TUGAS ANESTESI

Pembimbing :

dr. Hari Krisdiyanto, Sp.An

Disusun oleh :

Alfred Wema Lotama

11.2016.342

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PERIODE 20 NOVEMBER – 9 DESEMBER 2017

1. Mekanisme nyeri
Antara stimuli nyeri sampai dengan terjadi nyeri terhadap rangkaian proses yang disebut
nociceptive pathway, yang terdiri dari 4 proses, yaitu :
a. Proses transduksi
Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri diubah menjadi aktifitas listrik yang diterima
oleh ujung-ujung saraf. Dimana stimuli tersebut dapat dalam bentuk fisik (tekan), suhu, dan
kimia. Kerusakan jaringan akibat trauma baik trauma pembedahan atau trauma lainnya
menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan
sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat – zat mediator nyeri seperti
histamine, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Artinya sekarang rangsangan
lemah seperti rabaan menyebabkan nyeri, dan rangsangan kuat seperti tekanan menyebabkan
nyeri yang amat sangat. Proses transduksi dihambat oleh obat nonsteroid anti inflamasi

b. Proses transmisi
Adalah proses penyaluran impuls melalui saraf sensorik yang dilakukan oleh serabut A delta
bermielin dan serabut C tak bermielin sebagai neuron pertama, kemudian dilanjutkan traktus
spinotalamikus sebagai neuron kedua dan selanjutnya di daerah thalamus disalurkan oleh
neuron ke tiga sensorik pada area somatic primer di kortek serebri. Proses transmisi ini dapat
dihambat dengan anestetik lokal di perifer atau sentral.

c. Proses modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi di susunan saraf pusat (medulla spinalis dan
otak). Proses terjadinya interaksi antara system analgesic endogen yang dihasilkan oleh tubuh
kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupkan proses
ascenden yang di kontrol oleh otak. Analgesic endogen ( enkefalin, endorphin, serotonoin,
noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Proses ini
dapat dihambat oleh obat golongan a2 agonis seperti clonidine dan opioid

d. Proses persepsi
Persepsi merupakan hasil akhir proses interaksi yang komplek, dimulai dari proses transduksi,
transmisi dan modulasi sepanjang aktifitas sensorik yang sampai pada area primer sensorik
kortek serebri dan masukan lain bagian otak yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan
subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.
2. Terapi cairan
Kebutuhan air dan elektrolit
Bayi dan anak
BB Kebutuhan air per hari
Sampai 10 kg 100 ml/kgBB
11 – 20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB
( untuk tiap kg diatas 10 kg )
>20 kg 1500 ml + 20 ml/kgBB
Untuk tiap kg diatas 20 kg)
Kebutuhan kalium 1-2 mEq/kgbb/hari
Kebutuhan natrium 2- 4 meq/kgbb/hari

Pada orang dewasa

 Kebutuhan cairan sebanyak 40 – 50 ml/kgbb/hari
 Kalium 1-2 meq/kgbb/hari
 Natrium 2-3 meq/kgbb/hari
Proses pergerakan cairan tubuh antara kompartemen dapat berlangsung secara:
a. Osmosis
Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membrane
semipermeable, membrane ini dapat dilewati oleh pelarut misalnya air namun tidak
dapat dilewati oleh zat terlarut misalnya protein. Larutan yang memiliki tekanan
osmotik yang sama dengan plasma darah disbut isotonic ( Nacl 0,9 %, Dekstrosa 5
%, Ringer Laktat), lebih rendah disebut hipotonik dan lebih tinggi disebut
hipertonik

b. Difusi
Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak
dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah
juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi
tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik

c. Pompa natrium kalium

Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transport yang memompa ion
natrium keluar melalui membrane sel dan pada saat bersamaan memompa ion
klaium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk
mencegah keadaan hyperosmolar di dalam sel.
DEHIDRASI
Dehidrasi merupakan keadaan dimana terjadi kekurangan jumlah cairan tubuh dari jumlah
normal akibat kehilangan, asupan yang kurang, atau keduanya. Ditinjau dari segi banyaknya
deficit cairan elektrolit yang hilang maka dehidrasi dapat dibagi atas
 Dehidrasi ringan (defisit 4 % BB)
 Dehidrasi sedang (defisit 8 % BB)
 Dehidrasi berat (defisit 12% BB)

Cara rehidrasi yaitu hitung cairan total (rumatan + pengganti defisit) untuk 24 jam. Berikan
separuhnya dalam 8 jam pertama dan selebihnya dalam 16 jam berikutnya.

KEHILANGAN DARAH
Untuk kehilangan darah dapat diperkirakan besarnya melalui beberapa kriteria klinis seperti
tabel di bawah ini:
Deratjat I Derajat II Derajat III Derajat IV
Kehilangan 750 750-1500 1500-2000 >2000
darah (ml)
Kehilangan 15% 15-30% 30-40% >40%
darah (%EBV)
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tek. Darah Normal Normal Menurun Menurun
(mmHg)
Frek. Nafas 14-20 20-30 30-35 >35
Produksi urin >30 20-30 5-15 Tidak ada
(ml/jam)
Ssp/ status Gelisah ringan Gelisah sedang Gelisah dan Letargi
mental bingung
Cairan Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid dan
pengganti (3:1) darah darah

Atau menggunakan rumus :

PV = perubahan yang di harapkan
Vd = volume distribusi cairan infus
Pv = 5 % dari BB
Ekstraseluler fluid (ECF) = 20 % dari BB
PV = volume infus (pv/vd)
Contoh:
Pasien dengan berat badan 50 kg, kehilangan berat badan 2 L (PV) . Jika diberikan NaCL 0,9
%, berapa jumlah yang diharapkan untuk meningkatkan pv 2 L ?
Na terbanyak di ekstrasel > Vd (volume distribusi) ECF = 20 %
Vd = 20% x 50 kg = 10 L
Pv = 5 % dari BB = 5 % x 50 = 2,5 L
PV = volume infus (pv/Vd)
2 L = volume infus (2,5/ 20)
Volume infus = 20 / 2,5 = 8 L NacL 0,9 %

ESTIMATED BLOOD VOLUME

Merupakan perkiraan jumlah darah dalam tubuh, jumlah volume darah berdasarkan EBV
adalah sebagai berikut
 Neonates : 90 ml/kgBB
 Bayi dan anak : 80 ml/kgBB
 Dewasa : 70 ml/kgBB

TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

A. Preoperatif
· Pasien normohidrasi
· pengganti puasa (DP): 2 ml/kgBB/jam puasa
· (bedakan dengan kebutuhan cairan per hari (30-35ml/kg/hari))
· cairan yang digunakan : kristaloid
· pemberian dibagi dalam 3 jam selama anestesi :
50 % dalam 1 jam pertama
25 % dalam 1 jam kedua
25 % dalam 1 jam ketiga
B. Durante operasi
- Pemeliharaan: 2 ml/kg/jam
- Stress operasi:
operasi ringan : 4 ml/kgBB/jam
operasi sedang : 6 ml/kgBB/jam
operasi berat : 8 ml/kgBB/jam

Jenis pembedahan (menurut MK Sykes)

a. Pembedahan kecil / ringan
- Pembedahan rutin kurang dari 30 menit.
- Pemberian anestesi dapat dengan masker.
b. Pembedahan sedang.
- Pembedahan rutin pada pasien yang sehat.
- Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal.
- Lama operasi kurang dari 3 jam.
 - Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV
c. Pembedahan besar.
- Pembedahan yang lebih dari 3 jam.
- Perdarahan lebih dari 10% EBV
- Pembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan kardiovaskuler

Perdarahan :
hitung EBV
jika perdarahan
10% EBV berikan kristaloid substitusi dengan
perbandingan 1 : 2-4ml cairan
10% kedua berikan koloid 1 : 1 ml cairan
> 20 % EBV berikan darah 1 : 1 ml darah

Contoh :
Pria BB 50 kg
à EBV 50 X 70 ml = 3500 ml
maka jika perdarahan 800 ml digantikan dengan
10% pertama (350 ml) à kristaloid 700-1400 ml
10% kedua (350 ml) à koloid 350 ml
100 ml à darah 100 ml

Pada anak dan bayi

Pemeliharaan:
10 kg pertama 4 ml/kgBB/jam
10 kg kedua 2 ml/kgBB/jam
Kg selanjutnya 1 ml/kgBB/jam
bedakan dengan kebutuhan per hari :
Defisit puasa (DP): cairan pemeliharaan x jam puasa
Stress operasi :
Ringan : 2 ml/kgBB/jam
Sedang : 4 ml/kgBB/jam
Berat : 6 ml/kgBB/jam

C. Pasca operasi
Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk :
a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit, nutrisi
b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris)
c. Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif
d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan
Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow).
Penderita pasca operasi yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75-
125 gr/hari à Hipoalbuminemia à edema jaringan, infeksi, dehisensi luka operasi, penurunan
enzym pencernaan

1. Pasien tidak puasa post operasi.

a. Kebutuhan cairan (air) post operasi.
§ Anak
BB 0-10 kg 1000 cc / 24 jam
BB 10-20 kg 1000 cc + 50 cc tiap > 1 kg
BB > 20 kg 1500 cc + 20 cc tiap > 1 kg
§ Dewasa
50 cc / kgbb/ 24 jam.
b. Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa
Na+ 2-4 mEq / kgbb
+
K 1-2 mEq / kgbb
c. Kebutuhan kalori basal
§ Dewasa
BB (kg) x 20-30
§ Anak berdasarkan umur
Umur (tahun) Kcal / kgbb / hari
<1 80-95
1-3 75-90
4-6 65-75
7-10 55-75
11-18 45-55

2. Pasien tidak puasa post operasi.

Pada pasien post op yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance
selama di ruang pulih sadar (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada
maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit.
Setelah kondisi baik dan cairan peroral adekuat sesuai kebutuhan, maka secara perlahan
pemberian cairan maintenance parenteral dikurangi. Apabila sudah cukup cairan hanya
diberikan lewat oral saja.

Rumus Darrow
BB (kg) Cairan (ml)
0-3 95
3-10 105
10-15 85
15-25 65
>25 50
Tetesan infus: Mikro: BBx darrow /96
Makro: BB x darrow/24

Melihat tanda-tanda pada pasien disesuaikan dengan prosentase EBV yang hilang:
TANDANYA
Tensi systole 120 mmhg 100 mmhg < 90 mmhg < 60-70 mmhg
Nadi 80 x/mnt 100 x/mnt > 120 x/mnt > 140 x/mnt
Perfusi Hangat Pucat Dingin Basah
Estimasi Minimal 600 ml 1200 ml 2100 ml
perdarahan
Estimasi infus Minimal 1-2 liter 2-4 liter 4-8 liter

Melihat tanda klinis dan sesuaikan dengan prosentase defisit.

Tanda Ringan Sedang Berat
Defisit 3-5 % dari BB 6-8 % dari BB 10 % dari BB
Hemodinamik - Tachycardia - Tachycardia - Tachycardia.
- Hipotensi - Cyanosis.
ortostatik - Nadi sulit diraba
- Nadi lemah - Akral dingin.
- Vena kolaps
Jaringan - Mukosa - Lidah lunak - Atonia, mata
lidah kering - Keriput cowong
- Turgor - Turgor menurun - Turgor sangat
kulit normal menurun
Urine - Pekat - Pekat, produksi / - oligouria
jumlah menurun
SSP Tak ada - Apatis - Sangat menurun
kelainan / coma

Problem puasa
a. Pada keadaan normal kehilangan cairan berupa
v Insesible water losses (IWL)
v Sensible water losses (SWL)
Pada orang dewasa kehilangan ± 2250 cc yang terdiri atas
1) IWL 700 ml / 24 jam
(suhu lingkungan 25 oC kelembaban 50-60 %, suhu badan 36-37 oC).
2) SWL
Urine 1 cc / kgbb / jam (24 cc / kg / bb / 24 jam)
b. Kebutuhan elektrolit tidak terpenuhi
Kebutuhan normal: Na+ 2-4 mEq / kgbb / 24 jam
K+ 1-2 eEq / kgbb / 24 jam
c. Kebutuhan kalori tidak terpenuhi
Kebutuhan normal: 25 Kcal / kgbb / jam
d. Pada operasi elektif yang dipuasakan, penggantian cairan hanya untuk maintenance saja
e. Pemberian cairan pre operasi adalah untuk mengganti bila ada
1) Kehilangan cairan akibat puasa.
2) Kehilangan cairan akibat perdarahan.
3) Kehilangan cairan akibat dehidrasi.
f. Pemberian darah pre operasi di dasarkan atas pertimbangan yang matang dan apabila
perlu dilakukan pemeriksaan darah lebih dahulu.
Cairan pengganti
- Kristaloid 2-4 kali dari jumlah perdarahan.
- Koloid 1 kali dari jumlah perdarahan
- Darah (WB) 1 kali dari jumlah perdarahan

3. Cara kerja NSAID & Opioid

a. Golongan NSAID
Anti inflamasi non-steroid (nsaid) bekerja melalui hambatan prostaglandin, melalui
jalur siklooksigenase (COX). Enzim cyclooxygenase ini berperan dalam memacu
pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic acid. COX terdiri dari
dua isoenzim COX 1 & COX 2. Isoenzim COX 2 meningkat selama radang. Menurut
perkiraan penghambat COX 2 lah yang memberikan NSAID efek antiradangnya dan
penghambatan COX 1 bertanggung jawab atas efek samping kepada mukosa lambung,
usus dan ginjal. NSAID memiliki efek analgetik, antiinflamasi, dan antipiretik. Efek
analgesinya jauh lebih rendah daripada opioid, analgesinya bersifat ringan hingga
sedang seperti sakit kepala, myalgia, atralgia.

b. Golongan opioid
Obat ini bekerja pada reseptor mu, kappa, delta dan sigma yang berada di sentral
maupun perifer. Sebagian besar opioid bekerja sebagai agonis mu. Opioid diberikan
untuk nyeri sedang sampai berat dengan efek samping mual, muntah, konstipasi, retensi
urine dan sedasi

4. Kerja neostigmine
Neostigmine bekerja dengan cara memperpanjang kerja dari asetilkolin, yang merupakan
senyawa alami di dalam tubuh. Neostigmine menghambat aksi dari enzim asetilkolinesterase.
Asetilkolin menstimulasi satu tipe reseptor yang dinamakan reseptor muskarinik. Reseptor
muskarinik terdapat diseluruh tubuh terutama di otot. Ketika reseptor muskarinik distimulasi
akan menimbulkan tingkat efek tertentu yang menimbulkan kontraksi pada otot. Neostigmine
meningkatkan jumlah asetikolin pada ujung saraf. Peningkatan kadar asetilkolin ini membuat
reseptor yang tersisa berfungsi lebih efisien. Neostigmine biasanya mengembalikan fungsi otot
mendekati taraf normal.
5. ASA (American Society of Anasthesiologist)
ASA (American Society of Anasthesiologist). Pemeriksaan ini dilakukan karena obat dan
teknik anastesi pada umumnya akan mengganggu fungsi pernafasan, peredaran darah dan
sistem saraf. Berikut adalah tabel pemeriksaan ASA.

ASA grade I
Status fisik : Tidak ada gangguan organik, biokimia dan psikiatri. Misal: penderita dengan
herinia ingunalis tanpa kelainan lain, orang tua sehat, bayi muda yang sehat.
Mortality (%) : 0,05.

ASA grade II
Status fisik : Gangguan sistemik ringan sampai sedang yang bukan diseababkan oleh penyakit
yangakan dibedah.
Misal: penderita dengan obesitas, penderita dengan bronkitis dan penderita dengan diabetes
mellitus ringan yang akan mengalami appendiktomi
Mortality (%) : 0,4.

ASA grade III

Status fisik : Penyakit sistemik berat; misalnya penderita diabetes mellitus dengan
komplikasi pembuluh darah dan datang dengan appendisitis akut.
Mortality (%) : 4,5.

ASA grade IV
Status fisik : Penyakit/gangguan sistemik berat yang menbahayakan jiwa yang tidak selalu
dapat diperbaiki dengan pembedahan, misalnya : insufisiensi koroner atau infark miokard
Mortality (%) : 25.

ASA grade V
Status fisik : Penyakit/gangguan sistemik berat yang menbahayakan jiwa yang tidak selalu
dapat diperbaiki dengan pembedahan, misalnya : insufisiensi koroner atau infark miokard
Mortality (%) : 50.