No.

BKU :
Kode Rekening :
1.02.1.02.01.16.03.5.2.2.01.05
Tahun Anggaran : 2016
Tanggal : 1 Juli 2016

K W I TAN S I

Sudah Terima Dari : Bendahara JKN Puskesmas Nita

Banyaknya Uang : Lima Juta Rupiah.
Untuk Pembayaran : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih untuk kebutuhan
Puskesmas Nita tahun Anggaran 2016, Sesuai Nota nomor : 01/PN/
Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih /VII/2016, Tanggal 1 Juli
2016, Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang Nomor 954.b/PN/
BA.ST/VII/ 2016 tanggal 1 Juli 2016.

Terbilang = Rp. 5,000,000,-

Maumere, 1 Juli 2016

Setuju Dibayar Yang Menerima
Atasan Langsung Bendahara JKN/ Nama : CV Bogasari
Kepala Puskesmas Nita Alamat : Jln Raja Centis – Pasar Lama LT. 1
Maumere

Tanda Tangan

Karolus Marfa
NIP. 19670516 198801 1 002

Lunas Dibayar Tanggal, 1 Juli 2016

Bendahara JKN Puskesmas Nita

Vinsensius Siku Raja, SKM

NIP. 19860422 201001 1 018