RE-REGISTRASI SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (STRTTK) NAMA : AMIN EKA CHENDRA KASIH NIA-KTAN : 3510.0238.1722PENGAJUAN SKP RE-REGISTRASI STRTTK Petunjuk : Tulisiah dengan Huruf Besar Kepada Vth Ketua Diterma tanggal :09/02/2018 Pong Daerah Prov Java Timur (disi oleh petuges ) Tempat ‘Bersama ini says mengajukan permohonan Re-Registasi dengan data sebagel beriut 7_Nama Lengkap "AMIN EKA CHENDRA KASIH 2 Tempat / Tanggalahir |: | BANYUWANGI,09 PEBRUARI 1983 ‘3. Pendidikan ‘SMF 4. Nodjazah 003988 i Alamat lengkap (sesual + | DUSUN KRAJAN,RT/RW 004/002, JAJAG, GAMBIRAN, BANYUWANGI KTP) [Nox 7 [3510074902640004 (7 No. HpfAlamat email [| 081397737256 8 Tempat Ke = Aiamat Tadwal RSNU 7) |_| SLRAYA MANGIR 7a, ampian BANYUWANGI .ROGOJAMPI,BANYUWANGI z 7a, larpirkan 3) ‘Ade, lempirkan @_No. STRTTE = | PaT/1 148703. 08105nx/207S Beraku s.d: 09/02/2078 10, Rekomendasi PC PAFI | | 190/Sekt_PCN/2018 Teranggal: 10/02/2016 Untuk Keperivan verifies data, Berkut terampir: 41) Fotocopy KTP yang masih berlaku 2) Fotocopy KTAN yang masih berlaku 3) Fotocopy STRTTK 4) Fotocopy SIKTTK 5) Surat Pemyataan Pimpinan/Apoteker, Telah Melaksanakan Pekerjaan Kefermasian 8) Fotocopy Sertfikat Seminar Ber SKP 7) Rekapitulasi Perolehan SKP. ‘Demikianlah permohonan ini diajukan, sebagai syarat perpanjangan STRTTK atas perhatiannya terima kasin. BANYUWANGI, 09 PEBRUARI 2018 Peronon, ue NAN.sst00Ted 410 eNOS RLAN STO OTS2.1410 NIAN.3810.0298.1722 PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)Lampiran 2 Laporan SKP Kinerja Masa Kerja v___|ssxp Kegiatan Pelayanan Kefarmasian | Melaksanakan prosedur pencatatan 7 | dan dokumentasi perencanaan 1) | pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan farmasi, Melaksanakan prosedur pengadaan 2 2) | Sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan. Melaksanakan prosedur pencatatan v pengadaan sediaan farmasi dan 3) | perbekalan kesehatan yang bersifat droping, hibah dan produksi Melaksanakan prosedur penerimaan ¥ 4) | Sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai protab. Melaksanakan penyimpanan sediaan ch §) | farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai standar Melaksanakan prosedur distribusi v ‘sediaan farmasi dan perbekalan 8) | kesehatanndari gudang RS sesuai protab Melaksanakan prosedur penylapan - 7) | Sediaan farmasi di RS tipe D sesuai Protap. Melakasanakan prosedur penyerahan v 8) | obat Unit dose/resep individu di bawah Pengawasan Apoteker/Pimpinan Unit. Melaksanakan prosedur distribusi Z sediaan farmasi dan perbekalan 9) | Kesehatan untuk keperiuan floor stock sesuai protap dibawah supervisi apoteker/pimpinan unitJumlah SKP Kegiatan Pelayanan Kefarmasian cae JUMLAH SKP-KINERJA DIPEROLEH DARI MASA KERJA DAN KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN : 10 SKP_ Laporan SKP Pembelajaran 186/S! ‘SKP/PAFI/3574.36,043/ES/HTP/PD.J PD JATIM ATIM/X/2016 30/SK-SKP/PAFI- v 2. | PP/3516/17.1356/ES/HTP/PAFIPD.J PD JATIM ATIM/1/2016. 3 So IC/O02ES/HTPISRTV.PDMV?201 = PD JATIM 4. | 009-010/SK-SKP/PAFI-PP/VI/2014. 7 PP. 30/SK-SKP/PAFI- v 5. | PT/3516/17.2846/ES/HTP/PAFI/PD.J PD JATIM ATIM/I/2016 JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 14. SKP Laporan SKP Pengabdian Masyarakat 1_| AKTIF SEBAGAI ANGGOTA KTAN PPIPD PAFI JUMLAH SKP-PENGABDIAN ; 1 SKP Jumlah Rekapitulas! SKP : ‘SKP TTK : SMF / SMKF/D:lll FARMASI AKAFARMA /ANAFARMA YS! FARMAS! 1. |SkP Kinja 40 SKP (40%) 2. | SKP Pembelajaran 14 SKP (66%) 3. | SKP Pengabdian Masyarakat 1 SKP (4%) JUMLAH TOTAL SKP : 25 SKP PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 4PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2017-2022 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAF!) Sekretariat : Jl. Untung Suropati No. 4 Sidoarjo, Telp: 0899-9999-461 NoSKPD — :035/PP-PAFI/SK/XII/2017 Rekening : BRI KC Kepanjen Malang a/n PD PAFIJATIM No:0516-01-007409-53-3. E-mail pafllatim@gmailicom Page Facebook : PD PAFIJATIM PENERBITAN SKP —_; NOMOR.3510/126/ES/HTP/SKP-PAFI/PD-JATIM//2018 NAMA AMIN EKA CHENDRA KASIH PENDIDIKAN : SMF fl 10} NOMOR IJAZAH : 003998, a NOMOR STRTTK — : P2T/1148/03.06/03/1X/2013. & aah JUMLAH SKP : 25 SKP Telah memenuhi persyaratan perpanjangan (Re-Registrasi) STRTTK dengan pencapain Dua Puluh Lima Satuan Kredit Profesi (SKP) dalam melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian, dan Proses Pembelajaran sebagai Peserta Seminar / Workshop serta Pengabdian Masyarakat. v PENGURUS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR 2017-2022 PERSATUAN AHL! FARMASI INDONESIA (PAF!) Sekretaris Drs. HENDRO TRLPANCORO..MM ~ EMY SRIWAHYUNI A.Md.Far.,M.Si NIA: 3676,0001.1419 NIA: 3515.0001.1419 eT PENGAJUAN SKP Re-Registrasi STR-Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) 5RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI 5, Raya MangitTelp. (0333 ) 632965 Rogojampi - Banyuwangi SURAT KETERANGAN No J RSNU — AI / XII/ 2017 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi dengan ini menerangkan bahwa Nama AMIN EKA CHENDRA KASIH ‘Tempat, Tanggal Lahir Banyuwang ,09 FEBRUARI 1983 Pendidikan : SMF Alamat : Jajag krajan RT O4/RW 2 Kec.Gambiran Kab.Banyuwangi Bahwa yang bersangkutan merupakan karyawan RS. Nahdlatul Ulama Banyuwangi sebagai Asisten Apoteker, untuk itu bermaksud mengurus Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kesehatan ( STRTTK ) Asisten Apoteker Demikian surat keterangan ini kami buat, dengan harapan dapat digunakan sebagaimana mestinya Banyuwangi, 28 Desember 2017 RS Nahdlatul Ulama_BanyuwangiPEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR BADAN PENANAMAN MODAL UPT PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jl. Pahlawan No. 116 Surabaya - 60174 ‘Telp. (031) 3577691 - 3577692 Fax. (031) 3577693 Website :hitp/iww.p2tjatimprov.go.id. Email : p2t@ jalimprov.go.id AA SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN STRTTK) NOMOR : P2T/1148/03.06/03/1X/2013, Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 5044) dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PERIV/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, kepada : Nama : AMIN EKA CHENDRA KASIH ‘Tempat dan Tanggal Lahir —: Banyuwangi, 09 Pebruari 1983 Alamat Dsn. Krajan RT/RW 04/02 Jajag RT/RW 04/02 Jajag - Gambiran - Banyuwangi Lulusan Sekolah Menengah Farmasi Jember Tahun 2 16 Juni 2003, Dinyatakan telah teregistrasi sebagai tenaga teknis kefarmasian dengan nomor registrasi P2T/1148/03,06/03/1X/2013, dan diberi kewenangan untuk melakukan pekerjaan kefarmasian di seluruh wilayah Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ini berlaku sampai dengan tanggal 09 Pebruari 2018. Diterbitkan di Surabaya, pada tanggal : 19 September 2013 An. GUBERNUR JAWA TIMUR KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL Kati SRONNS! JAWA TIMUR Setahi‘Attnin!Strator Pelayanan Perizinan Terpadu mae Mady NIP, 1951013 198303 1 005 Tembusan : Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi.Rega cet) er ote names woettca nee) sm bene y COMET Sees ones 8 Debees mes CEPrES Deno ROMES me Cems oS cence GEIR Pl Denga® A BEPNES A ey x = reser es sere Sea ceres Seprecteeetionts | rss oerncs one es ShenSURAT PERNYATAAN Kami yang bertandatangan di bawah it AMIN EEA CHENDRA FASIH Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir Ranguwangi , 09 FEBRLATY 198s Jenis Kelamin : REREMPUANT Lulusan : SMF/B3-Farmasi/Sarjana Farmasi* Tahun Lulusan 3 2003 Alamat Rumah 2 Jaqas kenya er od7 Bw i REC: CaMminan = FAR. BANYUWANGY Telp./Fax. Nomor Hp. + 081337737 258 Email ‘Menyatakan bahwa akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan melaksanakan etika kefarmasian. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Banyuwangi, Tel Tanda Tangan Nama Terang *diisi salah satu yang sesuaiPEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS JAJAG JALAN PB SUDIRMAN NO. 124 TELP.(0333) 396091 KODE POS(68486 Email : puskesmasjajag@yahoo.com SURAT KETERANGAN KESEHATAN NOMOR : 445/€46/429,114.31 2017 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti Nama AMIN EKA CHENDRA KASIH ‘Tempat Tanggal Lahir 2 Banyuwangi, 09-02 - 1983 Alamat : Dusun Krajan RT 04 RW 02 Desa Jajag Kec, Gambiran Kab.Banyuwangi Berbadan sehat untuk : Persyaratan Mengurus STR Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan_ Berat Badan : 48 Kg Tinggi Badan 153 Cm Tensi 120/80 MmHg Nadi 2 80 x /menit Gol. Darah A Jantung Normal Paru-parn Normal Mata Ka/Ki Normal Test Buta Warna Normalee PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI) Sekretariat RSUD Blambangan Banyuwangi JI. Letkol Istiglah No 49 Telepon (0333) 421118 SK. PC No 015.3510/ES/HTP/SK/V/2014 E-mail : pafi_banyuwangi@yahoo.com Banyuwangi,10 Pebruari 2018 Nomor + 189/Sekt_PC/IL/2018 KepadaYth Sifat Penting Kepala Unit PelaksanaTeknis Lamp Berkas persyaratan Pelayanan Perizinan Terpadu (P2T) Hal : Rekomendasi Kemampuan Provinsi Jawa Timur @n AMIN EKA CHENDRA KASIH Untuk STRTTK Surabaya Sehubungan dengan PeraturanMenteri. Kesehatan RI Nomor 889 /MENKES/PER/V/2011 tanggal 03 Mei 2011 di undangkan di Jakarta tanggal 01 Juni 2011 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 322), Tentang Registrasi, Izin Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian Pasal 14 Ayat 2 huruf d, dengan hormat bersama ini Pengurus Cabang Persatuan AhliFarmasi Indonesia (PAFI) periode tahun 2008-2013 sebagai organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian,memberikan Rekomendasi Kemampuan kepada ‘Nama Lengkap : AMIN EKA CHENDRA KASIH ‘Tempat Tanggal Lahir Banyuwangi ,09 Pebruari 1983 Pendidikan TTK : SMF ‘Nama dan Institusi Pendidikan : Sekolah Menengah Farmasi Jember Tahun Lulus 2003 Nomor STRTTK : P2T/1148/03,06/03/IX/2013 Nomor SKP PD 3510/126/ES/HTP/SKP-PAFI/PD-JATIM/I1/2018 Alamat Rumah : Dusun Krajan RURw 004/002,Jajag,Gambiran ‘Banyuwangi Surat Rekomendasi ini disampaikan kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis Pelayanan Perizinan Terpadu (P2T) Jawa Timur, digunakan sebagai salah satu syarat menerbitkan Surat ‘Tanda Registrasi Tenaga Teknik Kefarmasian (STRTTK) Surat Rekomendasi ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal diterbitkan. Demikian untuk menjadikan periksa dan terimakasih PENGURUS CABANG KABUPATEN BANYUWANGI 2014-2019 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI) SUTIHA.S.P. NIAN:351001521419 Tembusan Kepada Yth 1. Pengurus Daerah PAFI Provinsi Jawa Timur cahemo: T ameeec