DATA SASARAN BALITA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARIMUN TAHUN 2017

Provinsi : Kepulauan Riau

Kabupaten : Karimun
Puskesmas :
Bulan : Agustus

Berat Tanggal
NIK Nomor Induk Anak Tanggal Lahir JK Badan No Telp/HP BB
No Nama Anak Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat RT RW Pengukuran
Kependudukan) Ke- (yyyy-mm-dd) (L/P) Lahir Orang Tua (Kg)
(yyyy-mm-dd)
(Kg)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 Berat Tanggal
NIK Nomor Induk Anak Tanggal Lahir JK Badan No Telp/HP BB
No Nama Anak Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat RT RW Pengukuran
Kependudukan) Ke- (yyyy-mm-dd) (L/P) Lahir Orang Tua (Kg)
(yyyy-mm-dd)
(Kg)

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 Berat Tanggal
NIK Nomor Induk Anak Tanggal Lahir JK Badan No Telp/HP BB
No Nama Anak Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat RT RW Pengukuran
Kependudukan) Ke- (yyyy-mm-dd) (L/P) Lahir Orang Tua (Kg)
(yyyy-mm-dd)
(Kg)

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
 Berat Tanggal
NIK Nomor Induk Anak Tanggal Lahir JK Badan No Telp/HP BB
No Nama Anak Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat RT RW Pengukuran
Kependudukan) Ke- (yyyy-mm-dd) (L/P) Lahir Orang Tua (Kg)
(yyyy-mm-dd)
(Kg)

66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
 Berat Tanggal
NIK Nomor Induk Anak Tanggal Lahir JK Badan No Telp/HP BB
No Nama Anak Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat RT RW Pengukuran
Kependudukan) Ke- (yyyy-mm-dd) (L/P) Lahir Orang Tua (Kg)
(yyyy-mm-dd)
(Kg)

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
dst

Mengetahui, Yang Membuat,

Kepala Puskesmas ................................ Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas ................

.................................................. ...................................
.................................................. ...................................
 Cara Ukur ViT A Agt Jml PMT yang
PB/TB 1=Telentang 1=Ya,
(cm) 2=Berdiri diberikan
2=Tidak
 Cara Ukur ViT A Agt Jml PMT yang
PB/TB 1=Telentang 1=Ya,
(cm) 2=Berdiri diberikan
2=Tidak
 Cara Ukur ViT A Agt Jml PMT yang
PB/TB 1=Telentang 1=Ya,
(cm) 2=Berdiri diberikan
2=Tidak
 Cara Ukur ViT A Agt Jml PMT yang
PB/TB 1=Telentang 1=Ya,
(cm) 2=Berdiri diberikan
2=Tidak
 Cara Ukur ViT A Agt Jml PMT yang
PB/TB 1=Telentang 1=Ya,
(cm) 2=Berdiri diberikan
2=Tidak

............................., ....... Agustus 2017

ng Membuat,
naga Pelaksana Gizi
skesmas ................

..............................
..............................
 DATA SASARAN IBU HAMIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARIMUN TAHUN 2017

Provinsi : Kepulauan Riau

Kabupaten : Karimun
Puskesmas :
Bulan : Agustus

TTD (Tablet
NIK Nomor Induk Tanggal Jika Ya,
BB Sebelum Kehamilan Tambah berapa butir Jmldiberikan
PMT yang
No Kependudukan) Nama Ibu Alamat RT RW Pengukuran BB (Kg) TB (cm) LILA (cm)
Hamil (Kg) ke- Darah) 1=Ya, TTD didapat
atau No. KTP (yyyy-mm-dd) 2=Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 TTD (Tablet
NIK Nomor Induk Tanggal Jika Ya,
BB Sebelum Kehamilan Tambah berapa butir Jmldiberikan
PMT yang
No Kependudukan) Nama Ibu Alamat RT RW Pengukuran BB (Kg) TB (cm) LILA (cm)
Hamil (Kg) ke- Darah) 1=Ya, TTD didapat
atau No. KTP (yyyy-mm-dd) 2=Tidak

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 TTD (Tablet
NIK Nomor Induk Tanggal Jika Ya,
BB Sebelum Kehamilan Tambah berapa butir Jmldiberikan
PMT yang
No Kependudukan) Nama Ibu Alamat RT RW Pengukuran BB (Kg) TB (cm) LILA (cm)
Hamil (Kg) ke- Darah) 1=Ya, TTD didapat
atau No. KTP (yyyy-mm-dd) 2=Tidak

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
 TTD (Tablet
NIK Nomor Induk Tanggal Jika Ya,
BB Sebelum Kehamilan Tambah berapa butir Jmldiberikan
PMT yang
No Kependudukan) Nama Ibu Alamat RT RW Pengukuran BB (Kg) TB (cm) LILA (cm)
Hamil (Kg) ke- Darah) 1=Ya, TTD didapat
atau No. KTP (yyyy-mm-dd) 2=Tidak

63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
 TTD (Tablet
NIK Nomor Induk Tanggal Jika Ya,
BB Sebelum Kehamilan Tambah berapa butir Jmldiberikan
PMT yang
No Kependudukan) Nama Ibu Alamat RT RW Pengukuran BB (Kg) TB (cm) LILA (cm)
Hamil (Kg) ke- Darah) 1=Ya, TTD didapat
atau No. KTP (yyyy-mm-dd) 2=Tidak

86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
dst

............................., ....... Agustus 2017

Mengetahui, Yang Membuat,

Kepala Puskesmas ................................ Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas ................
 TTD (Tablet
NIK Nomor Induk Tanggal Jika Ya,
BB Sebelum Kehamilan Tambah berapa butir Jmldiberikan
PMT yang
No Kependudukan) Nama Ibu Alamat RT RW Pengukuran BB (Kg) TB (cm) LILA (cm)
Hamil (Kg) ke- Darah) 1=Ya, TTD didapat
atau No. KTP (yyyy-mm-dd) 2=Tidak

.................................................. ...................................
.................................................. ...................................