No : …………..

Pas Photo

Terbaru
3x4
FORMULIR KEIKUTSERTAAN
PELATIHAN BAHASA JEPANG
( UNTUK PARA LULUSAN D3 atau S1/KEPERAWATAN )
Perhatian :
a. Harap masing-masing peminat mengisi formulir ini dengan lengkap dan dengan sebenar-benarnya.
b. Apabila keterangan yang diberikan dibawah ini tidak sesuai dengan kenyataan, maka aplikasi akan
dibatalkan.
c. Mohon diisi dengan Huruf yang mudah dibaca. Tidak boleh menggunakan Huruf sambung.

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : ________________________________________________________
Nama Panggilan : ________________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir : ________________________________________________________
(Pada tgl.1 Juli 2014 harus sudah berumur 21 bagi calon CW dan 23 bagi calon perawat)

Alamat (Sesuai KTP ) : ________________________________________________________

________________________________________________________
Alamat korespondensi : ________________________________________________________
Kodo pos
_______________________________________________________
Telepon : _________________________ Handphone: ____________________
Agama : ________________________________________________________
Warga Negara/suku bangsa : _____________________________/__________________________
K.T.P : No : ___________________________________________________
Tgl berlaku : ___________________.s/d_______________________
Kelurahan / Desa _____________ Kecamatan __________________
Kab/Kota_____________________ Propinsi ___________________
S.I.M. jenis ____ : No: ____________________________________________________
Tgl berlaku : ___________________s/d_______________________
Dikeluarkan oleh : _______________________________________________________

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN (pilih yang sesuai, beri tanda check “√” pada kotak )
1. Status Pernikahan : Lajang
Bertunangan sejak tanggal_______________________________
Menikah sejak tanggal __________________________________
Bercerai sejak tanggal __________________________________

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 1

2. Susunan keluarga (istri/suami dan anak-anak) :
NAMA L/P TEMPAT PENDIDIKAN PEKERJAAN
TGL.LAHIR
ISTRI/SUAMI
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

3. Rumah/tempat tinggal : ( Beri tanda check “√” pada kotak ).

Rumah pribadi. Rumah orang tua/mertua.
Lainnya…………………………………………

4. Susunan keluarga (ayah, ibu dan saudara sekandung, termasuk saudara)

L/P TEMPAT/TGL
NAMA LAHIR
PENDIDIKAN PEKERJAAN

AYAH
IBU
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4
ANAK 5
ANAK 6
ANAK 7
ANAK 8
ANAK 9
ANAK10
Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

Alamat orang tua/wali : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Telepon : ___________________________ Handphone__________________________

5. Referensi
Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi mengenai
saudara ( Selain orang tua dan saudara kandung saudara)
NO NAMA PEKERJAAN & ALAMAT/TELP HUBUNGAN
JABATAN DGN.SDR

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 2

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1.Pendidikan formal (Jelaskan pada kolom keterangan apakah memperoleh ijazah atau tidak)

NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT TAHUN KET

SD s/d

SMP s/d

SLTA s/d

s/d

PERGURUAN
TINGGI

Sebutkan prestasi saudara selama di sekolah :

2.Pendidikan non formal

NO KURSUS/TRAINING YANG TEMPAT DARI SAMPAI KETERANGAN
PERNAH DIIKUTI TAHUN

3. Pengalaman belajar Bahasa Jepang (SMA, Kursus non formal dll.)

DARI SAMPAI KETERANGAN
NO TEMPAT NAMA BUKU TEKS
TAHUN (kemampuan
(s/d Bab berapa )
(frekensi) membaca, menulis )

D. RIWAYAT PEKERJAAN
Pengalaman kerja (selain peraktik)
NO DARI SAMPAI TEMPAT/FASILITAS KETERANGAN KERJA
TAHUN/BULAN (BAGIAN) TUGAS /PURAN DAN PENGALAMAN

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 3

E. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN
1. a. Tinggi badan ____________ Cm
b.Berat badan _____________ Kg

2. Tanda sejala lahir Tidak ada Ada , Jika ada sebutan :

3. Pernahkah saudara menderita sakit yang lama sembuh / menahun ?

Tidak pernah Pernah, jika ada sebutkan :

NO NAMA PENYAKIT …S/D…. AKIBATNYA

4. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu saudara ? (sebutkan)
__________________________________________________________________________
5. Apakah saudara memiliki alergi ?
Tidak, Ya_________________________________
6. Apakah saudara merokok? Tidak, Ya ( Jumlah______ batang / hari )
7. Apakah ada keluarga saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan ?
Tidak ada Ada, jika ada sebutkan :

NO HUBUNGAN KELUARGA PENYAKIT

F. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Jawab dengan jelas, jika ruang yang disediakan untuk menjawab kurang, saudara dapat menjawab
di halaman sebaliknya
1. Apa kegiatan sehari-hari saudara selama satu tahun terakhir ini (selain keliah)?
……………………………………………………………………………………………….
2. Bagaimana saudara mengisi waktu luang selama ini ? (hobi dll.)
……………………………………………………………………………………………….
3. Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada diri saudara:
……………………………………………………………………………………………….
4. Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri saudara :
.……………………………………………………………………………………………….
5. .Sebutkan keunggulan saudara (seperti pintar tari Bali , pintar masak dll.
………………………………………………………………………….……………………

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 4

 6. Apa cita-cita saudara (yang terukur/konkrit) ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
7. Sebutkan alasan saudara mengikuti Program Pelatihan Bahasa Jepang ini ?
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………….…………………………………………………
G. LAIN-LAIN ( Beri tanda chek “√” di kolom .)

1. Bersedia di-DO (Drop Out) bila kemampuan bahasa Jepang saudara atau sikap saudara selama
mengikuti pelatihan Bahasa Jepang dianggap tidak memenuhi kualifikasi yang kami tetapkan.
Ya, Tidak
2. Apakah saudara bersedia untuk mengikuti pelatihan Bahasa Jepang Yayasan BIMA selama 10
bulan? (pada prinsipnya tidak diperbolehkan pulang tanpa izin.)
Ya, Tidak
3. Apakah saudara mengerti dan memahami program beasiswa yang diselenggarakan oleh
Yayasan BIMA?
Ya, Tidak

Demikian aplikasi ini diisi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata ditemukan hal-hal yang
bertentangan, maka aplikasi ini akan dibatalkan.

……………, ………..…………… 2013

( ………………..……………………. )
Tandatangan & nama jelas

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 5

CATATAN !
Aplikasi ini harus dilengkapi dengan :

Cheklist
NO Dokumen Jumlah
“√ ”
1 Pas photo, 3 x 4 ( 1 lembar, ditempel pada formulir) 1 lembar
2 Fotocopy KTP 1 lembar
Asli Surat Ijin dari Orang Tua/Wali/Suami/Istri diketahui bhw mengizinkan utk mengikuti

3 pelatihan Bahasa Jepang Yayasan BIMA dan bekerja di Jepang 1 lembar

(Mohon melihat Contoh)
4 Fotocopy ijazah pendidikan terakhir, D3/D4/S1 Keperawatan (Ind. ) 1 lembar
5 Fotocopy transkrip nilai (Ind.) 1 lembar
Catatan : Di susun berurutan dari no 1 s.d 5 masukan dalam amplop coklat tertutup.

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text] Page 6