Nama Operator : Nama Pasien :

Prosedur operasi :
CHEK LIST KESELAMATAN
RUMAH SAKIT
OPERASI
UMUM KABUPATEN
SAMBAS
SIGN IN ( Tanggal / Pukul.. WIB) TIME OUT ( Tanggal / Pukul : WIB) SIGN OUT (Tanggal/ Pukul : WIB)
Konfirmasi/ Verifikasi : Konfirmasi anggota tim operasi dan perannya masing-masing
Nama operasi : Ya Tidak
Lokasi operasi :
Inform consent : Menyebut nama dan peran tin operasi :
Nama operator : Membacakan secara verbal :
Tanggal operasi
Menandai daerah Operasi : Nama lengkap
Ya Prosedur operasi
Tidak Perlu Posisi pasien
Lokasi operasi
Apakah Mesin Anestesi dan obat-obatan sudah lengkap
Ya tidak Antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya :
Tidak Ya , Jenis
Apakah pasien memiliki : Riwayat penyakit Asma Diberikan jam :
Ada , terakhir kambuh ……………….
Tidak ada Mengantisipasi peristiwa kritis Dokter Bedah Ya Tidak

Apakah memiliki resiko kesulitan jalan nafas Apakah peristiwa kritis :

Ya , dan alat bantu sudah tersedia Dokter Bedah :
Tidak ada - Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi ?
…………………………………………………………..
Riwayat alergi : - Berapa lama tindakan ini akan dilakukan? ……..Jam.
Ada , Jenis :… - Apakah sudah diantisipasi perdarahan?
Tidak ada Dokter Anastesi :
- Apakah ada lah yang khusus perlu diperhatikan
Resiko kehilangan darah >500cc (7cc/Kg BB pada Anak) - Pasien ASA berapa ?..........
Ya , IV akses memadai/cairan direncanakan - Apakah ada yang perlu disediakan (darah)?
Jam diberikan : Perawat :
- Apakah sudah mengecek kesterilan alat
Rencana pemasangan inflant (melalui indicator sterilisasi)?
Ada, keterangan … - Apakah ada peralatan yang diperlukan
Tidak ada . Jika, ya, sebutkan ……..
Foto radiologi yang sudah dipasang?
NAMA DAN TANDA TANGAN

( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Perawat Ruang penerima Dokter Anestesi Dokter Bedah Perawat Sirkuler Dokter Anestesi