DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. IX.

Kriteria 9.1.1. tanggal

SK.Bab.3,6,9. 27/2 13/3 27/3 10/4 24/4
SK tentang kewajiban tenaga klinis √ √ √ √
dalam peningkatan mutu klinis dan
EP 1. keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas √ √ √ √
indikator mutu klinis di Puskesmas
menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya
EP 2 yang tersedia dan standar pencapaian,
Hasil pengumpulan data, bukti analisis,
dan pelaporan berkala indikator mutu
EP 3 klinis,
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
EP 4 analisis, bukti tindak lanjut,
Bukti identifikasi, dokumentasi dan
EP 5 pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
 SK penanganan KTD, KTC, KPC,  √ √ √ √
KNC.,
 SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
EP 6 KNC.,
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
EP 7 KTC, KPC, KNC.,
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti √ √ √ √
identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
EP 8 dilakukan FMEA untuk satu kasus),
Bukti analisis dan upaya meminimalkan
EP 9 risiko,
EP  Kerangka acuan Program 
10 keselamatan pasien,
 Perencanaan Program keselamatan
pasien,
 Bukti Pelaksanaan Program
keselamatan pasien,
 Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Program keselamatan pasien,
Kriteria 9.1.2.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, bukti
EP 1 pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut,
EP 2
EP 3 Bukti peran aktif tenaga klinis dalam √ √ √ √
 kegiatan peningkatan mutu antara lain:
dalam penyusunan indikator mutu/kinerja
klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan,
Kriteria 9.1.3.
Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan
EP 1 sumber daya,
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
uraian tugas dan pemberian kewenangan
pada petugas pemberi pelayanan klinis,
EP 2 dan tindak lanjut,
 Rencana peningkatan mutu dan 
keselamatan pasien,
 Bukti pelaksanaanpeningkatan mutu dan
keselamatan pasien,
 Bukti monitoingpeningkatan mutu dan
keselamatan pasien,
 Bukti evaluasi dan tindak
lanjutpeningkatan mutu dan
EP 3 keselamatan pasien,
Kriteria 9.2.1.
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk √ √ √ √
diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang
EP 1 jelas.
 Dokumentasi penggalangan komitmen  √ √ √ √
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien,
 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
EP 2 periodik,

EP 3
EP 4 Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki,
EP 5  Rencana perbaikan pelayanan klinis 
yang prioritas,
 Bukti keterlibatan dalam penyusun
rencanan,
EP 6  Rencana perbaikan pelayanan klinis 
yang prioritas,
  Bukti monitoring dalam pelaksanaan,
EP 7  Bukti evaluasi dan tindak lanjut 
perbaikan,
Kriteria 9.2.2.
 Adanya Panduan Praktik Klinis,  √ √ √
 SOP semua layanan klinis,
 Dokumen ekternal Panduan Praktik
EP 1 Klinis (PMK.5),
 SOP-SOP pelayanan klinis yang  √ √ √
menunjukkan adanya acuan
referensi yang jelas,
 Dokumen ekternal acuan yang
digunakan untuk menyusun standar
EP 2 dan SOP layanan klinis,
 SK tentang penetapan dokumen  √ √ √ √
eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan
klinis,
 Dokumen ekternal acuan yang
digunakan untuk menyusun standar
layanan klinis,
EP 3  SOP layanan klinis,
SOP tentang prosedur penyusunan √ √
EP 4 layanan klinis,
Dokumentasi proses penyusunan √
Pedoman Praktik Klini/SOP layanan
EP 5 klinis di Puskesmas,
Kriteria 9.3.1.
SK tentang indikator mutu layanan √ √
EP 1 klinis,
SK tentang sasaran-sasaran √ √
EP 2 keselamatan pasien,
 Bukti pengukuran mutu layanan klinis 
yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis,
 Dokumen ekternal dokumen/Panduan
sebagai acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan penunjang
medik, (3) Pedoman pengobatan dasar,
(4) Pedoman Pengobatan rasional, (5)
EP 3 Pedoman PI/UP,
  Bukti pengukuran sasaran keselamatan 
pasien,
 Bukti monitoring dan tindak lanjut
EP 4 pengukuran mutu layanan klinis,
Kriteria 9.3.2.
Penetapan target yang akan dicapai √ √ √
dari tiap indikator mutu klinis dan
EP 1 keselamatan pasien,
Adanya target pencapaian mutu klinis √ √ √
yang rasional di Puskesmas
EP 2 berdasarkan berbagai pertimbangan,
Adanya target pencapaian mutu klinis √ √ √
yang rasional di Puskesmas
EP 3 berdasarkan berbagai pertimbangan,
Kriteria 9.3.3.
EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien secara
periodik,
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis,
EP 3 Bukti analisis, penyusunan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
Kriteria 9.4.1.
EP 1 SK peningatan mutu puskesmas dan √ √ √ √ √
keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim,
EP 2 SK pembentukan tim peningkatan √ √ √ √ √
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab √ √ √ √ √
masing-masing anggota tim,
EP 4 Rencana dan program tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi,
Kriteria 9.4.2.
EP 1 Laporan hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik,
EP 2 Hasil analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu
 layanan klinis dan keselamatan pasien,
EP 3 Bukti analisis penyebab masalah,
EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien berdasarkan
analisis masalah mutu/kinerja,
EP 5 Rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien,
EP 6 Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap
kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu,
EP 7 SK tentang petugas yang berkewajiban √ √ √
melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan,
EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien,
Kriteria 9.4.3.
EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien,
EP 3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan
prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis,
EP 4 Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
Kriteria 9.4.4.
EP 1  SK penyampaian informasi hasil  √
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien,
 SOP penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien,
EP 2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien,
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
proses dan hasil peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,
EP 4 Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota,