Langsa,

Kepada YTH
Hal : Permohonan memperoleh Surat lzin Kerja Kepala Dinas Kesehatan Kota Langsa
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) di -
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
No. STRTTK :
Tempat / tanggal lahir :
Lulusan :
Tahun lulusan :
Alamat rumah :
Telp

Nama Sarana ke - 1 :
Alamat :
Nama Sarana ke - 2 :
Alamat :
Nama Sarana ke - 3 :
Alamat :
Nomor Hp :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat lzin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, lzin Praktik
dan lzin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy ijazah
2. Fotocopy STRTTK
3. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
4. Surat Rekomendasidari PAFI
5. Pasfoto berwarna uk 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih

Pemohon

……………………………………….