BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Osteoporosis dapat dijumpai tersebar di seluruh dunia dan sampai saat ini masih
merupakan masalah dalam kesehatan masyarakat terutama di negara berkembang. Di
Amerika Serikat osteoporosis menyerang 20-25 juta penduduk, 1 diantara 2-3 wanita
post-menopause dan lebih dari 50% penduduk di atas umur 75-80 tahun. Sekitar 80%
persen penderita penyakit osteoporosis adalah wanita, termasuk wanita muda yang
mengalami penghentian siklus menstruasi (amenorrhea). Hilangnya hormon estrogen
setelah menopause meningkatkan risiko terkena osteoporosis.
Penyakit osteoporosis lebih banyak menyerang wanita, pria tetap memiliki risiko
terkena penyakit osteoporosis. Sama seperti pada wanita, penyakit osteoporosis pada pria
juga dipengaruhi estrogen. Bedanya, laki-laki tidak mengalami menopause, sehingga
osteoporosis datang lebih lambat. Jumlah usia lanjut di Indonesia diperkirakan akan naik
414 persen dalam kurun waktu 1990-2025, sedangkan perempuan menopause yang tahun
2000 diperhitungkan 15,5 juta akan naik menjadi 24 juta pada tahun 2015. Beberapa fakta
seputar penyakit osteoporosis yang dapat meningkatkan kesadaran akan ancaman
osteoporosis berdasar Studi di Indonesia:
Prevalensi osteoporosis untuk umur kurang dari 70 tahun untuk wanita sebanyak 18-
36%, sedangkan pria 20-27%, untuk umur di atas 70 tahun untuk wanita 53,6%, pria
38%. Lebih dari 50% keretakan osteoporosis pinggang di seluruh dunia kemungkinan
terjadi di Asia pada 2050. (Yayasan Osteoporosis Internasional) Mereka yang terserang
rata-rata berusia di atas 50 tahun. (Yayasan Osteoporosis Internasional) Satu dari tiga
perempuan dan satu dari lima pria di Indonesia terserang osteoporosis atau keretakan
tulang. (Yayasan Osteoporosis Internasional) Dua dari lima orang Indonesia memiliki
risiko terkena penyakit osteoporosis. (depkes, 2006).
Berdasar data Depkes, jumlah penderita osteoporosis di Indonesia jauh lebih besar dan
merupakan Negara dengan penderita osteoporosis terbesar ke 2 setelah Negara Cina.
Peran perawat adalah memberikan pengetahuan mengenai osteoporosis, program
pencegahan, pengobatan, cara mengurangi nyei dan mencegah terjadinya faktur.

1
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana konsep dasar teori dan konsep dasar asuhan keperawatan pada kasus
osteoporosis ?

1.3 Tujuan Penulisan

Untuk mengetahui konsep dasar teori dan konsep dasar asuhan keperawatan pada kasus
osteoporosis.

2
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 KONSEP DASAR TEORI

2.1.1 DEFINISI
Osteoporosis yang lebih dikenal dengan keroposan tulang menurut WHO
adalah penyakit skeletal sistemik dengan karakteristik massa tulang yang
rendah dan perubahan mikroarsitektur dari jaringan tulang dengan akibat
meningkatnya fragilitas tulang dan meningkatkan kerentangan terhadap patah
tulang.
Osteoporosis adalah kelainan di mana terjadi penurunan massa tulang total
Menurut konsensus di kopenhage 1990, osteoporosis didefinisikan sebagai
penyakit dengan karakteristik massa tulang yang berkurang dengan kerusakan
mikroarsitektur jaringan yang menyebabkan kerapuhan tulang dan resiko
fraktur yang meningkat

2.1.2 ETIOLOGI
Osteoporosis postmenopause terjadi karena kekurangan estrogen (hormon
utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke
dalam tulang pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia
diantara 51-75 tahun, tetapi bisa munjul lebih cepat ataupun lebih lambat.
Tidak semua wanita memiliki resiko yang sama untuk menderita osteoporosis
postmenopause, pada wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah
menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.
Osteoporosissenilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium
yang berhubungan dengan usia dan ketikseimbangan di antara kecepatan
hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru. Senilis yaitu keadaan
penurunan massa tulang yang hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini
biasanya terjadi pada usia di atas 70 tahun dan dua kali lebih sering
menyerang wanita. Wanita sering kali menderita osteoporosis senilis dan
postmenopause.
Kurang dari lima persen penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis
sekunder, yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obtan.
Penyakit ini biasa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal
3
 (terutama tiroid, paratiroid, dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya
kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang, dan hormon tiroid yang berlebihan).
Pemakaian alkohol yang berlebihan dan kebiasaan merokok bisa
memperburuk keadaan ini.
Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang
penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda
yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang
normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.

2.1.3 KLASIFIKASI
1. Osteoporosis primer
Osteoporosis primer berhubungan dengan kelainan pada tulang, yang
menyebabkan peningkatan proses resorpsi di tulang trabekula sehingga
meningkatkan resiko fraktur vertebra dan Colles. Pada usia dekade awal
pasca menopause, wanita lebih sering terkena daripada pria dengan
perbandingan 6-8: 1 pada usia rata-rata 53-57 tahun.
2. Osteoporosis sekunder
Osteoporosis sekunder disebabkan oleh penyakit atau sebab lain di luar
tulang.
3. Osteoporosis idiopatik
Osteoporosis idiopatik terjadi pada laki-laki yang lebih muda dan pemuda
pra menopause dengan faktor etiologik yang tidak diketahui.

2.1.4 MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang paling sering dan paling mencemaskan pada osteoporosis adalah :
1. Nyeri dengan atau tanpa fraktur yang nyata. Ciri-ciri khas nyeri akibat
fraktur kompressi pada vertebra (paling sering Th 11 dan 12) adalah:
2. Nyeri timbul mendadak
3. Sakit hebat dan terlokalisasi pada vertebra yg terserang
4. Nyeri berkurang pada saat istirahat di tempat tidur
5. Nyeri ringan pada saat bangun tidur dan dan akan bertambah oleh karena
melakukan aktivitas.
6. Deformitas vertebra thorakalis à Penurunan tinggi badan

4
2.1.5 PATOFISIOLOGI
Genetik, nutrisi, gaya hidup (misal merokok, konsumsi kafein, dan alkohol),
dan aktivitas memengaruhi pucak massa tulang. Kehilangan massa tulang
mulai terjadi setelah tercapainya puncak massa tulang. Pada pria massa tulang
lebih bessar dan tidak mengalami perubahan hormonal mendadak. Sedangkan
pada perempuan, hilangnya estrogen pada saat menopause dan pada
ooforektomi mengakibatkan percepatan resorpsi tulang dan berlangsung terus
selama tahun-tahun pasca menopause.
Diet kalsium dan vitamin D yang sesuai harus mencapai untuk
mempertahankan remodelling tulang dan fungsi tubuh. Asupan kalsium dan
vitamin D yang tidak mencukupi selama bertahun-tahun mengakibatkan
pengurangan massa tulang dan pertumbuhan osteoporosis. Asupan harian
kalsium yang dianjurkan (RDA: recomended daily allowance) meningkat pada
usia 11-24 tahun (adolesen dan dewasa muda) hingga 1200 mg per hari, untuk
memaksimalkan puncak masaa tulang. RDA untuk orang dewasa tetap 800
mg, tetapi pasa perempuan pasca menopause 1000-1500 mg per hari.
Sedangkan pada lansia dianjurkan mengonsumsi kalsium dalam jumlah tidak
terbatas, karena penyerapan kalsium kuran efesien dan cepat diekskresikan
malalui ginjal (smeltzer, 2002).
Demikian pula, bahan katabolik endogen (diproduksi oleh tubuh) dan
oksigen dapat menyebabkan osteoporosis. Penggunaan kortikosteroid yang
lama, sindrom Cushing, hipertiroidisme, dan hiperparatiroidisme
menyebabkan kehilangan tulang. Obat-obatan seperti isoniazid, heparin,
tetrasiklin, antasida yang mengandung alumunium, furosemid, antikonvulsan,
kartikosteroid, dan suplemen tiroid memengaruhi penggunaan tubuh dan
metabolisme kalsium.
Imobilitas juga memengaruhi terjadinya osteoporosis. Ketika diimobilisasi
dengan gips, paralisis atau inaktivitas umum, tulang akan diresorpsi lebih
cepat dari pembentukannya sehingga terjadinya osteoporosis.

5
 2.1.6 PATHWAY
Proses penuaan menopaus

Fungsi tubuh asuhan nutrisi reabsobsi kalsium alkohol rokok

Menurun tidak adekuat menurun dan kopi

Proses reabsobsi tulang kurang gangguan keseimbangan kalsium kurang

kurang nutrisi
tulang < kalsium
massa tulang massa tulang
menurun menurun massa tulang menurun

osteoporosis

deformitas tau
penanganan
Tulang rapuh dan mudah patah cairan sinofial
Ggg citra
kurang
tubuh

pergerakan tulang kaku Kurangnya

ansietas
Resiko cedra pengetahuan
fraktur
out mediatur nyeri

nyeri Hambatan nyeri

mobilisasi fisik

6
2.1.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologis
Gejala radiologis yang khas adalah densitas atau masa tulang yang
menurun yang dapat dilihat pada vertebra spinalis. Dinding dekat korpus
vertebra biasanya merupakan lokasi yang paling berat. Penipisa korteks
dan hilangnya trabekula transfersal merupakan kelainan yang sering
ditemukan. Lemahnya korpus vertebra menyebabkan penonjolan yang
menggelembung dari nukleus pulposus ke dalam ruang intervertebral dan
menyebabkan deformitas bikonkaf.
2. CT-Scan
CT-Scan dapat mengukur densitas tulang secara kuantitatif yang
mempunyao nilai penting dalam diagnostik dan terapi follow up. Mineral
vertebra diatas 110 mg/cm3 baisanya tidak menimbulkan fraktur vetebra
atau penonjolan, sedangkan mineral vertebra dibawah 65 mg/cm3 ada pada
hampir semua klien yang mengalami fraktur.
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Kadar Ca, P, Fosfatase alkali tidak menunjukkan kelainan yang nyata.
b. Kadar HPT (pada pascamenoupouse kadar HPT meningkat) dan Ct
(terapi ekstrogen merangsang pembentukkan Ct).
c. Kadar 1,25-(OH)2-D3 absorbsi Ca menurun.
d. Eksresi fosfat dan hidroksipolin terganggu sehingga meningkat
kadarnya.

2.1.8 KOMPLIKASI
Osteoporosis mengakibatkan tulang secara progresif menjadi panas, rapuh dan
mudah patah. Osteoporosis sering mengakibatkan fraktur. Bisa terjadi fraktur
kompresi vertebra torakalis dan lumbalis, fraktur daerah kolum femoris dan
daerah trokhanter, dan fraktur colles pada pergelangan tangan . Penurunan
fungsi, dan Nyeri dengan atau tanpa fraktur yang nyata.

7
 2.1.9 PENATALAKSANAAN
1. Diet kaya kalsium dan vitamin D yang mencukupi sepanjang hidup,
dengan peningkatan asupan kalsium pada permulaan umur pertengahan
dapat melindungi terhadap demineralisasi tulang.
2. Pada menopause dapat diberikan terapi pengganti hormone dengan
estrogen dan progesterone untuk memperlambat kehilangan tulang dan
mencegah terjadinya patah tulang yang diakibatkan.
3. Medical treatment, oabt-obatan dapat diresepkan untuk menangani
osteoporosis termasuk kalsitonin, natrium fluoride, dan natrium etridonat
4. Pemasangan penyangga tulang belakang (spinal brace) untuk mengurangi
nyeri punggung

2.2 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

2.2.1 PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama,alamat,jenis kelamin,ras,suku,agama,dll.
2. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh nyeri punggung
2) Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengeluh nyeri mendadak,nyeri bisa berkurang saat
istirahat dan semua dan yang dikeluhkan klien pada saat masuk RS.
3) Riwayat penyakit dahulu
Biasanya menanyakan apakah pernah mengalami fraktur pada trauma
minimal, imobilisasi lama, kurangnya paparan sinar matahari, asupan
kalsium, fosfor dan vitamin D, obata-obatan yang diminum jangka
panjang harus diperhatikan, seperti kortikosteroid, hormon tiroid, anti
konvulsan, antasida yang mengandung aluminium, sodium florida,
dan bifosfonat etidronat, alkohol dan merokok juga merupakan faktor
resiko terjadinya osteoporosis.Penyakti lain yang harus ditanyakan
juga berhubungan dengan osteoporosis adalah penyakit ginjal, saluran
cerna, hati, endokrine dan isufisiensi pankreas.

8
 4) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya berhubungan dengan apakah ada anggota keluarga yang
pernah mengalami penyakit tulang metabolic,karena ada beberapa
penyakit tulang metabolic yang bersifat herediter.
5) Riwayat haid
Biasanya menyakan umur menarche dan menopause,apakah ada
penggunaan obat kontrasepsi juga perlu diperhatikan.
3. Pengkajian psikososial
Gambaran klinik penderita dengan osteoporosis adalah wanita post
menopause dengan keluhan nyeri punggung yang merupakan faktor
predisposisi adanya multiple fraktur karena trauma. Perawat perlu
mengkaji konsep diri penderita terutama body image khususnya kepada
penderita kiposis berat.Klien mungkin membatasi interaksi sosial sebab
adanya perubahan yang tampak atau keterbatas fisik, ,tidak mampu duduk
di kursi dan lain-lain. Perubahan seksual bisa terjadi karena harga diri
rendah atau tidak nyaman selam posisi intercoitus.
4. Pola aktivitas sehari-hari
Pola aktivitas dan latihan biasanya berhubungan dengan olah raga.
Pengisian waktu luang dan rekreasi, berpakaian, makan, mandi dan toilet.
Olah raga dapat membentuk pribadi yang baik dan individu akan merasa
lebih baik. Selain itu mempertahankan tonus otot dan gerakan sendi.
Untuk usia lanjut perlu aktivitas yang adekuat untuk mempertahankan
fungsi tubuh. Aktivitas tubuh memerlukan interaksi yang kompleks antara
saraf dan muskoloskletal. Beberapa perubahan yang terjadi sehubungan
dengan menurunnya gerak persendian adalah agifity (kemampuan gerak
cepat dan lancar menurun), stamina menurun, koordinasi menurun dan
dexterity (kemampuan memanipulasi keterampilan motorik halus
menurun).
5. Pemeriksaan fisik
1) Sistem pernafasan
Terjadi perubahan pernafasan pada kasus kiposis berat, karena
penekanan pada fungsional paru.
2) Sistem persyarafan

9
 Nyeri punggung yang disertai pembatasan pergerakan spinal yang
disadari dan halus merupakan indikasi adanya fraktur satu atau lebih
fraktur kompresi vertebral.
3) Sistem Pencernaan
Pembatasan pergerakan dan deformitas spinal mungkin menyebabkan
konstipasi, abdominal distance.
4) Sistem musklooskletal
Inspeksi dan palpasi pada daerah columna vertebralis, penderita
dengan osteoporosis sering menunjukkan kiposis atau gibbus
(dowager’s hump) dan penurunan tinggi badan dan berat badan.
Adanya perubahan gaya berjalan, deformitas tulang, leg-length
inequality, nyeri spinal. Lokasi fraktur yang sering terjadi adalah
antara vertebrae thorakalis 8 dan lumbalis 3.
Osteoporosis bisa menyebabkan fraktur berulang maka perlu dikaji
perasaan cemas dan takut bagi penderita.

2.2.2 DIAGNOSA
1. Nyeri berhubungan dengan fraktur dan spasme otot
2. Kurang pengetahuan tentang proses osteoporosis dan program terapi
3. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas atau terjadinya ileus (obstruksi
usus )
4. Resiko terjadi cedera: fraktur berhubungan dengan tulang osteoporosis’

2.2.3 INTERVENSI
Hari/tgl No. Intervensi Keperawatan
Dx Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil
1 Setelah dilakukan 1. Pantau tingkat 1. Tulang
tindakan keperawatan nyeri pada dalam
selama..x24 jam punggung, nyeri peningkatan
dengan tujuan nyeri terlokalisasi atau jumlah
berkurang atau hilang menyebar pada trabekular,
dengan kriteria hasil : abdomen atau pembatasan
-Klien mengatakan pinggang. gerak spinal.
tidak nyeri lagi 2. Ajarkan pada 2. Alternatif
dengan skala nyeri klien tentang lain untuk
1(1-10) alternative lain mengatasi
untuk mengatasi nyeri,

10
 dan mengurangi pengaturan
rasa nyeriny posisi,
kompres
hangat dan
sebagainya
3. Kaji obat-obatan 3. Keyakinan
untuk mengatasi klien tidak
nyeri. dapat
menoleransi
obat yang
adekuat atau
tidak
adekuat
untuk
mengatasi
nyerinya.
4. Rencanakan 4. Kelelahan
pada klien dan
tentang periode keletihan
istirahat adekuat dapat
dengan menurunkan
berbaring dalam minat untuk
posisi telentang aktivitas
selama kurang sehari-hari.
lebih 15 menit

2 Setelah dilakukan 1. Kaji ulang proses 1. Memberikan

tindakan selama..x24 penyakit dan dasar
jam dengan tujuan harapan yang pengetahuan
agar mengetahui akan datang dimana
lebih banyak tentang klien dapat
informasi penyakit membuat
dengan kriteria hasil : pilihan
-klien dapat berdasarkan
menunjukkan informasi.
pemahaman terhadap 2. Ajarkan pada 2. Informasi
program terapi klien tentang yang
faktor-faktor diberikan
yang akan
mempengaruhi membuat
terjadinya klien lebih
osteoporosis memahami
tentang
penyakitnya
3. Berikan 3. Suplemen
pendidikan kalsium
kepada klien ssering
mengenai efek mengakibatk
samping an nyeri

11
 penggunaan obat lambung
dan distensi
abdomen
maka klien
sebaiknya
mengkonsu
msi kalsium
bersama
makanan
untuk
mengurangi
terjadinya
efek
samping
tersebut dan
memperhati
kan asupan
cairan yang
memadai
untuk
menurunkan
resiko
pembentuka
n batu ginjal
3 Setelah dilakukan 1. Ciptakan 1. Menciptaka
tindakan selama..x24 lingkungan yang n
jam dengan tujuan bebas dari lingkungan
cedera tidak terjadi bahaya yang aman
dengan kriteria hasil : -Tempatkan dan
-klien tidak klien pada mengurangi
mengalami fraktur tempat tidur risiko
baru rendah. terjadinya
-Amati lantai kecelakaan.
yang
membahayakan 9.
klien.
-Berikan
penerangan yang
cukup
-Tempatkan
klien pada
ruangan yang
tertutup dan
mudah untuk
diobservasi
-Ajarkan klien
tentang
pentingnya
menggunakan
alat pengaman di

12
 ruangan.
2. Berikan 2. Ambulasi
dukungan yang
ambulasi sesuai dilakukan
dengan tergesa-gesa
kebutuhan: dapat
-Kaji kebutuhan menyebabka
untuk berjalan. n mudah
-Konsultasi jatuh.Penari
dengan ahli kan yang
therapist. terlalu keras
-Ajarkan klien akan
untuk meminta menyebabka
bantuan bila n terjadinya
diperlukan. fraktur.
-Ajarkan klien Pergerakan
untuk berjalan yang cepat
dan keluar akan lebih
ruangan. memudahka
-Bantu klien n terjadinya
untuk melakukan fraktur
aktivitas hidup kompresi
sehari-hari vertebra
secara hati-hati. pada klien
-Ajarkan pada osteoporosis
klien untuk
berhenti secara
perlahan, tidak
naik tanggga, 3. Diet kalsium
dan mengangkat dibutuhkan
beban berat untuk
3. Ajarkan mempertaha
pentingnya diet nkan
untuk mencegah kalsium
osteoporosis: serum,
-Rujuk klien mencegah
pada ahli gizi bertambahn
-Ajarkan diet ya
yang kehilangan
mengandung tulang.
banyak kalsium Kelebihan
-Ajarkan klien kafein akan
untuk meningkatka
mengurangi atau n kalsium
berhenti dalam urine.
menggunakan Alcohol
rokok atau kopi akan
-Ajarkan tentang meningkatka
efek rokok n asidosis
terhadap yang

13
 pemulihan meningkatka
tulang n resorpsi
tulang.
Rokok dapat
meningkatka
n terjadinya
asidosis

4. Observasi efek 4. Obat-obatan

samping obat- seperti
obatan yang diuretic,
digunakan fenotiazin
dapat
menyebabka
n pusing,
megantuk,
dan lemah
yang
merupakan
predisposisi
klien untuk
jatuh.

2.2.4 IMPLEMENTASI
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan
rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat
mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan
dimonitor kemajuan kesehatan klien.

2.2.5 EVALUASI
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data
subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan
keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini
merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya.

14
 BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Osteoporosis adalah penyakit tulamg sisitemik yang ditandai oleh penurunan
mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.
Osteoporosis dibagi 2 kelompok, yaitu :
1. Osteoporosis Primer
Osteoporosis primer berhubungan dengan kelainan pada tulang, yang
menyebabkan peningkatan proses resorpsi di tulang trabekula sehingga
meningkatkan resiko fraktur vertebra dan Colles. Pada usia decade awal pasca
menopause, wanita lebih sering terkena dari pada pria dengan perbandingan 68:1
pada usia rata-rata 53-57 tahun.
2. Osteoporosis Sekunder
Osteoporosis sekunder disebabkan oleh penyakit atau sebab lain diluar tulang.
3.2 Saran
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan maka penulis memberikan
saran-saran sebagai berikut :
1. Pada pengkajian perawat perlu melakukan pengkajian dengan teliti melihat
kondisi klien serta senantiasa mengembangkan teknik terapeutik dalam
berkomunikasi dengan klien.
2. Agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan serta sikap profesional dalam menetapkan diagnosa
keperawatan.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Tandra, H, 2009. Segala Sesuatu Yang Harus Anda Ketahui Tentang Osteoporosis
Mengenal, Mengatasi dan Mencegah Tulang Keropos. Jakarta : PT Gramedia
Pustaka Utama.
Lukman & Nurna Ningsih.2009. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Muskolokeletal. Jakarta : Salemba Medika.
Sudoyo, Aru dkk. 2009. Buku Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3 Edisi 5. Jakarta : Internal
Publishing.
Lukman & Nurna Ningsih.2012 Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Muskolokeletal. Jakarta : Salemba Medika.

16