19

BAB III
LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Dewi Sekar Sari

NIM : 1462030028
Temapat : Yayasan Sayap Ibu Bintaro Tanggerang Selatan
Pembimbing : Lisnaini, S.Ft
Tanggal Pembuatan Laporan : 15 Maret 2017
1) DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
1. Diagnosa Medis :-
2. Catatan Klinis :-
2) SEGI FISIOTERAPI
1. ASSESMENT FISIOTERAPI : 14 Mei 2016
a. Anamnesis (Hetero)
1) Identitas Anak
Nama : An. K
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak : ke- 1
Alamat : Jl.Raya Graha Bintaro No.33B pondok kacang
barat-Bintaro Tanggerang Selatan
2) Identitas ke-2 Orang tua :
Tidak diketahui, karena pada tahun 2000, anak dibawa oleh orang
tuanya bermaksud diserahkan ke Panti Muslimin – Jl. Kramat
Jakarta Pusat. Entah alasan apa Panti Muslimin tidak mau terima.
Ibu Amelia kebetulan menyaksikan peristiwa itu, karena tinggal
tidak jauh dari panti Muslimin. Ibu Amelia melihat ibu dengan
bayinya yang kelihatan tidak tahu mau kemana, merasa iba,
sehingga tanpa pikir panjang anak itu diminta di asuh di rumah,
tanpa ada bekal materi maupun surat-surat dari orangtuanya, pada
saat itu anak berusia 6 bulan.
Karena masih bayi, belum diketahui ada kelainan apa-apa. Setelah
hampir 2 tahun, anak belum bisa apa-apa, baru sadar bahwa anak
 20

tersebut ada kelainan. Tahun 2011 ibu Amelia meninggal yang

akhirnya sang anak diasuh oleh ibu Nur (ibu tiri dari ibu Amelia).
Selama ini anak hanya diurut-urut saja, melihat kejadian tersebut
pak RT menganjurkan sang anak untuk dibawa ke Rumah Sehat
Dhuafa dan akhirnya dirawat selama 3 hari. Mengingat kondisi
fisik yang semakin tua dan sering sakit, ibu Nur menyerahkan hak
asuh anak yang pada saat itu berumur 11 tahun, yang dibantu pak
RT kepada Yayasan Sayap Ibu Bintaro-Tanggerang Selatan hingga
saat ini.
3) Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Adanya kekakuan di kedua tangan dan kedua
kaki
4) Riwayat Kandungan
Post natal, natal, prenatal tidak diketahui dikarenakan tidak
diketahui identitas oran tua kandung dari anak dan saat ini anak
tinggal berada di yayasan sayap ibu bintaro tanggerang selatan
dalam keadaan sudah berumur 16 tahun dengan gangguan cerebral
palsy spastic quadriplegi.
5) Riwayat Kelahiran
Usia kandungan saat lahir, BBL/PBL, Lingkar kepala, Upaya
persalianan, APGAR Score: Tidak diketahui karena tidak diketahui
identitas orang tua kandung dan informasi dari si anak, dan
sekarang anak tinggal berada di yayasan sayap ibu bintaro
tanggerang selatan dengan usia saat ini 16 tahun
6) Riwayat Imunisasi
Tidak diketahui
7) Gambaran Temperamen anak
Anak kurang kooperatif dalam terapi dan komunikasi dengan
lingkungan sekitar
8) Gambaran Tonus postural
Spastik

9) Gambaran kemampuan koognitif anak

 21

Intrapersonal : Anak tidak dapat merespon fisioterapis dengan baik

maupun lingkungan sekitar.
Interpersonal : Anak tidak dapat berkomunikasi
b. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan Tanda Vital
a) Tekanan darah : 114/68 x/menit
b) Denyut nadi : 72x/menit
c) Pernafasan : 23x/menit
d) Temperatur : 36°C
e) Tinggi badan : 148 cm
f) Berat badan : 35 kg
g) Tingkat kesadaran : apatis
2) Pemeriksaan keadaan umum
a) Cara datang : digendong
b) Head control : Tidak Baik
c) Trunk control : Tidak Baik
d) Knee control : Tidak baik
e) Shoulder : Asimetris
f) Pelvic : Asimetris
g) Kifosis : Tidak ada
h) Skoliosis : Ada
i) Lordosis : Tidak ada
c. Pemeriksaan khusus
1) Inspeksi
a) Inspeksi Statis
(1) Posisi Telentang
(a) Kepala side fleksi
(b) Shoulder asimetris
(c) Fleksi elbow
(d) Fleksi wrist
(e) Hip asimetris
(f) Flexi Knee
b) Inspeksi Dinamis
Pasien selalu menengok ke kanan dan ke kiri
2) Pemeriksaan Tujuh Reflek
a) ATNR + : Tidak ada
b) STNR - : Tidak ada
c) Neck righting + : Tidak ada
d) Ekstensor thrust + : Tidak ada
e) Moro - : Tidak da
f) Parasute + : Ada
g) Foot Placement + : tidak ada (abnormal karena spastisitasnya)

3) Pemeriksaan Motorik Kasar

 22

a) Ability : Terlentang
b) Disability : Berguling, tengkurap, merayap, merangkak,
duduk, dan berdiri.
 23

Pemeriksaan Khusus : asworth scale

Ashworth scale (Spastisitas)
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan asworth scale
Skor
Sendi Gerakan
Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi 3 3
Ekstensi 3 3
Adduksi 4 4
Abduksi 4 4
Elbow Fleksi 3 3
Ekstensi 3 3
Wrist Fleksi 3 3
Ekstensi 3 3
Hip Fleksi 4 4
Ekstensi 4 4
Knee Fleksi 2 2
Ekstensi 2 2
Ankle Dorsoflexi 3 3
Plantar flexi 3 3

4) Pemeriksaan Fungsi Bermain

a) Visus : Eye contact (-)
Melihat arah objek (-)
b) Auditory : Anak tidak dapat mendengar dan mengikuti
perintah fisioterapis
c) Motorik Halus : Menggenggam benda (-)
Meraih Benda (-)

5) Problematik Fisioterapi
a) Adanya spastisitas
b) Gangguan pada motorik kasar (berguling, tengkurap,
merangkak, duduk, dan berdiri)

2. DIAGNOSA FISIOTERAPI
Adanya gangguan fungsional motorik kasar akibat spastisitas sehubungan
dengan Cerebral Palsy Spastic Quadriplegi
 24

3. RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI

a. Tujuan Jangka pendek
Mengurangi spastisitas
b. Tujuan Jangka panjang
Meningkatkan kemampuan fungsional motorik kasar anak secara
optimal
c. Rencana Intervensi Fisioterapi
1) Modalitas Alternatif
a) Metode Bobath
b) Sensory integrasi
c) Hidroterapi
2) Modalitas Terpilih
Metode Bobath
Tujuan : Menghambat pola gerak abnormal, normalisasi tonus
dan fasilitasi gerakan yang normal, serta meningkatkan
kemampuan fungsional anak
d. Rencana Evaluasi Fisioterapi
1) Evaluasi Sesaat
- Vital sign
2) Evaluasi Periodik
-Tingkat spastisitas
-Gerakan fungsional motorik kasar
3) Evaluasi Kumulatif
- Tingkat spastisitas
-Gerakan fungsional motorik kasar
e. Prognosis
Qua ad fungtionam : sedang
4. PELAKSANAAN PROGRAM FISIOTERAPI
a. Metode Bobath
1) Stimulasi taktil:

Posisi anak : terlentang di matras

Posisi terapis : di depan anak
Tatalaksana : Terapis memposisikan anak terlentang di
atas matras. Terapis memberikan sentuhan awal secara gantle pada
wajah anak, arah mulai dari dahi sampai dagu. Kemudian lanjutkan
usapan pada badan, tangan, dan tungkai. Ulangi beberapa kali.
 25

2) Elongasi Trunk
Posisi anak : diposisikan terlentang
Posisi terapis : disebelah kanan anak
Tindakan : Inhibisi Spastik dan Fasilitasi Berguling
Terapis memberikan fiksasi pada bahu anak
dengan tangan kiri dan pada hip anak dengan
tangan kanan. Terapis menggerakkan hip anak
ke depan dan memfiksasi bahu anak. Gerakan
dilakukan secara perlahan dan bergantian.
3) Fasilitasi Berguling Via Shoulder
Posisi anak : diposisikan terlentang
Posisi terapis : di atas kepala anak
Tindakan : Terapis meletakkan tangan kiri anak di atas
kepala , lalu terapis menggerakkan tangan kanan
hingga tubuhnya miring. Terapis memberi stimulasi
taktil di dekat axilla anak agar anak menggerakkan
tubuhnya ke posisi telungkup.
4) Diposisikan Merangkak
Posisi anak : diposisikan tengkurap
Posisi terapis : satu terapis di belakang anak dan satu
terapis di depan anak
Tindakan :- Head Control
Kepala anak diposisikan tegak, kemudian anak di
stimulasi dengan mainan agar tetap
mempertahankan posisinya
- Hand support
Terapis memfiksasi kedua elbow anak
- Balance dalam posisi merangkak
Terapi memfiksasi pelvic anak lalu
menggerakkan pelvic ke kanan dan ke kiri.
5) Posisi duduk
Posisi anak : diposisikan merangkak
 26

Posisi terapis : duduk dibelakang anak

Tindakan :- Inhibisi Spastik dan Hand Support
Terapis memposisikan anak duduk bersila untuk
melawan pola spastik pada kaki yaitu fleksi dan
adduksi hip, tangan anak diletakan di depan
tubuhnya dengan posisi ekstensi. Terapis
membantu memfiksasi elbow anak untuk
melawan pola spastiknya yaitu fleksi elbow dan
jari-jari yang menggenggam.
- Head Control
Terapis memposisikan tegak kepala anak,
kemudian anak di stimulasi dengan mainan agar
tetap mempertahankan posisinya.
- Trunk Control
Terapis memposisikan tegak tubuh anak dengan
bantuan kaki terapis yang menyangga punggung
anak. Bahu anak di tegakkan agar tidak round
back.
- Balance duduk
Terapis memposisikan anak duduk bersila lalu
tubuh anak digerakkan ke depan dengan tangan
terapis memegang dada pasien, digerakkan ke
belakang dengan tangan terapis memegang
punggung pasien dan digerakkan ke kanan dan
ke kiri dengan kedua tangan terapis memegang
kedua tangan anak.
- Weight Bearing saat duduk
Terapis memposisikan anak duduk bersila dengan
memberikan fiksasi pada hip
5. EVALUASI FISIOTERAPI
a. Evaluasi Sesaat
1) Vital sign
a) Tekanan darah : 116/70 x/menit
 27

b) Denyut nadi : 70x/menit

c) Pernafasan : 24x/menit
d) Temperatur : 36°C
e) Tinggi badan : 148 cm
f) Berat badan : 35 kg
g) Tingkat kesadaran : apatis
2) Tingkat spastisitas
Pada saat setelah diterapi, terlihat penurunan tingkat spastisitas
Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan asworth scale
Sebelum Sesudah
Skor
Sendi Gerakan
Dextra Sinistra Dextra Sinisitra
Shoulder Fleksi 3 3 3 3
Ekstensi 3 3 2 2
Adduksi 4 4 4 4
Abduksi 4 4 4 4
Elbow Fleksi 3 3 2 2
Ekstensi 3 3 1 1
Wrist Fleksi 3 3 2 2
Ekstensi 3 3 2 2
Hip Fleksi 4 4 3 4
Ekstensi 4 4 3 4
Knee Fleksi 2 2 2 2
Ekstensi 2 2 2 2
Ankle Dorsoflexi 3 3 3 3
Plantar flexi 3 3 3 3
b. Evaluasi Periodik
Setelah 3 kali terapi pasien belum juga ada perubahan
Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan asworth scale
15 Maret 2017 21 Maret 2017 23 Maret 2017
Sendi Gerakan
Dextra Sinistra Dextra Sinisitra Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi 3 3 3 3 3 3
Ekstensi 2 2 3 3 3 3
Adduksi 4 4 4 4 4 4
Abduksi 4 4 4 4 4 4
Elbow Fleksi 2 2 3 3 3 3
Ekstensi 1 1 3 3 3 3
Wrist Fleksi 2 2 3 3 3 3
Ekstensi 2 2 3 3 3 3
Hip Fleksi 3 4 4 4 4 4
Ekstensi 3 4 4 4 4 4
Knee Fleksi 2 2 2 2 2 2
Ekstensi 2 2 2 2 2 2
Ankle Dorsoflexi 3 3 3 3 3 3
Plantar 3 3 3 3 3 3
flexi

c. Evaluasi Kumulatif
Setelah 6 kali terapi pasien belum menunjukan perubahan
Tabel 3.4 Hasil pemeriksaan asworth scale
15 Maret 2017 23 Maret 2017
 28

Sendi Gerakan Sebelum Sesudah

Dextra Sinistra Dextra Sinisitra Dextra Sinistra

Shoulder Fleksi 3 3 3 3 3 3
Ekstensi 3 3 2 2 3 3
Adduksi 4 4 4 4 4 4
Abduksi 4 4 4 4 4 4
Elbow Fleksi 3 3 2 2 3 3
Ekstensi 3 3 1 1 3 3
Wrist Fleksi 3 3 2 2 3 3
Ekstensi 3 3 2 2 3 3
Hip Fleksi 4 4 3 4 4 4
Ekstensi 4 4 3 4 4 4
Knee Fleksi 2 2 2 2 2 2
Ekstensi 2 2 2 2 2 2
Ankle Dorsoflexi 3 3 3 3 3 3
Plantar 3 3 3 3 3 3
flexi

6. HOME PROGRAM
a. ALL DAY MANAJEMENT maksudnya lakukan hal di bawah ini
sepanjang daur kehidupannya.
b. Sering menyentuh wajah anak dan seluruh tubuh dengan tangan atau
kain kasar untuk menstimulasi taktil
c. Cara menggendong dengan benar untuk menginhibisi spastisitasnya dan
memfasilitasi yaitu
1) Posisi ke dua tungkai lurus dan ke dua lengan di depan
2) Menggendong anak menghadap ke perawat, tangan kanan perawat
memegang paha anak dari bawah dan tangan kiri perawat di punggung
anak,
d. Bermain dengan posisi anak telungkup dan di ganjal bantal pada area
dada sesering mungkin. Biarkan kepala anak terangkat dan tegak.
28