PRAKTIS
Larutan Natrium Laktat Hipertonik
SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif
RSUP dr. Kariadi/FK Universitas Diponegoro, Semarang, Indonesia
S
elama Perang Dunia I, Cannon dkk
memperkenalkan konsep resusitasi
hipotensi sebagai strategi pencega-
han untuk menghindari kehilangan
darah ”yang sebenarnya sangat
diperlukan”. Tim Cannon mengusulkan target
awal tekanan sistolik 70-80 mmHg sebelum
dilakukan kontrol perdarahan definitif. Dalam
Perang Dunia II, Beecher mengembangkan
konsep Cannon untuk perawatan pra-operatif
korban pertempuran dengan luka-luka.1,2
Ketertarikan akan resusitasi hipotensi menin-
gkat kembali pada akhir tahun 1980-an dan
awal tahun 1990-an, terutama setelah studi
Bickell dkk. menunjukkan perbaikan kelang-
sungan hidup, komplikasi perioperatif lebih
rendah, dan rawat inap rumah sakit lebih
singkat jika cairan resusitasi pada pasien pra-
perawatan rumah sakit dengan cedera luka
tembus dibatasi. Studi pra-klinis berikutnya
dan uji klinis telah mengkonfirmasi peranan
resusitasi hipotensi untuk mengobati trauma
berat-syok hemoragik pada pasien di luar
rumah sakit dan di lingkungan pedesaan ter-
pencil di mana tidak bisa langsung melakukan
pembedahan.3,4
Resusitasi kardiovaskuler pada pasien terluka
parah di lapangan tetap tidak memuaskan
karena memerlukan cairan intravena de-
ngan volume besar untuk mengganti kehil-
angan darah yang berkelanjutan sedangkan
pasien hanya dapat diberi cairan volume ke-
cil. Meskipun banyak cara menangani cedera
traumatis, perhatian utama seputar metode
permisif hipotensi adalah menentukan laru-
tan resusitasi yang akan digunakan. Larutan
garam hipertonik (NaCl 7,5%) volume kecil
dengan atau tanpa koloid telah diusulkan se-
bagai cairan volume ekspander alternatif un-
tuk awal syok hemoragik.5,6 Larutan natrium
laktat hipertonik merupakan larutan tonisitas
tinggi mengandung konsentrasi natrium dan
laktat yang sangat tinggi, digunakan sebagai
228
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 228
Ery Leksana
cairan resusitasi dengan volume kecil atau
yang dikenal dengan .
Dalam studi pertama, larutan hipertonik NaCl
3% volume kecil (kurang dari atau sama de-
ngan 12 mL/kg) diberikan pada pasien yang
menjalani operasi untuk cedera parah. Larutan
NaCl 3% memulihkan tekanan darah, pH, dan
urin dengan sekitar satu setengah dari kebu-
tuhan cairan kumulatif pasien yang menerima
cairan isotonik (p<0,05). Dalam studi kedua,
250 mL larutan NaCl 7,5%/dekstran 70, diberi-
kan secara prospektif, acak, tersamar ganda
kepada pasien cedera di lapangan. Tekanan
darah pada kelompok hipertonik/hiperonko-
tik meningkat 49 mmHg selama pemberian
(p<0,005), sedangkan tekanan darah pada
kelompok larutan ringer laktat meningkat 19
mmHg (p>0,05). Peneliti menyimpulkan bah-
wa larutan NaCl 7,5%/dekstran 70 merupakan
solusi yang sangat menjanjikan untuk pengo-
batan pasien cedera di lapangan.
Kompartemen Cairan Tubuh7, 8
Tubuh manusia dewasa terdiri dari zat padat
(40% BB/beratbadan) dan zat cair (60% BB).
Zat cair (60% BB) terdiri dari: cairan intraseluler
(40% BB) dan cairan ekstraseluler (20% BB)
yang terbagi atas: cairan interstisial (15% BB)
dan cairan intravaskuler (5% BB). Elektrolit ter-
banyak intraseluler: kalium dan fosfat; sedang-
kan ekstraseluler: natrium dan klorida.
Volume kompartemen cairan sangat dipenga-
ruhi oleh natrium dan protein plasma. Natrium
paling banyak terdapat di dalam cairan ekstrase-
luler dengan kadar yang hampir sama antara
cairan interstisial dan intravaskuler (plasma),
yaitu sekitar 140 mEq/L. Membran sel bersifat
semipermeabel yang hanya dapat dilalui air.
Natrium merupakan elektrolit paling penting
sebagai mekanisme transpor aktif pompa Na-K.
Na+ akan bergerak dari ekstrasel ke intrasel dan
dalam waktu yang bersamaan K+ akan keluar
dari intrasel. Pada transport aktif ini, energi dida-
pat langsung dari penghancuran ATP. Salah satu
fungsi pompa Na-K adalah mengontrol volume
cairan sel. Pergerakan cairan antar komparte-
men terjadi secara osmosis melalui membran
semipermeabel yang terjadi apabila kadar total
solut (zat terlarut) pada kedua sisi membran
berbeda. Air akan berdifusi melalui membran
untuk menyamakan osmolalitas. Pergerakan air
ini akan dilawan oleh tekanan osmotik.
Masuknya cairan ke dalam ruang vaskuler
akibat pemberian infus natrium konsentrasi
tinggi dalam waktu singkat akan meningkat-
kan tonisitas secara tiba-tiba. Cairan akan ber-
pindah dari intraseluler, pertama eritrositke-
mudian sel endoteldan sel jaringan,ke dalam
kompartemen ekstraseluler. Berkurangnya
endotel menguntungkan pada mikrosirkulasi
karena menurunkan resistensi kapiler. Cairan
interstisiel juga bergerak ke dalam komparte-
men intravaskuler akibat perbedaan osmotik.
Tonisitas9
Osmolaritas adalah konsentrasi osmolal suatu
larutan bila dinyatakan sebagai osmol per liter
larutan (Osm/L). Osmolalitas adalah konsen-
trasi osmolal suatu larutan bila dinyatakan
sebagai osmol per kilogram air (Osm/kg). To-
nisitas adalah osmolalitas relatif suatu cairan.
Istilah tonisitas sering tertukar dengan osmo-
laritas.
Volume kompartemen cairan tubuh tergan-
tung dari kadar natrium dan protein plasma.
Natrium lebih banyak terdapat di dalam kom-
partemen ekstraseluler. Natrium adalah faktor
yang paling menentukan osmolaritas dan to-
nisitas. Larutan dikatakan isotonik, bila tonisi-
tas sama dengan serum darah yaitu 275 – 295
mOsm/kg. Osmolaritas total dari setiap kom-
partemen adalah 280- 300 mOsm/L.
Laktat10,11
Dewasa ini pemahaman mengenai laktat
mengalami banyak perubahan:
CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012
4/3/2012 11:53:40 AM

Paradigma lama:
- Laktat adalah produk akhir dari glikolisis
pada keadaan hipoksia
- Laktat adalah penyebab utama kelelahan
otot
- Laktat adalah penyebab utama kerusa-
kan jaringan
Paradigma baru:
- Laktat adalah metabolit fisiologis
- Laktat merupakan substrat energi yang
aktif di oksidasi oleh sel yang memiliki
mitokondria, terutama pada organ yang
sangat aktif: otak, jantung , ginjal dan
otot.
Farmakodinamik laktat:
- Sebagai substrat energi yang lebih baik
dari glukosa pada keadaan pasca-iskemia,
karena siap pakai dan mudah dimetabo-
lisme.
- Tidak menyebabkan asidosis
- Laktat diubah menjadi glukosa dengan
proses glukoneogenesisLaktat dime-
tabolisme pada sel yang mengonsumsi
oksigen
Larutan Natrium Laktat Hipertonik12
Larutan natrium laktat hipertonik0,5 M (500
mmol/L = 0,5 mmol/mL) mempunyai kom-
posisi:
Bahan Jumlah/1000 mL Jumlah/250 mL
Sodium lactate solution 113 g 28,25 g
( 50 % b/v ) (setara 56,6 g)
Potasium chloride 0,30 g 75 mg
Calcium chloride 0,20 g 50 mg
Water for injection add 1000 mL add 250 mL
Sodium (natrium) merupakan elektrolit utama
cairan ekstraseluler yang mempunyai peran
penting dalam tonisitas plasma. Konsentrasi
tinggi natrium menandakan hipertonisitas
yang menguntungkan dalam resusitasi cairan
karena dapat memperbaiki hemodinamik
dengan volume kecil. Laktat, suatu metabolik
fisiologis dan berperan sebagai substrat en-
ergi, secara aktif teroksidasi oleh sel mitokon-
dria, khususnya di dalam organ yang memiliki
aktifitas tinggi seperti otak, ginjal, jantung dan
otot. Hasil oksidasi energi hampir mendekati
glukosa (4 kkal/g laktat). Dalam keadaan
hipoksia, laktat lebih dipilih sebagai substrat
energi melebihi glukosa karena merupakan
substrat energi siap pakai dan tidak memer-
lukan ATP dalam proses oksidasi. Selain itu,
laktat dapat diubah menjadi glukosa melalui
jalur glukoneogenesis paling sering terjadi di
CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 229
hati dan ginjal.
Kalsium berperan dalam kontraktilitas jantung.
Kalium mencegah hipokalemia, yang dapat
disebabkan oleh infus natrium laktat. Efek
asidosis tidak disebabkan oleh cairannatrium
laktat hipertonikpada pH netral (pH=7,0) dan
metabolisme laktat tidak akan menyebabkan
efek asidosis.
Penghitungan Pergeseran Cairan dan
Osmosis Setelah Pemberian Larutan
Natrium Laktat Hipertonik8
Pada pemberian infus 1 L larutan natrium lak-
tat hipertonik 0,5 M kepada pasien dengan be-
rat badan 70 kg dan osmolaritas plasma awal
280 mOsm/L, volume cairan ekstraseluler ada-
lah 20 % beratbadan dan intraseluler adalah
40% berat badan, penghitungan pergeseran
cairan dan osmosisnya adalah sbb:
Pertama: menghitung kondisi awal volume,
konsentrasi dan miliosmol total setiap kom-
partemen.
Tahap 1 Kondisi awal
Konsentrasi
Volume (Liter)
(mOsm/L)
Cairan ekstraseluler 14 280
Cairan intraseluler 28 280
Cairan tubuh total 42 280
Dalam 1 L larutan natrium laktat hipertonik
0,5 M, terdapat 0,5 mol natrium laktat per li-
ter larutan. Karena 1 mol natrium laktat setara
dengan 1 osmol (sodium laktat mempunyai 2
partikel osmotik aktif per mol), pemberian 1
L larutan natrium laktat hipertonik0,5 M akan
menambah 1000 miliosmol natrium laktat ke
dalam cairan ekstraseluler.
Tahap 2 Efek seketika setelah penambahan 1
L larutan natrium laktat 0,5 M
Konsentrasi
Volume (Liter)
(mOsm/L)
Cairan ekstraseluler 15 328
Cairan intraseluler 28 280
Cairan tubuh total 43
Tidak ada
keseimbangan
Seketika itu, tidak ada perubahan konsentrasi
maupun volume cairan intraseluler serta tidak
akan terjadi keseimbangan osmotik. Namun,
pada cairan ekstraseluler ada tambahan 1000
miliosmol total zat terlarut, yang menghasil-
kan total miliosmol (3920 + 1000 = 4.920). Ka-
PRAKTIS
rena kompartemen ekstraseluler mempunyai
volume 15 liter, konsentrasi dihitung dengan
cara 4.920 dibagi 15 sehingga didapat kon-
sentrasi 328 mOsm/L. Nilai ini terjadi seketika
setelah penambahan larutan.
Tahap 3 Hitung volume dan konsentrasi yang
akan terjadi setelah tercapai keseimbangan
osmotik.
Pada saat ini, konsentrasi cairan di dalam kom-
partemen intraseluler dan ekstraseluler menja-
di sama, dapat dihitung dengan cara miliosmol
total dalam tubuh (12.760) dibagi volume total
(43) adalah 296,7 mOsm/L sehingga seluruh
kompartemen cairan tubuh akan mempunyai
konsentrasi yang sama setelah tercapai ke-
seimbangan osmotik.
Apabila dianggap tidak ada zat terlarut atau
air yang keluar dari tubuh serta tidak ada
pergerakan natrium laktat ke dalam maupun
ke luar sel, volume cairan intraseluler dan ek-
straseluler dapat dihitung dengan cara:
• Cairan intraseluler: miliosmol total cairan
intraseluler (7.840) dibagi konsentrasi
Total (296,7), sama dengan 26,5 L
mOsm • Cairan ekstraseluler: miliosmol total
3.920 cairan ekstraseluler (4.920) dibagi kon-
7.840 sentrasi (328), sama dengan 16,5 L.
11.760
Jadi, penambahan 1 L larutan natrium laktat
hipertonik akan menyebabkan peningkatan
volume cairan ekstraseluler sebesar 2,5 L, se-
dangkan cairan intraseluler turun 1,5 L.
Efek penambahan 1 L larutan natrium laktat
0,5 M setelah keseimbangan osmotik:
Konsentrasi Total
Volume (Liter)
(mOsm/L) mOsm
Cairan Ekstraseluler 16,50 296,7 4.920
Cairan Intraseluler 26,50 296,7 7.840
Total Indikasi larutan natrium laktat hiper-
mOsm tonik
4.920 Resusitasi cairan pada kondisi defisit cairan
7.840 ekstraseluler dan untuk memperbaiki volume
12.760 sirkulasi atau hemodinamik dengan volume
kecil dan dalam waktu singkat, seperti pada:
• Asidosis metabolik akibat: syok septik,
syok hipovolemik (perdarahan), dan syok
kardiogenik
• Asidosis hiperkloremik
• Asidosis dilusi (akibat tindakan prostatek-
tomi dengan TURP)
229
4/3/2012 11:53:42 AM
 PRAKTIS

• pada anestesi spinal mal: 1-2 mEq/kg/hari dan kecepatan tetesan
• Koreksi hiponatremia maksimum: 2-4 mL/menit. Dalam suatu studi
• Luka bakar. yang membandingkan pemberian larutan na-
trium laktat hipertonik dengan larutan ringer
KONTRAINDIKASI laktat (RL) pada pasien pasca-bedah CABG (),
• Keadaan hipervolemia larutan natrium laktat hipertonik menunjuk-
• Hipernatremia kan peningkatan indeks jantung yang lebih
• Gagal ginjal berat. tinggi secara bermakna dan indeks resistensi
vaskuler paru yang lebih rendah secara ber-
DOSIS makna dibanding larutan RL. Larutan natrium
Dosis umum larutan natrium laktat hipertonik laktat hipertonik menghasilkan keseimbangan
0,5 M: 1 mL/kgBB/jam, dengan dosis maksi- cairan yang lebih negatif dibanding larutan
RL. Selain itu, dalam studi ini, larutan natrium
laktat hipertonik tidak menyebabkan hiperna-
tremi dan asidosis dengan profil keamanan
sebanding dengan larutan RL.
SIMPULAN
Cairan natrium laktat hipertonik merupakan
salah satu cairan alternatif untuk resusitasi
dengan volume kecil dan mengandung lak-
tat yang merupakan substrat energi cepat saji
yang lebih dipilih oleh tubuh pada keadaan
pasca-hipoksia.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cannon WB, Fraser J, Cowell EM. The preventive treatment of wound shock. JAMA 1918;70:618–21.
2. Beecher HK. Preparation of battle casualties for surgery. Ann Surg. 1945;121(6):769–92.
3. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med.
1994;331(17):1105–9.
4. Alam HB, Rhee PR. New developments in fluid resuscitation. Surg Clin North Am. 2007;87:55–72.
5. Angele MK, Schneider CP, Chaudry IH. Bench-to-bedside review: latest results in hemorrhagic shock. Critical Care 2008;12(4):218-30.
6. Dubick MA, Bruttig SP, Wade CE. Issues of concern regarding the use of hypertonic/hyperoncotic fluid resuscitation of hemorrhagic hypotension. Shock 2006; 25(4):321–8.
7. Body fluid compartment and water balance [Internet]. 2010 Oct 3 [cited 2012 Jan 4]. Available from: http://howmed.net/physiology/body-fluid-compartments-water-balance/
8. Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM. Body water compartment. In: Textbook of critical care. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2005. p.1073-5, 1938-9.
9. Guyton AC, Hall JE. The body fluids and kidney. In: Textbook of medical physiology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 1971. p. 386-7, 500.
10. Lactic acid, blood lactate & the lactic acid Myth [Internet]. 2011 Dec 1 [cited 2012 Jan 4]. Available from: http://www.sport-fitness-advisor.com/lactic-acid.html
11. Sri Redjeki I. Lactate metabolism. Meet the expert in anesthesiology. The Sunan Hotel Solo, 2008.
12. Totilac [package insert]. Jakarta, Indonesia: PT. Kalbe Farma Tbk.; 2008.
13. Overview of carbohydrate metabolism [Internet]. 2003 April 26 [cited 2012 Jan 4]. Available from: http://www.elmhurst.edu/~chm/vchembook/600glycolysis.html
14. Schurr A. Lactate is the ultimate oxidative energy substrate in brain and elsewhere. Critical Care & Shock. 2005;8:67-78.

LAMPIRAN
Metabolisme Karbohidrat13,14
Metabolisme karbohidrat dimulai dengan
proses pencernaan hingga penyerapan di
usus halus, tempat monosakaridadiabsorpsi
ke dalam sirkulasi darah. Konsentrasi gula
darah dikontrol oleh 3 hormon: insulin, gluk-
agon dan epinefrin. Jika konsentrasi glukosa
di dalam darah sangat tinggi, insulin akan
disekresi oleh pankreas. Insulin akan memacu
transfer glukosa ke dalam sel, terutama ke hati
dan otot, meskipun organ lain dapat melaku-
kan metabolisme glukosa.
Di dalam hati dan otot, sebagian glukosa akan
diubah menjadi glikogen melalui proses gliko-
genesis (anabolisme) untuk disimpan sam-
pai suatu saat diperlukan. Jika kadar glukosa
rendah, akan disekresi hormon epinefrin dan
glukagon untuk memacu konversi glikogen-
menjadi glukosa (proses glikogenolisis, ka-
tabolisme). Glukosa yang dibutuhkan segera
masuk ke dalam sel sebagai sumber energi,
memulai proses glikolisis (katabolisme) yang
memerlukan ATP. Produk akhir glikolisis ada-
lah asam piruvat dan ATP.
Gambar 1 Skema Metabolisme Karbohidrat
Dikutip dari: Overview of Carbohydrate Metabolism
Karena glikolisis relatif sedikit menghasilkan
ATP, reaksi selanjutnya adalah pengubahan
asam piruvat menjadi dan kemudian asam
sitrat di dalam siklus Kreb (siklus asam sitrat)
Mayoritas ATP dibuat dari oksidasi di dalam
siklus asam sitrat yang berhubungan de-
ngan rantai transpor elektron Dalam keadaan
normal, sebagian asam piruvat juga diubah
menjadi asam laktat.
Siklus Kreb disebut juga siklus asam sitrat
(citric acid cycle) atau siklus asam trikarbok-
silat (tricarboxylic acid/TCA cycle), merupakan
serangkaian reaksi kimia di mitokondria sel,
tempat pembentukan asam sitrat dari asetil-
CoA dan oksaloasetat dengan hasil akhir ATP,
CO2, dan H2O. Proses ini memerlukan oksi-
gen.

230 CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 230 4/3/2012 11:53:44 AM

 PRAKTIS

Gambar 2 Skema Metabolisme Glukosa dan Laktat dalam Keadaan Normal Gambar 4 Skema Metabolisme Glukosa dan Laktat dalam Keadaan
Hipoksia

Gambar 3 Skema Siklus Kreb Gambar 5 Skema Metabolisme Glukosa dan Laktat Setelah Restorasi
Oksigen Pasca-hipoksia

Pada keadaan aktivitas otot meningkat, asam Rumus Penting Tekanan osmotik larutan 1 mOsm/L pada
piruvat mengalami konversi terutama menjadi temperatur absolut (310 K)=19,3 mmHg
asam laktat dibanding asetil-CoA. Pada peri- π = MRT Tekanan osmotik NaCl 0,9% = 0,308 mOsm/L
ode istirahat, asam laktat mengalami konversi x 19,3 mmHg/mOsm= 5,944 mmHg
kembali menjadi asam piruvat. Asam piruvat π = tekanan osmotik (atm); 1 atm Koefisien osmotik NaCl 0,9%=0,93
mengalami konversi kembali menjadi glukosa = 760 mmHg Jadi, osmolaritas NaCl 0,9% = 308 mOsm x
melalui proses glukoneogenesis (anabolisme). M = molaritas (mol/L) 0,93 = 286 mOsm/L
Apabila glukosa sementara tidak diperlukan, R = konstanta = 0,082 L atm/mol K Jumlah total miliosmol pada setiap kompar-
akan mengalami konversi menjadi glikogen T = temperatur absolut (310 K) temen didapat dari: volume x konsentrasi
dengan proses glikogenesis.
NaCl 3%: Na+ = 513 mmol/L; Cl- = 513
Pada keadaan hipoksia/iskemia, tubuh mmol/L
kekurangan oksigen sehingga asam piruvat Natrium bikarbonat: 1 mEq/mL
cenderung diubah menjadi asam laktat. Se- C = konsentrasi zat terlarut (g/L) Larutan natrium laktat bikarbonat 0,5 M = 0,5
telah restorasi oksigen pasca-hipoksi, asam BM = berat molekul (g/mol) mEq/mL
laktat akan diubah menjadi asam piruvat de- Osmolaritas plasma = 2 x (Na+ + K+) + GDS/18
ngan sedikit langkah dan tidak memerlukan Contoh: + BUN/2,8
ATP. Asam piruvat ini kemudian mengalami NaCl 0,9 % = 0,9 g/100 mL = 9 g/L
oksidasi melalui siklus asam sitrat atau dikon- BM NaCl = 58,5 g/mol
versi kembali menjadi glukosa. Sehingga Molaritas NaCl 0,9% = 9 g/L dibagi 58,5 g/mol
laktat merupakan substrat energi yang lebih = 0,154 mol/L
baik daripada glukosa pada keadaan pasca- Setiap mol NaCl 0,9% setara dengan 2 osmol
iskemia, karena siap pakai dan mudah dime- Jadi, osmolaritas NaCl 0,9%= 2 x 0,154 = 0,308
tabolisme. Osm/L = 308 mOsm/L

CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012 231

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 231 4/3/2012 11:53:46 AM