BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah
ke berbagai sektor dalam kehidupan manusia, termasuk pada sektor
kesehatan.Sistem informasi membantu perawat mengerjakan berbagai tugas
kaitannya dengan pengambilan keputusan dengan DSS (Decision Support
System). DSS membantu membuat hubungan antara informasi yang
didapatkan dari pasien ke literature pilihan tindakan berdasarkan integrasi
sistem. Sistem informasi juga dapat meningkatkan keamanan dan keselamatan
pasien, serta dapat mencegah kesalahan dengan melaksanakan fungsi
pengambilan keputusan dan mencegah fungsi yang tidak tepat. Perkembangan
teknologi informasi dan komunikasi dewasa ini di Indonesia belum secara luas
dimanfaatkan dengan baik oleh perawat khususnya di dalam memberikan
pelayanan keperawatan.
Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak
zaman Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi
diantara pemberi layanan keperawatan dan merupakan pelopor dalam
pengembangan format yang digunakan dalam memfasilitasi proses
komunikasi tersebut. Meskipun bentuk pendokumentasian keperawatan telah
berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan
dalam keperawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi tidak membawa
pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya computer
dalam kesehatan di akhir abad 20 (Turpin, 2005).
Perkembangan teknologi di bidang informasi dan komunikasi juga
membawa pengaruh di bidang keperawatan. Peluang penerapan kedua
teknologi tersebut menjadi semakin luas ditunjang dengan adanya tuntutan
masyarakat terhadap pemberian layanan kesehatan dan keperawatan yang
berkualitas sehingga mengharuskan perawat untuk lebih banyak menyediakan
1 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Teknologi
 waktu bagi pelaksanaan asuhan keperawatan langsung. Pemanfaatan teknologi
tersebut antara lain digunakan untuk mengembangkan sistem
pendokumentasian yang berbasis teknologi informasi dengan dukungan sistem
komputerisasi.
Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia saat ini
masih bervariasi. Sebagian besar rumah sakit masih menggunakan sistem
pendokumentasian dengan melakukan pencatatan pada format kertas yang
tersedia (paper based), sementara baru sebagian kecil yang sudah mulai
mengembangkan sistem pendokumentasian keperawatan dengan dukungan
teknologi informasi berbasis sistem komputer (electronic based).
Menurut Bates (NANDA, 2009) dokumentasi keperawatan yang
dilakukan pada format kertas merupakan catatan yang naratif, panjang dan
memerlukan waktu terutama dalam hal penulisan.Pendekatan ini memiliki
variasi dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan keperawatan
disebabkan karena kurangnya kemampuan perawat dalam menganalisa. Selain
itu catatan dalam bentuk tertulis kadangkala sulit untuk dibaca, dapat
disalahartikan, dan hanya dapat dimanfaatkan untuk satu orang pada satu
waktu. Dokumentasi tertulis juga lebih sulit dianalisis untuk keperluan
penelitian dan mendukung proses pengambilan keputusan. Sementara
pendokumentasian dengan berbasis sistem komputerisasi membantu perawat
untuk mengurangi waktu yang diperlukan dalam proses pendokumentasian
sehingga waktu untuk melakukan perawatan pada pasien menjadi lebih
banyak, mengurangi kesalahan dalam dokumentasi dan evaluasi hasil tindakan
keperawatan serta menurunkan efisiensi rumah sakit dalam hal penggunaan
kertas sehingga menaikkan efektifitas biaya (Iqbal, 2009).

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana sejarah perkembangan Teknologi Informasi ?
2. Apa pengertian dari Teknologi Informasi ?
2 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Teknologi
 3. Bagaimana Teknologi Informasi dalam keperawatan ?
4. Bagaimana perkembangan Teknologi Informasi dengan pengembangan
Pelayanan Kesehatan ?
5. Bagaimana pemanfaatan Teknologi Informasi dalam keperawatan ?
6. Bagaimana dampak Teknologi Informasi terhadap Pelayanan Kesehatan ?
7. Apa pengertian dari dokumentasi ?
8. Apa tujuan dari dokumentasi keperawatan ?
9. Bagaimana pengembangan Teknologi Informasi untuk dokumentasi dalam
keperawatan ?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mengenai Teknologi Informasi pada Pelayanan
Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Teknologi.
2. Tujuan Khusus
a. Agar mengetahui sejarah dari perkembangan Teknologi Informasi
b. Agar mengetahui pengertia Teknologi Informasi
c. Agar menegetahui Teknologi Informasi dalam keperawatan
d. Agar mengetahui perkembangan Teknologi Informasi dengan
perkembangan pelayanan kesehatan
e. Agar mengetahui manfaat Teknologi Informasi dalam keperawatan
f. Agar mengetahui dampak Teknologi Informasi terhadap pelayanan
kesehatan
g. Agar mengetahui pengertian dokumentasi
h. Agar mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan
i. Agar mengetahui pengembangan Teknologi Informasi untuk
dokumentasi dalam keperawatan

3 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 D. Metode Penulisan
Metode penulisan yang kelompok kami gunakan adalah metode studi
kepustakaan yaitu dengan membaca, mempelajari dan memahami materi
kepustakaan baik dari buku maupun sumber lain yang berhubungan dengan
makalah ini.
E. Manfaat
Manfaat dari penyusunan makalah Teknologi Informasi pada
Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Teknologi ini adalah untuk memberikan informasi yang benar dan tepat
tentang Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan
Dokumentasi Keperawatan Berbasis Teknologi.

4 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. TEKNOLOGI INFORMASI PADA PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Sejarah Perkembangan Teknologi Informasi
Teknologi informasi pertama kali diterapkan di rumah sakit El
Camino, California pada akhir tahun 1960-an. Di masa itu, komputer
digunakan untuk mengolah seluruh data klien yang diperoleh selama klien
dirawat di rumah sakit. Tahun 1970-an banyak institusi kesehatan yang
mengembangkan Sistem Informasi Manajemennya (SIM) dengan
menggunakan komputer. Pada tahun 1980an dibuat software khusus
keperawatan untuk mempermudah pendokumentasian, dimana dikenal
dengan istilah Computerbased Patient Record System (CPRS).Di tahun
tersebut, microcomputer atau Personal Computer (PC) juga diciptakan.Hal
tersebut menjadikan penggunaan komputer lebih mudah digunakan oleh
perawat maupun praktisi kesehatan lainnya.(Saba&McCormick, 1996
disitasi dari Craven&Hirnle, 2000).
Teknologi informatika keperawatan sudah saatnya diterapkan di
pelayanan kesehatan Indonesia. Selama ini penerapannya terhambat
karena keterbatasan dana, ketidaksiapan sumber daya manusia yang
menggunakannya, serta terjebak dalam kegiatan rutin sehingga malas
untuk berubah. Sistem pelayanan di ruang rawat memiliki karakteristik
khusus sehingga dalam program software sistem informasi keperawatan
harus ada penambahan yang menyentuh prinsip keperawatan. Penerapan
teknologi informatika di pelayanan keperawatan akan menghemat tenaga,
biaya, dan waktu. Akan tetapi di Indonesia, sejak 2000-an, sebenarnya
pemanfaatan teknologi informasi untuk mendukung asuhan keperawatan
sudah mulai diwacanakan.Pada tahun 2002, RS Charitas Palembang mulai
membuat model dokumentasi asuhan keperawatannya dengan
5 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Teknologi
 menggunakan komputer. Pada tahun 2004, rumah sakit Fatmawati juga
membuat model yang hampir sama dengan RS Charitas Palembang.
Sebuah terobosan yang luar biasa tentunya ditengah ketidakpercayaan
hampir sebagian besar manajemen rumah sakit bahwa teknologi informasi
mampu menunjang pelayanan keperawatan agar lebih baik dan
berkualitas. Perkembangan pemanfaatan PDA di dunia keperawatan
Indonesia nampaknya masih sangat minim, berbeda dengan di luar negeri
yang sudah berkembang pesat. Kemungkinan faktor penghambatnya yaitu
kurang terpaparnya perawat Indonesia dengan teknologi informatika
khususnya PDA, masih bervariasinya tingkat pengetahuan dan pendidikan
perawat, dan belum terintegrasinya sistem informasi manajemen berbasis
IT dalam praktek keperawatan di klinik.Mungkin perlu ada terobosan-
terobosan dari organisasi profesi perawat bekerjasama dengan institusi
pelayanan kesehatan untuk lebih mengaplikaskan lagi sistem informasi
manajemen berbasis IT dalam memberikan pelayanan ke pasien.Semula
memang terasa menyulitkan dan membutuhkan waktu lebih lama saat
menerapkan program tersebut.Namun setelah terbiasa terasa sangat
membantu perawat sehingga mengurangi administrasi kertas kerja dalam
asuhan keperawatan.Seperti contohnya, perawat tidak perlu lagi mengisi
format tanda vital/vital signs pasien (dengan pulpen warna biru, merah,
hitam, hijau dsb), cukup dengan langsung entry ke komputer. Sehingga
yang semula ada sekitar 6 lembar kertas kerja yang perlu diisikan,
sekarang cukup 1 saja yaitu nurses notes (catatan keperawatan). Salah satu
tujuan yang paling menonjol dari keperawatan modern saat ini adalah
untuk membuat body of knowledg yang berbasis bukti yang komprehensif
dan menggunakan pengetahuan ini untuk membimbing dan memberikan
alasan untuk pelayanan perawatan yang terbaik. Meskipun upaya untuk
membangun basis pengetahuan yang maju, perjuangan untuk
menggabungkan pengetahuan ini ke dalam keperawatan sehari-hari telah
6 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Teknologi
 diidentifikasi (Dawson & Thomas, 1999).Personal Digital Assistant
(PDA) memiliki kemampuan untuk membuat informasi berbasis bukti
yang tersedia untuk perawat kapan dan di mana saja mereka
membutuhkannya. PDA memiliki potensi untuk mengurangi kesalahan
dalam pengobatan dengan menyediakan sumber referensi portabel dan
nyaman bagi penyedia layanan kesehatan. Penelitian terhadap etiologi
kesalahan pengobatan telah menunjukkan bahwa sebagian besar kesalahan
terjadi karena kurangnya pengetahuan tentang status kesehatan pasien dan
atau kurangnya pengetahuan tentang obat yang diresepkan (Leape et al.,
1995).
2. Pengertian Teknologi Informasi
Menurut Haag dan Kenn (1996) pengertian teknologi Informasi
adalah seperangkat alat yang membantu anda bekerja dengan informasi
dan melakukan tugas–tugas yang berhubungan dengan pemrosesan
informasi.
Menurut Williams sawyer (2003) pengertian teknologi informasi
adalah teknologi yang menggabungkan komputasi atau computer dengan
jalur komunikasi kecepatan tinggi yang membawa data, suara dan video.
Menurut Martin (1999) bahwa teknologi informasi merupakan
teknologi yang tidak hanya pada teknologi computer atau perangkat keras
dan lunak yang akan digunakan untuk memproses dan menyimpan
informasi, melainkan mencakup teknologi komunikasi untuk mengirim
atau menyebarluaskan informasi.
Konsep yang dikemukakan oleh Graves dan Corcoran ( 1989)
bahwa Informatika keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu
komunikasi, dan ilmu keperawatan yang didesain untuk membantu
manajemen dan pemprosesan data , informasi dan pengetahuan untuk
mendukung keperawatan dan pemberian asuhan keperawatan.

7 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 3. Teknologi Informasi dalam Keperawatan
Perkembangan teknologi mempunyai peran penting terhadap
kehidupan manusia termasuk di dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan.Perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan yang ikut serta
berperan dalam pelayanan kesehatan merasakan dampaknya.
Perkembangan teknologi informasi khususnya internet memberi
peluang kepada masyarakat untuk meningkatkan pemahaman tentang
salah satu persoalan penting yang dihadapi sehari hari yaitu kesehatan.
Peningkatan pemahaman tentang kesehatan ini dapat membawa pengaruh
yang sangat besar terhadap cara pandang masyarakat terhadap kebiasaan
hidup sehari-hari yang dapat memberikan dampak terhadap kesehatan
manusia. Sebagai contoh konsumsi makanan yang menyehatkan dan
penjelasan berbagai alternatif bahan obat-obatan yang dapat membantu
mengobati penyakit yang sedang diderita.
Keperawatan sebagai bagian intergral dari pelayanan kesehatan,
ikut menentukan menentukan mutu dari pelayanan kesehatan.Tenaga
keperawatan secara keseluruhan jumlahnya mendominasi tenaga
kesehatan yang ada, dimana keperawatan memberikan konstribusi yang
unik terhadap bentuk pelayanan kesehatan sebagai satu kesatuan yang
relatif, berkelanjutan, koordinatif dan advokatif.Keperawatan sebagai
suatu profesii menekankan kepada bentuk pelayanan professional yang
sesuai dengan standart dengan memperhatikan kaidah etik dan moral
sehingga pelayanan yang diberikan dapat diterima oleh masyarakat
dengan baik.
Dalam melaksanakan praktik keperawatan, tentunya perawat
berhadapan dengan berbagai macam kondisi klien.Pengalaman merawat
klien ditatanan klinik menjadi sebuah pengalaman berharga sebagai bekal
dalam menjalankan pelayanan keperawatan yang professional. Namun hal
8 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Teknologi
 itu tentu tidak cukup, karena kondisi klien, pengetahuan klien yang
meningkat, dan mudahnya akses informasi melalui teknologi informasi
yang saat ini berkembang pesat, menutut perawat untuk juga
mengembangkan diri untuk meningkatkan profesionalis-menya.
4. Perkembangan Teknologi Informasi dengan Pengembangan
Pelayanan Kesehatan
Menjalankan praktik keperawatan diruang perawatan berdasarkan
evidence based menjadi sebuah tuntutan karena hal ini merupakan upaya
signifikan dalam memperbaiki pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada efektifitas biaya dan manfaat (cost-benefit effectiveness). Menurut
sebuah studi meta-analysis terhadap berbagai laporan penelitian
keperawatan yang dilakukan oleh Heater, Beckker, dan Olson (1988),
menjumpai bahwa pasien yang mendapatkan intervensi keperawatan
bersumber dari riset memiliki luaran yang lebih baik bila dibandingkan
dengan pasien yang hanya mendapatkan intervensi standar. Praktik
pelayanan kesehatan yang berdasarkan fakta empiris (evidence based
practice) bertujuan untuk memberikan cara menurut fakta terbaik dari
riset yang diaplikasikan secara hati-hati dan bijaksana dalam tindakan
preventif, pendeteksian, maupun pelayanan kesehatan.
Tuntutan pelayanan keperawatan yang profesional dari masyarakat
menuntut perawat untuk mengupdate pengetahuannya dan menjalankan
asuhan keperawatan berdasarkan evidence based. Perawat yang bekerja di
ruangan mempunyai keterbatasan waktu untuk bisa mengakses evidence
based tersebut. Beberapa artikel tentang akses internet ditempat kerja
menunjukkan bahwa adanya akses internet akan membantu perawat
dalam mengakses evidence based walau adanya keterbatasan waktu
karena mereka dapat melakukannya dengan cepat. Hal ini akan membantu
perawat meningkatkan kepercayaan diri, ketrampilan dalam memberi

9 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 asuhan dan memperoleh informasi dari beberapa rekan dari belahan dunia
lainnya.

5. Pemanfaatan Teknologi Informasi dalam Keperawatan

Salah satu contoh pemanfaatan Teknologi Informasi yaitu
penggunaan gadget, misalnya PDA.Dengan gadget ini, seorang perawat
bisa melakukan pengumpulan database pasien, organizer, mengakses
secara cepat informasi tentang obat dan penyakit, perhitungan kalkulasi
obat dan juga bisa digunakan untuk membuat rencana asuhan
keperawatan.
Penerapan Teknologi Informasi dalam keperawatan lainnya seperti
sistem registrasi online, penggunaan robot untuk merawat pasien,
telenursing, yaitu penggunaan Teknologi Informasi dalam pelayan
keperawatan, dan berbagai hal lainnya.

6. Dampak Teknologi Informasi terhadap Pelayanan Kesehatan

Dengan adanya internet, akan mempermudah dalam mencari
informasi sehingga memungkinkan bagi perawatan untuk senantiasa
mengupdate keilmuan keperawatan melalui internet dengan mengakses
berbagai perkembangan ilmu pengetahuan khususnya yang berkaitan
dengan bidang pelayanan keperawatan.
Selain itu, perawat sebagai salah satu bagian dari tenaga kesehatan
yang meliputi pelayanan terhadap masyarakat mulai dari tahap promotif,
preventif, ceratif sampai rehabilitative.Dengan adanya akses internet yang
mudah digunakan oleh siapa saja, maka perawat bisa menggunakan media
internet sebagai promosi kesehata yang bisa efektif dan bisa diakses oleh
siapapun.

10 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 B. PENDEKATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS
TEKNOLOGI
1. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi adalah setiap informasi tertulis atau elektronik tentang
klien yang menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan
kepada klien.Catatan kesehatan klien dapat berupa kertas dokumen atau
dokumen elektronik, seperti rekam medis elektronik, faks, e-mail, kaset
audio atau kaset video dan gambar (CRNBC, 2007).
Menurut Potter (2005) dokumentasi adalah segala sesuatu yang
tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti
bagi individu yang berwenang.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan
adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang
menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan
dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang.
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Tujuan pendokumentasian adalah untuk memfasilitasi proses
komunikasi diantara tim kesehatan. Melalui dokumentasi, perawat dapat
berkomunikasi dengan perawat lain dan tim kesehatan tentang penilaian
terhadap status klien, intervensi keperawatan yang dilakukan dan hasil
dari intervensi (WHO, 1996). Dokumentasi dapat menjelaskan dengan
akurat tentang apa yang terjadi dan waktu kejadian (CRNBC, 2007).
Pendokumentasian meningkatkan kemungkinan klien untuk menerima
perawatan yang konsisten. Dokumen yang teliti dan akurat akan
mengurangi potensi miskomunikasi dan kesalahan (WHO, 1996).
Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan alat untuk mengukur
indikator kualitas keperawatan ataukinerja asuhan keperawatan dan
11 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Teknologi
 merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan
akontabilitas perawat dan keperawatan (Rykkje, 2009).Perawat dapat
menilai kemajuan klien, menentukan intervensi yang efektif dan tidak
efektif, mengidentifikasi dan merencanakan perubahan intervensi
perawatan sesuai hasil evaluasi dalam dokumentasi keperawatan,
Dokumentasi bisa menjadi sumber data yang berharga untuk membuat
keputusan tentang pendanaan dan pengelolaan sumber daya serta
memfasilitasi penelitian keperawatan, yang semuanya memiliki potensi
untuk meningkatkan kualitas praktek keperawatan dan perawatan klien.
Perawat dapat menggunakan informasi berdasar hasil dokumentasi untuk
merefleksikan praktek mereka dan membuat perubahan yang diperlukan
berdasarkan bukti (Tornvall, 2004).
Dokumentasi juga digunakan untuk memenuhi standar profesional
dan hukum.Dokumentasi adalah metode yang berharga untuk
menunjukkan bahwa dalam hubungan perawat-klien, perawat telah
menerapkan pengetahuan keperawatan, keterampilan dan membuat
keputusan menurut standar profesional. Dokumentasi keperawatan dapat
digunakan sebagai bukti dalam proses hukum jika ada tuntutan hukum
(Tornval & Wilhelmsson, 2008).
3. Model Dokumentasi Keperawatan
a. Source-Oriented Rocord (SOR)
Istilah : Catatan Tradisional
1) Admission sheet : biodata
2) Lembar instruksi dokter
3) Lembar riwayat medik
4) Catatan perawat
5) Catatan dan laporan khusus
6) Kartu grafik atau pencatatan

12 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 Keuntungan SOR
7) Menyajikan data secara berurutan
8) Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat informasi
9) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masal, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian SOR
1) Potensial terjadinya perkumpulan data yang terfragmentasi, tidak
berdasarkan urutan waktu
2) Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak
mengulang dari awalSupervisial pencatatan tanpa data yang jelas
3) Memerlukan penyajian data dari beberapa sumber umtuk menentukan
masalah dan tindakan
4) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
5) Data yang berurutan menyulitkan dalam interpretasi atau analisa
6) Perkembangan klien sulit dimonitor
7) Menghabiskan waktu
8) Catatan tidak teratur, berpindah dari satu makalah ke makalah lain tanpa
penghubung yang jelas.

Contoh SOR dalam Rumah Sakit

T a n g g a l . W a k t u S u m b e r Catatan perkembangan
Tgl/bln/thn. Waktu intervensi P / D / F / G M e l i p u t i .
1. Pengkajian keperawatan.
2. Diagnosa keperawatan.
3. Rencana keperawatan.
4. Tindakan keperawatan.
5. Evaluasi keperawatan.

13 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 Tanda tangan.

b. Problem Oriented Record (POR)

Diperkenalkan : Dr. Lawrence Weed (USA)
Awal : POMR ( Problem Oriented Medical Record )
Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan
mengidentifikasi masalah pasien, merencakan terapi, diagnosa dan
penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien,
komponen POR terdiri dari:
1) Data Dasar
a) Berisi secara informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk RS
b) Mecakup pengkajian perawatan, riwayat penyakit atau
kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium
c) Tergantung pada masing masing unit mis : unit kebidanan akan
berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit mediatrik unit bedah
d) Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dengan kebutuhan
2) Daftar Masalah
a) Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar
b) Selanjutnya madsalah disusun secara kronologis sesuai dengan
tanggal teridentifikasinya masalah
c) Daftar ini berbedan dengan bagian depan status klien dan
setiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan
nama orang yang menemukan masalah
d) Daftar awal rencana asuhan

14 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 e) Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah
Terdiri dari 3 bagian:
a) Diagnostik
b) Usulan terapi
c) Pendidikan klien
3) Catatan perkembangan pasien (Progress notes )
Berisikan perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah yang telah
dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatn perkembangan pada lembar yang sama
Keuntungan POR:
a. Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi
b. Adanya kontinuitas dari askep
c. Pencatatan evaluasi penyelesaian masalah lebih jeas
Kerugian POR:
a. Penekanan hanya pada masalah ,penyakit dan tidak kemampuan dapat
mengakibakan pada pendekatan pengobatan yang negatif
b. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum di lakukan
tindakan atau munculnya masalah baru
c. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk ke dalam
daftar masalah

15 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 Contoh format model dokumentasi POR :

Data dasar Daftar masalah Rencana intervensi Catatan perkembangan

D s : I 1 . S
D o : 2 . O
3 . A
P
D s : 2 1 .2. S
D o : D s t . 3 . O
A
P

Contoh format dari daftar masalah POR :

T g l N o . Masalah Klien Diidentifikasi oleh Masalah Klien

2-10-2013 I I (perawat yang mengidentifikasi masalah klien)

4. Pengembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi untuk

Dokumentasi dalam Keperawatan
Perkembangan informatika keperawatan di luar negeri telah
berkembang pesat pada seluruh aktivitas keperawatan, baik dalam bidang
pelayanan, pendidikan maupun riset keperawatan.Sementara
penerapannya dalam sistem dokumentasi akan mempengaruhi
kontinuitas perawatan pasien dan memungkinkan perawat melakukan
perawatan yang lebih aman (Rykkje, 2009).

16 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 Hasil penelitian Yu (2005) di Quensland, Australia menunjukkan
adanya perbaikan dalam hal waktu yang diperlukan dalam
pendokumentasian, keterbacaan data dan kemudahan akses pada
dokumentasi yang dilakukan dengan berbasis teknologi informasi atau
sistem komputerisasi bila dibandingkan dengan pendokumentasian
dengan sistem kertas (paper based). Hal ini sejalan dengan penelitian Lee
(2006) yang menyatakan bahwa pendokumentasian berbasis teknologi
informasi memungkinkan perawat menggunakannya sebagai sarana
belajar dan memahami pentingnya mendokumentasikan proses perawatan
pasien mereka serta menghemat waktu dalam menyusun rencana
perawatan.
Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan
merupakan cara baru untuk merekam, memberikan dan menerima
informasi klien. Hal ini memberikan tantangan bagi perawat, terutama
berkaitan dengan kerahasiaan dan keamanan informasi klien. Sehingga
perawat perlu didukung dengan kebijakan dan pedoman yang
jelas.Pengembangan dokumentasi dengan dukungan teknologi informasi
dan sistem komputerisasi harus tetap memperhatikan prinsip-prinsip
dokumentasi, akses, penyimpanan, pengambilan dan pengiriman
informasi seperti yang berlaku dalam sistem pendokumentasian yang
berbasis kertas (document paper)(CRNBC, 2007).
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan
dokumentasi keperawatan dengan berbasis teknologi informasi sebagai
catatan elektronik adalah (CRNBC, 2007):
a. Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi
kesehatan pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan
kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat.

17 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 b. Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus
komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi
perawatan.
c. Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan
bukan oleh staf yang lain.
d. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan
elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak
dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan
telah disimpan, maka kebijakan lembaga memberikan arahan tentang
bagaimana hal ini harus dilakukan.

Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki

kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk mengoreksi
apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat memsaukkan data,
mencegah, melindungi kerahasiaan informasi klien, menjaga keamanan dari sistem
(password, perlindungan virus, enkripsi, firewall), pelacakan akses tidak sah ke
informasi klien, proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan
campuran metode elektronik dan kertas, back-up klien informasi, dan sarana
dokumentasi dalam hal kegagalan sistem (CRNBC, 2007)
Selain hal tersebut diatas rumah sakit harus memiliki kebijakan yang
mengatur lama waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan.Dokumen
klien yang disimpan di rumah sakit dapat dianggap sebagai catatan primer, sekunder
atausementara. Pedoman penyimpanan dokumen klien antara lain:
a. Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah
harus dipertahankan selama-lamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut harus
disimpanselamanya.
b. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan,
konsultasi, resume, dan pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun

18 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 c. Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan
pengobatan disimpan selama enamtahun
d. Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama satu
tahun.

Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan

dokumentasi elektronik adalah sebagai berikut:
a. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan
nomor identifikasi pribadi (password) dan menginformasikan kepada atasan
langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh
orang lain.
b. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan
lembaga).
c. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila
tidak menggunakan sistem atau ketika meninggalkan sistem.
d. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak dari
informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada monitor
misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi monitor, dan
menggunakan privasi layar.
e. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka
ke informasi klien.
f. Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan keperawatan pada klien tersebut.
g. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan
keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.

19 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Perkembangan teknologi dimulai dari pengembangan SIM hingga pada
akhirnya sampai ke PDA.Teknologi informasi merupakan sepernagkat alat
yang membantu dalam pekerjaan dan melakukan tugas-tugas.Informatika
keperawatan merupakan kombinasi ilmu computer, ilmu komunikasi dan ilmu
keperawatan yang di desain untuk membantu manajemen dan pemprosesan
data, informasi dan pengetahuan untuk mendukung keperawatan dan
pemberian asuhan keperawatan.Tuntutan pelayanan keperawatan yang
professional dari masyarakat, menuntut perawat untuk mengupdate
pengetahuannya dan menjalankan asuhan keperawatn berdasarkan evidence
based.Pemanfaatan teknologi informasi dalam keperawatan yaitu dengan
adanya penggunaan gadget PDA dan sistem registrasi online.Dampak dari
teknologi informasi terhadap pelayanan kesehatan yaitu sangat mempermudah
dalam mencari informasi sehingga memungkinkan bagi perawat untuk
mengupdate keilmuan melalui berbagai perkembangan ilmu keperawatan.
Dokumentasi adalah setiap informasi tertulis atau elektronik tentang
klien yang menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan kepada
klien.Tujuan pendokumentasian adalah untuk memfasilitasi proses
komunikasi diantara tim kesehatan. Melalui dokumentasi, perawat dapat
berkomunikasi dengan perawat lain dan tim kesehatan tentang penilaian
terhadap status klien, intervensi keperawatan yang dilakukan dan hasil dari
intervensi (WHO, 1996). Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi
keperawatan merupakan cara baru untuk merekam, memberikan dan
menerima informasi klien.

20 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 B. SARAN
Semoga dengan adanya makalah ini para pembaca dapat lebih
mengerti mengenai Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan
Pendekatan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Teknologi.Diharapkan
mahasiswa keperawatan dapat meningkatkan pelayanan kepada pasien guna
mempercepat penyembuhan dengan adanya pemanfaatan dari Teknologi
Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi
Keperawatan Berbasis Teknologi, tidak hanya terpacu kepada makalah kami
saja, namun diharapkan bisa mencari dari referensi lainnya, sehingga
pelayanan keperawatan semakin ke depan semakin membaik.

21 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi
 DAFTAR PUSTAKA

Ann White, Patricia Allen and et all. (2005), Infusing PDA technology into nursing
education, NURSE EDUCATOR, Volume 30, Number 4, pp 150-154.
Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
CRNBC.(2007). Nursing Documentation.https://www.crnbc.ca/downloads/151.pdf
(diakses pada tanggal 5 Oktober 2016 pukul 10.00 WIB).
Dewi, Sari Candra. 2010. Pengembangan Dokumentasi andra.2 010.Berbasis
Teknologi
Informasi.https://www.scribd.com/document/204989153/Pengembangan-
Dokumentasi-Keperawatan-Berbasis-Teknologi-Informasi (diakses pada
tanggal 4 Oktober 2016 pukul 15.00 WIB)
Greendfield, Sue. 2007. Medication Error Reduction and the Use of PDA
Technology. Journal Of Nursing Education. 46. (3), 127-131. United States:
Slack Incorporated
Lee, T. (2005).Nurse’s Perceptions of Their Documentation Experiences in A
Computerized Nursing Care Planning
system.http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer (diakses pada
tanggal 5 Oktober 2016 pukul 10.05 WIB).
Oberty, Elvi. Efektifitas dalam Penerapan Teknologi PDA di Pelayanan
Keperawatan.https://www.scribd.com/doc/143211514/Penerapan-Teknologi-
Informasi-Di-Bidang-Keperawatan (diakses pada tanggal 5 Oktober 2016 pukul
11.15 WIB).

22 | Teknologi Informasi pada Pelayanan Kesehatan dan Pendekatan Dokumentasi Keperawatan

Berbasis Teknologi