kesehatan (JITK), Vol. 2, No. 1 Januari 2011 : 15-21
ada yang memanfaatkan komputer untuk mendukung
operasionalnya. Namun, tampaknya komputerisasi
dalam di instansi rumah sakit, kurang mendapatkan
hasil yang cukup memuaskan semua pihak.
Penerapan Sistem Informasi Dalam Dokumentasi
Asuhan Keperawatan
Dokumentasi perawatan merupakan bagian penting dari
dokumentasi klinis. Namun, dokumentasi proses
keperawatan sering kurang berkualitas. Untuk
meningkatkan dokumentasi asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat maka perlu diterapkan sistem
infomasi keperawatan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan. Ada harapan tinggi bahwa komputer
dapat mendukung dalam dokumentasi keperawatan
akan membantu meningkatkan kualitas dokumentasi.
Namun dengan diterapkannya komputerisasi di rumah
sakit juga perlu diimbangi oleh kemampuan perawat
dalam mengoperasionalkan komputer. Untuk
meningkatkan kemampuan perawat dalam penggunaan
komputer maka perawat telah menyoroti kebutuhan
untuk pelatihan dalam penggunaan teknologi informasi,
dan penilaian kritis penting untuk profesional perawat.
(Docker, et all., 2003)
Dokumentasi keperawatan yang ada sekarang ini
adalah dokumentasi keperawtan yang berbasis kertas.
Namun pada kenyataannya sering ditemukan bahwa
proses tersebut tidak terintegrasi ke dalam dokumentasi
keperawatan. Sering kita menemukan dokumentasi
yang kurang lengkap, alasannya antara lain perlu waktu
yang banyak, kualitas catatan berbasis kertas masih
rendah dan pemanfaatan dokumentasi masih terbatas
dari proses keperawatan. Masalah-masalah ini
menyebabkan upaya untuk mendukung proses
keperawatan dengan sistem berbasis komputer untuk
mengurangi beban perawat dalam dokumentasi.
Penerapan sistem informasi keperawatan dalam
dokumentasi asuhan keperawatan bertujuan untuk
meningkatkan kuantitas dan kualitas dokumentasi
asuhan keperawatan. Dokumentasi yang berbasis
komputer selain meningkatkan kualitas juga
memungkinkan penggunaan kembali data keperawatan
untuk manajemen keperawatan dan penelitian
keperawatan. Hal ini seperti yang terdapat dalam hasil
penelitian dari Mueller, et all.2006 yang menyatakan
bahwa kualitas dokumentasi keperawatan semakin
meningkat dengan diterapkannya Quality of Nursing
Diagnoses, Interventions, and Outcomes (Q-DIO).
Penelitian ini mendukung penggunaan Q-DIO dalam
mengevaluasi dokumentasi keperawatan diagnosis,
intervensi, dan hasil asuhan keperawatan. Berdasarkan
hal tersebut maka untuk meningkatkan kualitas
dokumentasi, perawat membutuhkan dukungan melalui
pendidikan agar mengetahui langkah-langkah untuk
menghubungkan diagnosa dengan intervensi, spesifik
ke etiologi diidentifikasi, dan untuk mengidentifikasi hasil
asuhan keperawatan. Adanya peningkatan dokumentasi
 tersebut membuktikan bahwa dengan diterapkannya Q-
DIO dapat berguna sebagai alat audit dokumentasi
keperawatan dan harus dikembangkan sebagai fitur
terintegrasi secara elektronik. (Mueller, et all.2006)
Hasil penelitian Lee, 2005 juga menunjukkan bahwa
pengenalan sistem komputer berbasis dokumentasi
keperawatan dapat membantu meningkatkan
dokumentasi proses keperawatan dan memenuhi
persyaratan hukum untuk dokumentasi. Untuk
meningkatkan kualitas dokumentasi asuhan
keperawatan, perawat tidak hanya perlu didukung
dalam aplikasi perangkat lunak, tetapi juga dalam
melaksanakan konsep keperawatan dan menerapkan
proses keperawatan. Sebelum menerapkan sistem
tersebut, faktor manusia dan pengaturan lingkungan
tertentu perlu dipertimbangkan dan dianalisis terlebih
dahulu agar implementasinya sukses dan terjadi
peningkatan kualitas dalam jangka panjang.
Dalam rangka meminimalkan masalah dan efek negatif
yang ditimbulkan oleh dokumentasi berbasis komputer,
maka sebaiknya ada dukungan secara kontinyu dan
memadai dalam menerapkan perangkat lunak dan
program pelatihan petugas dalam proses keperawatan
seharusnya tidak hanya direncanakan selama tahap
pelaksanaan tetapi juga dalam aplikasi rutin sistem
dokumentasi keperawatan.
Untuk menerapkan dokumentasi berbasis komputer
dapat diterapkan dengan berbagai cara. Hasil uji coba
yang dilakukan oleh Mahler dkk tahun 2002, dan teori
FITT (Fit antara Individu, Tugas dan Teknologi)
dikembangkan mengungkapkan bahwa interaksi tugas,
teknologi dan kebutuhan individu untuk dipertimbangkan
untuk sukses TI-adopsi. Kualitas dokumentasi
keperawatan tidak hanya dipengaruhi oleh faktor
manusia seperti aspek motivasi dan sikap perawat
terhadap dokumentasi. Isu Organisasi dalam lingkungan
rumah sakit sebagai aspek teknologi juga tentang
kinerja dan pemenuhan tugas juga relevan untuk TI-
adopsi dan peningkatan kualitas. Semua aspek ini
berinteraksi dengan satu sama lain dan memainkan
peran penting dalam pengembangan kualitas
dokumentasi. Intervensi untuk meningkatkan kualitas
dokumentasi sehingga perlu direncanakan secara terus
menerus dan merupakan tantangan konstan.
Dari berbagai hasil penelitian diatas menunjukkan
bahwa dengan diterapkannya sistem informasi
keperawatan akan terjadi peningkatan yang signifikan
baik kuantitas dan kualitas dokumentasi asuhan
keperawatan. Aspek positif yang ditemukan yaitu
meliputi kelengkapan dokumentasi pada proses
keperawatan, aspek formal dan peningkatan kualitas
subyektif oleh perawat. Sedangkan aspek negatifnya
terutama yang berkaitan dengan isi rencana perawatan.
Penerapan sistem informasi keperawatan dalam
dokumentasi asuhan keperawatan memang banyak
tantangannya, namun juga banyak manfaat yang
dirasakan oleh perawat. Hal ini sesuai dengan hasil
penelitian yang menyatakan bahwa teknologi komputer
Meningkatkan kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan
juga dirancang untuk merampingkan pekerjaan perawat.
Dengan menggunakan sistem komputerisasi rencana
perawatan maka perawat juga dapat meningkatkan
pengetahuan mereka, pengalaman dan penilaian
deskripsi masalah pasien dan strategi perawatan.
Dengan demikian,
efek teknologi dapat digunakan pada dokumentasi atau
pola perilaku mungkin layak eksplorasi lebih lanjut.
Sistem dokumentasi komputerisasi telah telah
digunakan secara luas dalam perawatan pasien, sedikit
perhatian telah diberikan kepada bagaimana desain
isi rencana perawatan mempengaruhi proses
dokumentasi. Elektronik sistem dokumentasi dapat
memperkenalkan perawat pada keterampilan baru dan
pengetahuan yang dapat meningkatkan kualitas
perawatan.
Kesimpulan dan Rekomendasi
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu
bagian penting dalam proses asuhan keperawatan.
Namun pada kenyataannya sering kita temukan
dokumentasi keperawatan kurang lengkap dan tidak
dapat dipertanggungjawabkan, bahkan cenderung
diabaikan. Untuk mengatasi masalah tersebut perlu
dilakukan adanya suatu perubahan dalam sistem
pendokumentasian. Penerapan sistem informasi
keperawatan dalam dokumentasi asuhan keperawatan
bertujuan untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas
dokumentasi asuhan keperawatan. Agar dapat
menghasilkan dokumentasi yang berkualitas maka
perawat membutuhkan dukungan melalui pendidikan
agar mengetahui langkah-langkah untuk
menghubungkan diagnosa dengan intervensi, spesifik
ke etiologi diidentifikasi, dan untuk mengidentifikasi hasil
asuhan keperawatan.
Selain dukungan tersebut diatas, untuk meningkatkan
kualitas dokumentasi asuhan keperawatan perawat juga
perlu didukung dalam aplikasi perangkat lunak, serta
dalam melaksanakan konsep keperawatan dan
menerapkan proses keperawatan. Sebelum
menerapkan sistem tersebut, faktor manusia dan
pengaturan lingkungan tertentu perlu dipertimbangkan
dan dianalisis terlebih dahulu agar implementasinya
sukses dan terjadi peningkatan kualitas dalam jangka
panjang.
* Mahasiswa Magister Kepemimpinan Dan Manajemen
Keperawatan FIK UI
Daftar pustaka
Docker, Harrison, Wolstenholme, Black. (2003). Issues
and Innovations In Nursing Practice : Nurses’ Use of
The Internet In Clinical Ward Settings. Journal of
Advanced Nursing 48(2), 157–166.
http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer
... ( Mulyaningsih) 7
 Fisbach T.F., (1991). Documentating Care: The
Communication, The Nursing Process and
Documentation Standards, F.A, Davis Comp.
Philadelphia

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of Nursing:

Concepts Process and Practice, fourth edition. Addison
Wesley, California

Krogh, Dale, N°Aden. (2005). A Framework for

Integrating NANDA, NIC, and NOC Terminology In
Electronic Patient Records. Journal Of Nursing
Scholarship, 2005; 37:3, 275-281.
http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Lee, T. (2006). Nurses’ Perceptions of Their

Documentation Experiences in a Computerized Nursing
Care Planning System. Journal of Clinical Nursing 15,
1376–1382.
http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Mahler, Ammenwerth, Wagner, Tautz, Happek, Hoppe,

Eichstädter. (2007). Effects of a Computer-based
Nursing Documentation System on the Quality of
Nursing Documentation. J Med Syst (2007) 31:274–282
DOI 10.1007/s10916-007-9065-0.
http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Muller, et all. (2008). Development of an Instrument to

Measure the Quality of Documented Nursing
Diagnoses, Interventions and Outcomes: the Q-DIO.
Journal of Clinical Nursing, 18, 1027–1037.
http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Mueller, et all. (2006). Evaluation of Documentation

Before and After Staff Education In Nursing Diagnoses,
Interventions, and Outcomes and Electronic Health
Record Implications. International Journal of Nursing
Terminologies and Classifications Volume 17, No. 1,
January-March, 2006 47.
http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer

Saletnik, Niedlinger, Wilson. (2008). Nursing Resource

Considerations for ImpLementing an Electronic
Documentation System. AORN Journal Vol 87.
http://findarticles.com/p/articles/mi_m0FSL/is_3_87/ai_n
24943694/

Sanjoyo. R. Sistem Informasi Kesehatan.

http://www.yoyoke.web.ugm.ac.id

..........., Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit

( SIMRS ) ; Dalam Rangka Meningkatkan Pelayanan
dan Kinerja Rumah Sakit.
http://www.simrs.net/news.php?eid=4

8 J. Ilmu dan Tek. Kesehatan (JITK), Vol. 2, No. 1 Januari 2011 : 15-21