Standar Asuhan Keperawatan Fisik

“Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri”

NAMA MAHASISWI : FEBRY DARMAJAYANTI

NIM : 011642016

MATA KULIAH : MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINAWAN

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 18

TAHUN AJAR 2016/2017

 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN : NYERI

A. PENGKAJIAN
1. Pengertian
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibatkerusakan
jaringan yang aktual maupun potensial. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkanyang timbul dari kerusakan jaringan yang actual
dan potensial atau gambaran adanya kerusakan. (Nanda, 2005).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosionalyang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan ataumenggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi.
(NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006). Nyeri didefinisikan sebagai suatu
keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang
pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

2. Tanda dan Gejala

a. Data Subjektif
Ungkapan rasa nyeri
b. DataObjektif
- Meringis
- menangis
- Ekspresi wajah menahan nyeri
- Peningkatan tanda-tanda vital
 - Perilaku distraksi
- Fokus pada diri sendiri
- Gangguan tidur
- Otot tegang
- Sikap menahan pada daerah yang merasakan nyeri
- Perubahan nafsu makan
- Depresi

3. Penyebab
a. Faktor Predisposisi
- Trauma
- Peradangan
- Trauma psikologis
b. Faktor Presipitasi
- Lingkungan
- Suhu ekstrim
- Kegiatan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tujuan
- Mampu mengenali nyeri yang dirasakan
- Mampu mengontrol nyeri yang dirasakan
- Nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 110-120/70-90
RR : 18-24 x/m
N : 60-100 x/m
S : 36,5-370c
2. Intervensi Keperawatan Generalis
a. Pasien
SP 1
- Bina hubungan saling percaya
- Kaji nyeri secara komprehensif: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan factor pencetus nyeri serta tanda-tanda ketidaknyamanan.
- Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- Diskusikan proses terjadinya nyeri dengan pasien
- Diskusikan penyebab terjadinya nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi non farmakologi dalam menurunkan nyeri:
relaksasi dengan tarik nafas dalam dan distraksi
- Kolaborasi dalam pemberian analgesik
- Masukan kedalam jadwal kegiatan pasien
SP 2
- Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan relaksasi
- kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
- Ajarkan teknik nonfarmakologi dalam menurunkan nyeri: massage dan
terapi bermain
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
- Masukan kedalam jadwal kegiatan pasien.

b. Keluarga
SP 1
- Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
- Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri, tanda dan gejalanya

SP 2

- Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan nyeri

- Ajarkan keluarga untuk menggunakan teknik relaksasi, massage, dan terapi
bermain
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
 - Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan prinsip
6 benar.

D. EVALUASI
1. Pasien
a. Ungkapan rasa nyeri berkurang atau hilang
b. Merasa lebih nyaman
c. Tidak meringis
d. Ekspresi wajah tidak menunjukan rasa nyeri
e. Tanda-tanda vital dalam batas normal
f. Mampu menggunakan teknik relaksasi yang efektif baginya untuk mengatasi rasa
nyeri
g. Istirahat cukup.

2. Keluarga
a. Memahami/mengenal masalah gangguan rasa nyaman nyeri
b. Mampu menjelaskan cara merawat pasien dengan teknik relaksasi yang di ajarkan
c. Mampu mendemonstasikan kembali cara melakukan teknik relaksasi dalam
mengurangi/mengatasi nyeri.
 PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN FISIK
NO DIAGNOSA TINDAKAN 1 2
1. Gangguan Rasa Pasien Bina hubungan saling percaya
Nyaman: Nyeri
Kaji nyeri secara komprehensif: lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
factor pencetus nyeri serta tanda-tanda
ketidaknyamanan
Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Diskusikan proses terjadinya nyeri dengan pasien
Diskusikan penyebab terjadinya nyeri
Ajarkan teknik relaksasi non farmakologi dalam
menurunkan nyeri: relaksasi dengan tarik nafas
dalam dan distraksi
Kolaborasi dalam pemberian analgesik
PERTEMUAN
3 dst
Evaluasi nyeri yang dirasakan pasien Evaluasi nyeri yang
dirasakan dengan
menggunakan teknik
relaksasi
kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Ajarkan teknik nonfarmakologi dalam
menurunkan nyeri: massage dan terapi
bermain
Kolaborasi dalam pemberian analgetik
 1 2 3 dst
Keluarga Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga Diskusikan tentang cara merawat
dalam merawat pasien pasien dengan nyeri
Diskusikan tentang proses terjadinya masalah Ajarkan keluarga untuk menggunakan
nyeri, tanda dan gejalanya teknik relaksasi, massage, dan terapi
bermain
Bantu pasien dalam memenuhi
kebutuhan dasar bila perlu