P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S I K KA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NITA

RESUME PASIEN KELUAR

Nama : Ruang Kelas :
Umur : Sex : L / P Tanggal Masuk :
No Rigister Tanggal Keluar :
Alamat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :
…………………………………………………………………………………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Fisik :

2. Laboratorium :

DIAGNOSA SAAT MASUK :

DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA AKHIR :……………………………………………………………………………………..
KESIMPULAN AKHIR : …………………………………………………………………………………….

Keadaan Keluar : Sembuh Belum sembuh Meninggal ≤ 48 Jam Meninggal ≥ 48 Jam

Cara Keluar : Atas Persetujuan Pulang Paksa Melarikan Diri Dirujuk Lain-lain
EDUKASI :

CATATAN PENTING :
1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :
3. Cuti yang diberikan Tgl s/d

Nita, ……………………………………………….
Dokter Puskesmas Nita

(………………………………….)
 P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S I K KA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NITA

PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medic :
Kelas / Ruang :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya

MENOLAK

Untuk diteruskan : Dirujuk / Rawat Inap *

Untuk Dilakukan : Operasi / Tindakan Medik *
Terhadap : Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua /
……………….*

Yang bernama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medic :
Kelas / Ruang :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1) Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila :
- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan (opname)
- Dihentikan rawat tinggal (pulang paksa)
- Tidak dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk
2) Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter/perawat
3) Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolak untuk dimulai atau
diteruskan perawatan / pengobatan / dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk /
rawat tinggal yang dianjurkan.

Nita ……………………….
Yang membuat pernyataan

(……………………………..)
Nama terang

*)coret yang tidak perlu