PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIRUAS
Jalan Ciptayasa No.30 Ciruas Telp (0254) 280150 Ciruas 42182

PENDELEGASIAN WEWENANG MEDIS

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : dr. Mariam
NIP : 19800221 201001 2 008
No. SIP : 870/110/Dinkes/dr/010/PSDK/I/2015
Jabatan : Dokter umum

Memberikan wewenang tindakan medis kepada :

Kewenangan
N
Nama SIP Jahit Pasan
o. EKG Infus Circumsisi Ket
luka g ETT
1. Erwin Priyanto, 870/524/Dinkes/SIK/158/PSDK/II/2015 √ √ √ √ √
Amd.Kep
2. Didi Wahyudin, 870/505/Dinkes/SIK/156/PSDK/II/2015 √ √ √ √
Amd.Kep
3. Anna Hadiana, S.Kep 870/519/Dinkes/SIK/163/PSDK/II/2015 √ √ √ √ √

4. Astri Agustini, Amd.Kep 870/2166/Dinkes/SIK/522/PSDK/VI/2014 √ √ √ √

5. Dian Handayani, 870/913/Dinkes/SIK/023/PSDK/III/2013 √ √ √ √ √

Amd.Kep
6. Suhendra, Amd.Kep 870/497/Dinkes/SIK/159/PSDK/II/2015 √ √ √ √

7. Siti Nuraeni, Amd.Kep 870/521/Dinkes/SIK/161/PSDK/II/2015 √ √ √ √

8. Dudung Suryadi 180/PPNI/X/2016 √ √ √ √

Mengetahui, Memberi Wewenang

Kepala UPTD Puskesmas DTP Ciruas

dr. Hendi Fitriyadi Zulkarnain dr. Mariam

NIP 19830723 201001 1 008 NIP 19800221 201001 2 008