NO:

LEMBAR KUESIONER
SURVEI LAPANGAN MATA AJAR PERSPEKTIF KESEHATAN BUDAYA MELAYU
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU
2018

I. PETUNJUK PENGISIAN
1. Berilah tanda cheklist (√) pada pernyataan yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai dengan keadaan keluarga.
2. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan dengan singkat dan jelas.
II. DATA UMUM
Inisial KK : ________________________________________________________
Usia : ________________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________________
Pendidikan : ________________________________________________________
Agama : ________________________________________________________
Suku bangsa : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Anggota keluarga
Keterangan
No Nama JK Umur Hub dg KK Pendidikan Pekerjaan Agama (keterbatasan/ sakit)

1
III. KEADAAN LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Bagaimanakah status kepemilikan rumah?
 Milik sendiri  Kontrak
 Sewa bulanan  Lain-lain
2. Jenis rumah yang di miliki
 Permanen
 Semi permanen
 Tidak permanen
3. Apakah keluarga membuka jendela setiap hari?
 Ya
 Tidak
4. Bagaimana kebiasaan keluarga dalam membersihkan rumah
 Setiap hari
 2 kali seminggu
 1 kali seminggu
 2 kali seminggu
 Kapan perlu
B. SUMBER AIR BERSIH
1. Sumber air minum dan memasak yang keluarga gunakan?
 PAM (Perusahaan Air  Sumur galian tanpa selonsong/cincin
Minum)  Kolam
 PAH (Penggunaan Air  Air gallon
Hujan)  Sumur bor
 Sumur galian dengan  Lain-lain .....................
selongsong/cincin
2. Apakah keluarga memperoleh air dengan mudah setiap tahunnya?
 Mudah
 Sulit jika musim kemarau
 Sulit sepanjang tahun
3. Bagaimana pengelolaan air sebelum diminum?
 Dimasak
 Disaring
 Langsung diminum karena………
4. Bagaimana jarak sumber air dengan sistem pembuangan?
 < 10 meter
 > 10 meter
5. Sumber air untuk MCK
 PAM  Sumur bor
 PAH  Sumur galian tanpa selongsong/cincin
 Sumur galian dengan  Kolam
selongsong/cincin  Lainnya ………………
6. Tempat penampungan air bersih untuk minum
 Tengki air  Drigen
 Ember  Lain-lain .......................
 Bak air

7. Kondisi tempat penampungan air bersih

2
  Terbuka
 Tertutup
8. Berapa kali keluarga membersihkan tempat penampungan air bersih?
 Minimal 1 kali  1 kali sebulan
seminggu  Tidak pernah
 Bila kotor
C. PENGELOLAAN SAMPAH
1. Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga keluarga?
 Dibakar  Dibuang ke selokan
 Dibuang ke sembarang  Ditimbun
tempat  Diambil petugas kebersihan

D. KEBERSIHAN BAK MANDI

1. Berapa kali keluarga membersihkan bak mandi?
 Minimal 1 kali seminggu  1 kali sebulan
 Bila kotor  Tidak pernah
2. Bagaimanakah cara keluarga membersihkan bak mandi?
 Dikuras  Dibiarkan saja
 Air dialirkan

IV. PELAYANAN KESEHATAN

1. Fasilitas kesehatan apa yang biasa digunakan keluarga?
 Puskesmas  Praktik dokter
 Rumah sakit  Balai pengobatan
 Bidan  Lain-lain ............................................
2. Apakah pelayanan kesehatan yang ada mudah dijangkau?
 Ya  Tidak
3. Apa yang digunakan keluarga dalam pembayaran biaya pengobatan?
 Askes  Asuransi
 Uang pribadi  Lain- lain............................................
4. Apakah pelayanan kesehatan yang diberikan selalu tersedia ketika diperlukan
keluarga?
 Ya  Tidak

V. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. Siapa yang menjadi sumber utama penghasilan keluarga?
 Ayah  Anak
 Ibu  Lain-Lain........................................
2. Apakah pendapatan keluarga sudah mencapai standar UMR (Rp. 1.450.000) ?
 < Rp. 1.450.000
 > Rp. 1.450.000

3. Apakah pendapatan keluarga mencukupi dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari?

 Ya, lanjut ke pertanyaan 5
 Tidak
4. Jika Tidak, apa yang dilakukan oleh keluarga untuk mencukupi kebutuhan RT?
 Meminjam Uang  Menggadaikan Barang
 Berhutang di warung  Lain-Lain:.........................................

3
 5. Apakah keluarga mempunyai tabungan kesehatan atau simpanan masa depan atau
asuransi
 Ada  Tidak
VI. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1. Apakah salah satu dari anggota keluarga ikut aktif dalam organisasi atau kegiatan
kemasyarakatan?
 Ya  Tidak
2. Jika ya, jenis organisasi atau kegiatan kemasyarakatan apa yang diikuti?
 PKK (pendidikan  Ikatan remaja
kesejahteraan keluarga)  Karang taruna
 Posyandu  Lain-lain:............................................
3. Jika tidak, apa alasannya?
 Tidak sempat  Malas
 Tidak tertarik  Lain-lain:............................................
4. Instansi pemerintahan apa saja yang sering dikunjungi anggota keluarga?
 RT  Kecamatan
 Kelurahan  Lain-lain:............................................
 RW
5. Apakah ada Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang mengadakan program khusus
tentang kesehatan ?
 Ya, sebutkan………  Tidak
6. Apakah ada partai politik yang mengadakan program khusus tentang kesehatan?
 Ya, sebutkan.....  Tidak

VII. KOMUNIKASI
1. Sumber informasi tentang kesehatan yang diperoleh oleh keluarga, didapat dari mana?
 Media elektronik  Kader
 Media cetak  Dari teman
 Petugas kesehatan  Lain-lain.............................................
Bagaimana tipe komunikasi dalam keluarga?
 1 arah  2 arah
3. Berapa kali dalam seminggu anda mendapatkan informasi tentang kesehatan?
 Setiap hari  3 – 5 kali seminggu
 1 – 3 kali seminggu  Tidak pernah
4. Apa saja jenis media elektronik yang digunakan untuk memperoleh informasi?
 Televisi  Internet
 Radio  Lain-lain : ................... ...................
5. Berapa kali Anda mendapatkan penyuluhan kesehatan dalam 3 bulan terakhir?
 Lebih dari 6 kali  4 – 6 kali
 1 – 3 kali  Tidak pernah
6. Sebutkan topik penyuluhan kesehatan yang didapat dalam 3 bulan terakhir?

VIII. TRANSPORTASI
1. Jenis alat transportasi apa yang dimiliki keluarga?
 Mobil  Tidak punya
 Sepeda  Lain-lain:....................................
 Sepeda motor

4
 2. Jika tidak punya alat transportasi pribadi, alat transportasi umum apa yang sering
digunakan keluarga?
 Ojek  Oplet
 Bus  Lain-lain:............................................

IX. REKREASI
1. Berapa kali frekuensi rekreasi yang dilakukan keluarga dalam sebulan?
 1 x / bulan  3 x / bulan atau lebih
 2 x / bulan  Tidak pernah

2. Jika keluarga tidak pernah melakukan rekreasi, apa alasannnya?

 Tidak ada dana  Tidak ada sarana transportasi
 Tidak ada waktu  Lainnya ………….............................
3. Jenis rekreasi yang dilakukan oleh keluarga?
 Jalan-jalan ketempat rekreasi  Jalan-jalan ke Mall
 Kumpul bersama keluarga  Menonton TV
dirumah
4. Apakah kebiasaan berekreasi memberikan dampak positif pada kehidupan keluarga?
 Ya
 Tidak

X. STATUS KESEHATAN KELUARGA

A. Penyakit dalam keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit dalam 6 bulan terakhir
ini?
 Ada  Tidak ada
2. Jika ada, Penyakit apa yang dialami dalam 6 bulan terakhir?
 Batuk pilek  Cacar
 Demam  Demam berdarah
 Diare  Typus
 Gatal-gatal  Lain-lain:..................
 Campak
 Memebeli obat diwarung
3. Bagaimana usaha kuratif dalam keluarga untuk mengatasi masalah tersebut.....
 Membeli obat di warung  Berobat ke dokter
 Pemberian obat  Berobat ke bidan
tradisional
4. Bagaimana usaha promotif dan preventif dalam mengatasi usaha tersebut?
 Diet sehat
 Olahraga
 Periksa kesehatan secara rutin
 Membuat tanaman obat keluarga
5. Jenis penyakit kronis (berlangsung lama) apa yang diderita anggota keluarga?
 Hipertensi (darah tinggi)  TBC
 Diabetes mellitus  Reumatik
(kencing manis)  Asam urat
 Jantung  Lain-lain:................

5
 6. Adakah anggota keluarga yang mengalami keterbatasan fisik atau mental?
 Ada
 Tidak ada

7. Jika ada, keterbatasannya apa?

 Fisik (kebutaan, tuli, bisu, lumpuh)
 Mental
B. Kebiasaan Keluarga Terhadap Kesehatan
1. Apakah keluarga rutin mencuci tangan ?
 Rutin  Tidak rutin
2. Apakah keluarga mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari?
 Ya  Tidak
3. Apakah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik 30 menit dalam 1 hari?
 Ya  Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah?
 Ya
 Tidak

6
B. Status Kesehatan Ibu Hamil
1. Apakah kehamilannya direncanakan?
 Ya  Tidak
2. Berada di trimester berapakah saat ini kehamilan ibu?
󠄀 Trimester 1
󠄀 Trimester 2
󠄀 Trimester 3
3. Kemana biasanya ibu memeriksakan kehamilan?
 Dokter spesialis  Dukun
 Bidan/perawat  Balai pengobatan
 Puskesmas  Lain-lain…......
 Posyandu  Tidak pernah (Alasan.....)
4. Apa saja keluhan yang ibu rasakan saat ini?
 Mual  Tidak nafsu makan
 Muntah, berapa kali dalam  Pusing
sehari….  Lain-lain…
5. Bagaimana cara ibu mengatasi keluhan yang dirasakan?
 Berobat ke dokter  Menggunakan tanaman
 Berobat ke puskesmas tradisional
 Berobat ke bidan  Membeli obat di warung
 Berobat ke RS  Dibiarkan saja
 Pengobatan altervative  Lain- lain…….
6. Apa jenis makanan yang ibu makan dalam sehari?
 Nasi  Nasi+sayur+lauk
 Nasi+ lauk  Nasi+sayur+lauk+buah
 Nasi+sayur  Nasi+sayur+lauk+buah+susu
7. Apakah ibu mengkonsumsi vitamin/obat lainnya saat ini?
 Ya, sebutkan……
 Tidak
8. Jenis informasi kesehatan tentang apa yang pernah diperoleh ibu menjelang persalinan?
 Perawatan payudara  Posisi ibu saat tidur
 Tanda-tanda persalinan  Perawatan bayi baru lahir
 ASI ekslusif  Lain-lain……………….
9. Apa saja penyakit yang dialami ibu saat ini?
 Hipertensi (darah tinggi)  3 kali
 Diabetes (kencing manis)
 Sesak nafas  Penyakit paru (TBC, asma,dll)
 Penyakit paru (TBC, asma,dll)  Lain-lain......

10. Berapa kali ibu makan dalam sehari?

 1 kali
 2 kali
C. Ibu Nifas (pasca melahirkan dan ibu menyusui)
1. Nifas berapa hari:…….hari
2. Jenis persalinan
 Normal tanpa induksi  Normal dengan vakum
 Normal dengan induksi  Caesar
3. Tempat persalinan
 Rumah Sakit………………..  Praktik dokter
 Praktik bidan  Puskesmas
4. Apakah saat melahirkan bayi langsung diberi ASI/IMD?
 Ya
 Tidak, alasan……………………………………………………
5. Apa keluhan yang ibu rasakan saat ini?
 Nyeri pada perineum  Sulit beraktifitas
 Nyeri pada luka pasca operasi  Sulit tidur
 Payudara bengkak  ASI tidak keluar/sedikit
 Sulit BAB  Perdarahan yang berbau
 Pusing  Tidak nafsu makan
 Perdarahan yang banyak  Tidak ada keluhan
 Ambeien  Lain – lainnya…………………..
6. Apakah jenis informasi yang sudah ibu peroleh setelah melahirkan?
 Perawatan payudara  Tentang ASI
 Senam nifas  Tidak pernah
 Makanan ibu menyusui  Lain-lain.......
7. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif?
 Ya
 Tidak
8. Apa yang ibu lakukan setelah menyusui bayi?
 Langsung ditidurkan
 Menepuk punggung bayi dengan posisi bayi agak membungkuk di bahu ibu
 Lain-lain...........
9. Apakah ibu memiliki pantangan makanan setelah persalinan?
 Ya, Sebutkan jenisnya ........
 Tidak
10. Jika ya, apa alasannya?

 Mengikuti budaya masyarakat

 Di suruh orang tua
 Keinginan sendiri
 Lain-lain…..
D. Anak usia sekolah

No Nama BB (Kg) TB (cm) IMT

1
2
3
4

1. Apakah penyakit yang pernah diderita anak selama 3 bulan terakhir?

 Demam  Cacingan
 Diare  Hepatitis (penyakit kuning)
 Batuk pilek  Asma (bengek)
 Sakit gigi  DBD (demam berdarah)
 Campak  Lain-lain..
 Cacar
2. Tindakan yang dilakukan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan
 Berobat ke praktik dokter
 Berobat ke praktik bidan
 Puskesmas
 Obat tradisional
 Pengobatan alternatif
3. Berapa kali anak mengosok gigi dalam 1 hari?
 1 kali/ hari  3 kali/ hari
 2 kali/ hari  Tidak pernah

4. Apakah anak suka jajan dipinggir jalan?

 Ya  Tidak
5. Jenis makanan/jajanan yang disukai anak
 Soft drink
 Makanan ringan

6. Kegiatan apa yang dilakukan anak setelah pulang sekolah?

 Tidur siang  Belajar
 Bermain  Bermain games/playstation
7. Apakah anak pernah mengalami cedera akibat kecelakaan?
 Ya  Tidak
8. Apakah anak membawa bekal ke sekolah?
 Ya  Tidak, alasan………………….
9. Apakah anak pernah mendapatkan pendidikan kesehatan?
 Ya  Tidak
10. Jika ya, tentang………………………..
 PHBS sekolah
 UKS
 Dokter kecil
11. Apakah anak rutin mencuci tangan?
󠄀 Ya 󠄀 Tidak..
D. Bayi dan balita
11. Berapa usia bayi/balita ibu saat ini?
 < 6bulan  1-3 tahun
 6-9 bulan  3-5 tahun
 9-12 bulan
12. Sampai usia berapa ibu memberikan ASI kepada bayi/balita?
 <6 bulan  1 tahun
 6 bulan  2 tahun
13. Apa sajakah nutrisi yang Ibu berikan kepada bayi?
 ASI ekslusif  ASI + makanan lain
 ASI + susu formula  Susu formula + makanan
 Susu formula lain
14. Apa alasan ibu memberikan susu formula pada bayi?
 ASI tidak keluar  Merasa ASI sedikit
 Ibu bekerja  Merasa bayi tidak puas
 Tidak tahu manfaat ASI hanya minum ASI
ekslusif  Lain –lain………….
15. Apa saja penyakit yang pernah dialami bayi?
 Demam  Cacar
 ISPA  DBD
 Diare  Malaria
 Campak
 Lain-lain
16. Apakah jenis MP ASI yang ibu berikan kepada bayi?
 Bubur tim  Nasi lunak
 Pisang  Nasi keras
 Biscuit
17. Apakah ibu menambahkan gula garam ke dalam makanan bayi?
 Ya  Tidak

18. Dimana ibu menimbang berat badan bayi/balita setiap bulan?

 Dirumah saja  RS
 Puskesmas  Lain-lain.
 Posyandu
19. Apa yang anda lakukan bila bayi dan balita demam?
 Kompres hangat  Kompres dingin
 Dibiarkan sampai suhu turun  Lain-lain, sebutkan….
20. Apa yang ibu lakukan bila bayi atau balita mengalami diare?

󠄀 diberi air putih

 diberi oralit
 diberi the
󠄀 dibiarkan saja.
 Lain-lainnya, sebutkan…
F. REMAJA

1. Apakah kegiatan yang dilakukan remaja di luar sekolah?

 Mengikuti kegiatan organisasi sekolah atau masyarakat
 Bekerja
 Tidak ada
2. Keluhan yang dirasakan saat menstruasi? (khusus remaja perempuan)
 Menstruasi tidak teratur
 Nyeri menstruasi
 Lain-lain….
3. Aktifitas apa yang dilakukan remaja saat ini?
 Sekolah  Pengangguran
 Bekerja  Lain-lain…….
4. Apakah remaja mengkonsumsi rokok?
 Ya  Tidak
5. Apa alasan remaja merokok?
 Menghilangkan stress  Lain-lain……
 Coba – coba
6. Berapa banyak mengkonsumsi rokok dalam sehari?
 Kurang dari 1 bungkus per hari  2 bungkus lebih
 1 – 2 bungkus
7. Apakah remaja paham bahaya dari merokok?
 Ya  Tidak
8. Apakah remaja pernah pendapatkan pendidikan kesehatan tentang rokok?
 Pernah, dari………………….  Tidak pernah
9. Ada keinginan untuk berhenti merokok
 Ya
 Tidak, alasan……………………………………
10. Jenis informasi kesehatan apa yang sudah remaja peroleh?
 Pendidikan seks  Narkoba
 Merokok
11. Dari mana remaja memperoleh informasi tersebut?
 Teman  Petugas kesehatan
 Orangtua  Tidak ada
 Media informasi  Lain-lain…….
 Guru
12. Apa jenis organisasi yang diikuti remaja
 Karang taruna  Tidak ada
 Remaja mesjid  Lain-lain…
13. Apakah sumber stress yang dialami remaja saat ini?
 Masalah dengan pelajaran Masalah dengan teman sebaya
 Masalah dengan orangtua Masalah dengan ekonomi
 Masalah dengan pacar
14. Bagaimana remaja mengatasi masalah tersebut?
 Didiamkan Curhat dengan orang lain
 Mengurung diri di kamar Lain-lain
15. Apakah saat ini remaja memiliki pacar atau kekasih?
 Ya (Alasan........ )  Tidak (Alasan.......... )
G. LANSIA
1. Jenis penyakit yang diderita lansia saat ini
 Tekanan darah tinggi (hipertensi)  Stroke
 Gangguan penglihatan (katarak)  Demam
 Nyeri sendi (rematik)  Batuk, pilek
 Gangguan pendengaran  Asam urat
 Gangguan paru-paru (TBC)  Kelumpuhan
 Gangguan kulit (dermatitis)  Tidak sakit
 Peningkatan gula darah (diabetes melitus)  Lain-lain….

2. Jenis penyakit kronis lansia (yang dialami lansia lebih dari 6 bulan)
 Tekanan darah tinggi (hipertensi)  Asam urat
 Gangguan penglihatan (katarak)  Stroke
 Nyeri sendi (rematik)  Asma(sesak nafas)
 Peningkatan gula darah (diabetes melitus)  Tumor/kanker
 Tidak sakit  Lain-lain…….
3. Apakah penyakit yang dialami lansia mempengaruhi kegiatan sehari-hari
 Tidak
4. Apakah lansia ada mengalami gangguan fisik/kelemahan fisik?
 Ya
 Tidak
5. Bagaimana hubungan lansia dengan keluarga?
 Baik (harmonis)  Tidak baik
 Cukup baik
6. Bagaimana hubungan lansia dengan masyarakat sekitar?
 Baik (harmonis)  Tidak baik
 Cukup baik
7. Tetangga menerima kehadiran lansia dilingkungan masyarakat
 Ya  Tidak
8. Apakah lansia rutin setiap bulan memeriksakan kesehatannya kepelayanan kesehatan?
 Ya  Tidak
9. Jika ya, jenis pelayanan kesehatan yang digunakan adalah
 Puskesmas  Praktek dokter
 Posyandu lansia  Praktek bidan
 Tidak ada, alasan……………..  Lain-lain,…………
10. Mudahkah keluarga menjangkau pelayanan kesehatan?
 Mudah
 Sulit
11. Program kesehatan yang diikuti oleh lansia adalah
 Senam lansia  Pemeriksaan kesehatan
 Penyuluhan kesehatan  Tidak ada
12. Jika tidak, apa alasannya?
 Tidak dapat pergi sendiri  Mudah lupa/pikun
 Kelemahan fisik  Sarana tidak tersedia
 Tidak mau  Lain-lain…………
13. Apakah keluarga menyediakan menu khusus untuk lansia
 Ya, sebutkan ...
 Tidak ada
Panduan wawancara

1. Apakah ada kebiasaan dalam menangani kesehatan keluarga yang dipengaruhi

oleh budaya? Seperti selama hamil/ selesai operasi tidak boleh mengkonsumsi
makanan tertentu.
2. Apakah ada kegiatan yang dilarang oleh budaya selama memilki masalah
kesehatan?
3. Apakah ada makanan tertentu yang dilarang dalam budaya keluarga?
(Galilah kebiasaan / budaya yang ada pada keluarga yang memiliki hubungan/
mempengaruhi keluarga dalam menangani kesehatan keluarganya. Gunakan
rekaman tape recorder/sejenisnya untuk mempermudah saudara dalam
memahami hasil wawancara)