CGR/FM/MUTU-38

Rev :00
KUISIONER SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
Bapak/ibu/Saudara yang Terhormat,

Mengharap kesediaan saudara/i untuk mengisi kuisioner Kepuasan pelanggan/ Pasien Puskesmas Kel
Ceger

Tanggal Survei : Jam Survei : 7:30 - 12 :00

12:00 - 16:00

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat / responden) petugas
Umur …………………… Tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Pendidikan 1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4

Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 Ke Atas
Pekerjaan 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/mahasiswa
Utama 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan
Kepesertaan 1.BPJS
JKN 2.Umum
Jenis Layanan yang diterima (Poli) :

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana menurut saudara dengan kesesuaian 6. Bagaimana pendapat saudara tentang

persyaratan yang harus dipenuhi dalam pengurusan P *) kemampuan petugas dalam memberikan P *)
pelayanan dengan hasil/jenis pelayanan yang pelayanan?
diberikan? (berkas-berkas yang harus dibawa. cth: 1 a. Tidak mampu c. Mampu 1
kartu bpjs, barcode) 2 b. Kurang mampu d. Sangat mampu 2
a. Tidak sesuai c.Sesuai 3 3
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai 4 4

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan 1 7. Bagaimana pendapat saudara tentang 1

prosedur (alur) pelayanan yang dilaksanakan di unit 2 kesopanan dan keramahan petugas dalam 2
ini. 3 memberikan pelayanan? 3
a. Tidak mudah c. Mudah 4 a.Tidak sopan dan ramah 4
b. Kurang mudah d. Sangat mudah b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
3. Bagaimana menurut Saudara tentang kecepatan 1 8.Bagaimana pendapat Saudara tentang 1
waktu dalam memberikan pelayanan di unit ini. 2 kualitas sarana dan prasarana? 2
a. Selalu tidak tepat c. Banyak tepatnya 3 a. Buruk c. Baik 3
b. Kadang-kadang tepat d. Selalu tepat 4 b. Cukup d. Sangat tepat 4

4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran 1 9. bagaimana pendapat saudara tentang 1

biaya/tarif dalam pelayanan? 2 penanganan pengaduan pengguna layanan 2
a. Sangat Murah c. Mahal 3 a. Tidak ada 3
b. Murah d. Sangat mahal 4 b. Ada tetapi tidak berfungsi 4
c. Berfungsi kurang maksimal
d. di Kelola dengan baik

5. Bagaimana pendapat saudara tentang proses 1 SARAN DAN MASUKAN : (ditulis)

pelayanan yang telah diberikan? 2
a. Tidak puas c.Puas 3
b. Kurang puas d. Sangat puas 4