JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No Kartu BPJS Jenis

No No KK
Kesehatan Mutasi

1 2 3 4 5
1 0001473215106 PM-PBI 3175101510141011
2 3175101101180048
2 0001602911046 ASKES-PBI ANAK SDH >21 TH SDH PISAH KK 3175101101180048
3 0001602911013 PS-PBI 3175100801091554
3 0001602911024 PS-PBI 3175100801091554
4 0001450957386 PS-PBI 3175100211101033
4 0001467543036 PS-PBI 3175101404160008
5 0001340156619 PS-PBI 3175101404160008
5 0002235378519 PS-PBI 3175101404160008
6 3175101404160008
6 0001733056751 PM-PBI 3175101201090704
7 0001733056773 PM-PBI 3175101201090704
7 0001733056762 PM-PBI 3175101201090704
8 0001613882261 APBD BOGOR-APBD DKI 3175102705151021
8 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0001213874357 3175100508160022
9 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0002104901717 3175103001170031
9 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0002143397441 SDH LAPOR BPJS NO 3175102007170012
10 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0000370583453 3175102711150001
10 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0002342999597 3175102905151003
11 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0002342834987 3175101001093841
11 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0002342834987 3175101001093841
12 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0000369418419 3175101309170020
12 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0001219084648 3175102601170010
13 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0002342802104 3175100801095323
13 PENAMBAHAN KEL NO BPJS KK : 0001320384251 3175100801094909
14 0001642007272 peg swasta - pbi 3175100703160016 3175106410770004
 Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir Kelamin Kawin

1 = Peserta
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 0=TD
3 = Istri
4 = Anak Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
3=C
5=
Tambahan

6 7 8 9 10 11 12
3175100509940004 NURUSSYAM EKY GUSTI PRAYOGA 1 JAKARTA 05-09-1994 1 2
3175101907980003 TRI PRASETYO 1 JAKARTA 19-07-1998 1 2
3175104201000005 AULIA FITRI CHOIRUNISA 3 JAKARTA 02-01-2000 2 2
3175100712680009 SANIM 1 JAKARTA 07-12-1968 1 2
3175106105750002 MENAH SUTINI 3 JAKARTA 21-05-1975 2 2
3175106610971001 FILDZALIA OKTAVIANI 4 JAKARTA 26-10-1997 2 1
3275090910890012 FAUZI HIDAYAT 1 BEKASI 09-10-1989 1 2
3175106911910005 NOVITA 3 JAKARTA 29-11-1991 2 2
3175105104151003 ADIBA SHAKILA FAUZIAH 4 JAKARTA 11-04-2015 2 1
3175104712170006 KHANZA AZZAHRA FAUZIAH 4 JAKARTA 07-12-2017 2 1
3175102203700002 ACA 1 JAKARTA 22-03-1970 1 3
3175106103000006 MARISA ATIKA 4 JAKARTA 21-03-2000 2 1
3175100406071002 MUHAMAD FABIAN 4 JAKARTA 04-06-2007 1 1
3271031505850001 THOMAS KURNIA 1 LAMPUNG 15-05-1985 1 2
3175102112160005 KAREL FAEYZA 4 JAKARTA 21-12-2016 1 1
3175100201160003 ASIF HAFIZUDDIN 4 DEMAK 02-01-2016 1 1
3275125412760001 TITIN HARTINI 3 JAKARTA 14-12-1976 2 2
3175101809170004 ALI YUSUF KURNIAWAN 4 JAKARTA 18-09-2017 1 1
3174071005121002 LUTFHI RAHMAN ALFAIZ 4 JAKARTA 10-05-2012 1 1
3175100103121012 MUHAMMAD IBRAHIM SHALEH ILHAM 4 BOGOR 01-03-2012 1 1
3175106506141011 SYAHILA FATIMAH AZZAHRA 4 BOGOR 25-06-2014 2 1
3175102012170007 AZRIL ZAHFRAN RASYA 4 JAKARTA 20-12-2017 1 1
3175102906170007 NIZAM ALFARIZ JAMAR 4 JAKARTA 29-06-2017 1 1
3175104503720007 INAH 3 JAKARTA 05-03-1972 2 2
3175106707010001 YULIA CITRA 4 JAKARTA 27-07-2001 2 1
DEVI WIDYASARI 4 MEDAN 24/10/1977 2 JL SWADAYA2 RAYA GANG SEMAR NO 92
 Kode Nama Nama Desa KodeTk.I
Faskes Nama
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Desa
Kecamatan Kecamatan Faskes Tk.I

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JL .MANUNG 003 011 CIPAYUNG LUBANG BUAYA KEC. CIPAYUNG
JL. MASJID 008 012 CIPAYUNG LUBANG BUAYA KEC. CIPAYUNG
JL. MASJID 008 012 CIPAYUNG LUBANG BUAYA KEC. CIPAYUNG
JL. BANTAR JA007 002 CIPAYUNG SETU KEC. CIPAYUNG
JL. BANTAR JA007 002 CIPAYUNG SETU KEC. CIPAYUNG
JL. MABES 001 005 CIPAYUNG SETU KEC. CIPAYUNG
JL. TUGU 006 004 CIPAYUNG CIPAYUNG KEC. CIPAYUNG
JL. TUGU 006 004 CIPAYUNG CIPAYUNG KEC. CIPAYUNG
JL. TUGU 006 004 CIPAYUNG CIPAYUNG KEC. CIPAYUNG
JL. TUGU 006 004 CIPAYUNG CIPAYUNG KEC. CIPAYUNG
GG. MANGG 008 002 CIPAYUNG CIPAYUNG KEC. CIPAYUNG
GG. MANGG 008 002 CIPAYUNG CIPAYUNG KEC. CIPAYUNG
GG. MANGG 008 002 CIPAYUNG CIPAYUNG KEC. CIPAYUNG
JL. MABES 009 003 CIPAYUNG SETU KEC. CIPAYUNG
JL. SEPAKAT 001 001 CIPAYUNG CILANGKAP KEC. CIPAYUNG
JL. ALI 007 001 CIPAYUNG CIPAYUNG KEC. CIPAYUNG
JL. KRAMAT 003 008 CIPAYUNG LUBANG BUAYA KEC. CIPAYUNG
JL. SURALAYA 004 004 CIPAYUNG CILANGKAP KEC. CIPAYUNG
JL. SMA 001 003 CIPAYUNG CIPAYUNG KEC. CIPAYUNG
JL. BINA MA 002 004 CIPAYUNG CEGER KEC. CIPAYUNG
JL. BINA MA 002 004 CIPAYUNG CEGER KEC. CIPAYUNG
JL. ALBAIDHO006 006 CIPAYUNG LUBANG BUAYA KEC. CIPAYUNG
JL. KENANGA 001 001 CIPAYUNG BAMBU APUS KEC. CIPAYUNG
SETU 005 003 CIPAYUNG SETU KEC. CIPAYUNG
KP. KRAMAT 003 004 CIPAYUNG SETU KEC. CIPAYUNG
RAYA GANG SEMAR NO 92 CIPAYUNG BAMBU APUS 09030903PKL BAMBU APUS II
 Status Kelas Rawat

Nama Nomor 1=Tetap,

TMT Kerja Gaji Pokok +
Kode Faskes 2=Kontrak,
Faskes Telepon Email NIP Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Dokter Gigi Dokter 3=Paruh (Kary. Aktif) (Kary.
Gigi Peserta 2=Kelas II, Aktif)
waktu 3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
12/31/2017
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No. NPWP No Passport

1=WNI, No. Kartu Nama
2=WNA Asuransi Asuransi

33 34 35 36 37
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Kode HubKel Tgl Lahir

No Kartu 1 = Peserta
Jenis
No BPJS Nama Lengkap 2 = Suami
No KK NIK/KITAS/KITAP
Mutasi 3 = Istri
Kesehatan
4 = Anak Tempat Lahir dd/mm/yyyy
5=
Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0002319169 RUBAH NAMA,TTL,NIK 3175102501 3175105112 FATIMAH AZZ 2 JAKARTA 11-12-2017
2 0002269701 RUBAH NAMA,TTL,NIK 3175102901 3175102607 MIRZA ZEIN 1 JAKARTA 26-07-2017
0001673490 RUBAH NAMA 3175101201 3175101205 AMIR WAHYU1 JAKARTA 12-05-1976
0001676983 RUBAH TTL 3175101506 3175102008 ZAINUDDIN 1 PALOH RAYA 20-09-1976
 Jenis Status
Kelamin Kawin

Kode Nama
0=TDAlamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan Kecamatan Kode Desa Nama Desa
1=L 2=P 1=B, 2=K,
3=C

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2 1 JL. AS-SYAFIA 005 003 CIPAYUNG CILANGKAP
1 1 JL. ASRAMA 006 007 CIPAYUNG LUBANG BUAYA
1 2 JL. SMU 002 003 CIPAYUNG CIPAYUNG
1 2 JL. SWADAYA 004 003 CIPAYUNG CILANGKAP
 Status Kelas Rawat

Nama Nomor 1=Tetap,

Kode Faskes Nama Kode Faskes 2=Kontrak,
Faskes Telepon Email NIP Jabatan 1=Kelas I,
Tk.I Faskes Tk.I Dokter Gigi Dokter 3=Paruh
Gigi Peserta 2=Kelas II,
waktu 3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
KEC. CIPAYUNG
LUBANG BUAYA KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok +

Tunj. Tetap No. NPWP No Passport
(Kary. Aktif) (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Nama
2=WNA Asuransi Asuransi

31 32 33 34 35 36 37
 NOMOR STATUS NAMA FKTP KODE FKTP NAMA FKTP KODE FKTP
KARTU BPJ NIK NAMA ALAMAT
P/I/S/A/T LAMA LAMA BARU BARU
KESEHATAN
NO
1 0001260205 3175085903 RIRI SULISTI 3 KEC. MAKASAR KEC. CIPAYUNG
2 0002253235 3175104311 MAURA SALS 4 KEC. MAKASAR KEC. CIPAYUNG
NO HP TANDA TANGAN
 NAMA NO BPJS NIK TANGGAL LAHIR
1 ZIDAN 0002342733 3175105903 19-03-1978
2 PAULINA 0002342854 3175107012 30-12-1966
OCTAVIANUS 0002342854 3175102210 22-10-2000
ALIKA 0002342801 3175105004 10-04-2015
IBRAHIM 0002342802 3175100510 05-10-1972
NATA EKA N 0002342802 3175102407 24-07-1993
RATNA INDAH0001215518 3175104706 07-06-2004
rahajeng 0002342849 3175104311 03-11-1985
MUHAMMAD0002342849 3175100202 02-02-2014
EDI GUNAWA0002342834 3175102103 21-03-1977
ILAN CAHYA 0002342999 3175034911 09-11-1989
CAHAYA 000121626703174076403 24-03-2008
SUPARMAN 0002104901 3216020812 08-12-1982
DEKO DARKA 0002342811 3175042308 23-08-1970
ERWANI 0002342811 3175045212 12-12-1972
AGUS SUNDA0002342811 3175040408 04-08-1996
RIZKY APRILI 0002342811 3175042804 28-04-1997
NOVIANTI 0002342811 3175046111 21-11-2006
DESWITA 0002342811 3175105112 11-12-2008
suyat 0001309279 3524064211 02-11-1962
YULI 0002342881 3175106007 20-07-1980
MUHAMAD 0002342881 3175101304 13-04-2000
LARMI 0002322212 3403125306 13-06-1965
NASAN 0001214304 3175100812 08-12-1936
coni 0002342983 3175102802 28-02-1967
RIKA 0002342983 3175106904 28-04-1984
ARIAN 0002342983 3175101304 13-04-2005
BAKHITS 0002342983 3175100211 02-11-2007
CHAIRUNNIS 0002342983 3175106109 21-09-2014
achmad 0002342947 3175101109 11-09-2011