DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Tn. R Nomor FF : 640

Umur : 32 tahun Jenis Kunjungan : Baru
Jenis Kelamin : Laki – laki Keluhan Utama : Gatal - gatal
Pekerjaan : Petani Tanggal Kunjungan : 16/1/2014
Alamat : Sesean Matallo Tanggal Pengkajian : 16/1/2014
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: .....  Pola BAK 3-6  Sianosis
GCS :4,5,6  Asites  Akral dingin kali/hari  Sekret / Slym
TD : 120/70 mmHg  Tanda Perdarahan:  Hematuri  Poliuria  Irama ireguler
P : 18 kali/menit/r purpura/ hematom/ petekie/  Oliguria  Disuria  Wheezing
S : 36,50C/aksilla hematemesis/ melena/  Inkontinensia  Ronki
N : 80 kali/menit/r epistaksis  Retensi  Otot bantu napas
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/  Nyeri saat BAK  Alat bantu nafas
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  KemampuanBAK :  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Akral Mandiri/ Bantu  Sesak
 Menggigil pucat sebagian/tergantung  Stridor
 Tanda Dehidrasi: mata  Alat bantu: Tidak/Ya  Krepirasi
cekung/ turgor kulit  Gunakan Obat
berkurang/ bibir kering :Tidak/Ya
 Pusing  Kesemutan  Kemampuan BAB:
 Berkeringat  Rasa Haus Mandiri/ Bantu
 Pengisian kapiler  3 detik sebagian/tergantung
 Alat bantu: Tidak/Ya
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual  Muntah  Tonus otot  Fungsi Penglihatan :
 Kembung Kontraktur  Buram  Tak bisa melihat  Alat bantu 
Nafsu Makan :  Fraktur Visus
Berkurang/Tidak  Nyeri otot/tulang Fungsi pendengaran :
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi ……..........  Paralisis  Kurang jelas  Tuli  Alat
 Disphagia  Tremor Jenis ……......…..... bantu  Tinnitus
 Bau Nafas  Malaise / fatique Fungsi Perasa :
 Kerusakan gigi / gusi /  Atropi  Mampu  Terganggu
lidah / geraham / rahang /  Kekuatan otot ....…............. Fungsi perabaan :
palatum  Postur tidak normal ......... Kesemutan pada tungkai
 Distensi Abdomen  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Kebas pada
 Bising Usus: kelemahan/ kelumpuhan  Disorientasi  Parese
 Konstipasi (kanan / kiri)  Halusinasi  Disartria  Amnesia
 Diare .......x/hr  RPSBawah : bebas /  Refleks patologis
 Hemoroid, grade terbatas /  Kejang : sifat …………. lama ..………….
..................... Kelemahan / kelumpuhan frekwensi .............
 Teraba Masa abdomen (kanan / kiri) Fungsi Penciuma:
.........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Mampu  Terganggu
Stomatitis Warna sebagian/tergantung Kulit
 Riwayat obat pencahar  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Jaringan parut  Memar  Laserasi 
......... sebagian/tergantung Ulserasi  Pus ………  Bulae/lepuh 
 Maag  Alat Bantu :Tidak/Ya Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi..........  Nyeri : Tidak/Ya  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
Diet Khusus:  Perubahan warna…….
Tidak/Ya............
Kebiasaan makan-minum Tidur dan Istirahat
:  Susah tidur
Mandiri/ Bantu sebagian/  Waktu tidur
Tergantung  Bantuan obat
 Alergi makanan /
minuman :
Tidak/Ya
 Alat bantu : Tidak/Ya
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas  Denial   Interaksi dengan Keluarga  Gigi-Mulut kotor Sehari-hari
Marah :Baik/ tehambat  Mata kotor  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus asa  Berkomunikasi :  Kulit kotor Bantu
Depresi  Rendah diri Lancar/ terhambat  Perineal/genital /sebagian/tergantung
 Menarik diri  Agresif  Kegiatan sosial sehari-hari : kotor  Berpakaian :
Perilaku kekerasan  Hidung kotor Mandiri/
 Respon pasca trauma  Kuku kotor Bantu/sebagian/
.....  Telinga kotor tergantung
 Tidak mau melihat  Rambut-Kepala  Menyisir Rambut :
bagian kotor Mandiri/ Bantu
tubuh yang rusak sebagian/tergantung
Keterangan Tambahan terkait Individu:

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium : Radiologi : EKG : USG:

No. Data Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif : Kerusakan integritas kulit
- Klien mengatakan gatal pada daerah perut, sehubungan dengan adanya lesi,
tangan dan kaki perubahan pigmentasi
Data Objektif :
- Klien tampak menggaruk bagian tubuh yang
gatal
- Tampak pembentukan vesikel
- Tekanan darah 120 / 70 mmHg
- N: 80 kali/menit/r/radialis
- P: 18 kali/menit/r
- S: 36,5 °C/aksilla

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/ No. Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
16/1/2014 Kondisi kulit 1. dengan mandi air akan 1 Anjurkan klien untuk
menunjukkan meresap dalam saturasi mandi mengggunakan air
perbaikan dengan kulit hangat sekali sehari
kriteria: selama 15 – 20 menit
- Kulit 2. Sabun yang 2 Ajarkan klien untuk
mempunyai mengandung pelembab menggunakan sabun
hidrasi baik lebih sedikit kandungan yang mengandung
- Peradangan alkalin dan tidak pelembab atau sabun
berkurang/hilang membuat kulit kering, untuk kulit sensitif
sabun kering dapat
meningkatkan keluhan
3. Melembabkan kulit 3 Penatalaksanaan dalam
pemberian obat
salep/krim
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Kode Implementasi Evaluasi

NDx
16/1/ 1 1 Menganjurkan klien untuk mandi
2014 mengggunakan air hangat sekali
sehari selama 15 – 20 menit dengan
hasil klien memperhatikan dan mau
melakukannya
2 Mengajarkan klien untuk
menggunakan sabun yang
mengandung pelembab atau sabun
untuk kulit sensitif
3 Penatalaksanaan dalam pemberian
obat salep/krim dengan hasil
oxytetracicline salep kulit 2X1
setelah mandi
S:
- Klien mengatakan gatal pada
daerah perut, tangan dan kaki
O:
- Klien tampak menggaruk bagian
tubuh yang gatal
- Tampak pembentukan vesikel
- Tekanan darah 120 / 70 mmHg
- N: 80 kali/menit/r/radialis
- P: 18 kali/menit/r
- S: 36,5 °C/aksilla
A:
Masalah belum teratasi
P:
Jikamasih merasa gatal atau tidak ada
perubahan, segera kembali ke
puskesmas 3 hari kemudian

Nama klien Tn. R, berkunjung ke puskesmas pada tanggal 16 januari 2014 jam. 15.00 wita,
dengan keluhan gatal-gatal pada daerah perut, tangan dan kaki. Telah diberikan tindakan
keperawatan diatas berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada. Terapi obat yang diberikan,
lanjutkan sesuai dengan indikasi (CTM 3X1 tablet setelah makan, dexametasone 3x1 tablet
setelah makan, Vit.C 3X1 tablet, oxytetracicline salep kulit 2x1 dioles pada bagian tubuh yang
gatal sehabis mandi).

Anjuran: - Minum obat secara teratur sesuai dosis yang telah diberikan