ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Yn.

F DISPNEA + ASITES +

ADHF (Gagal Jantung Akut ) DI RUANG JANTUNG RSUD ULIN

BANJARMASIN

TANGGAL 5 Maret S/D 10 Maret 2018

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S

ATAN
SA
A
C

H G
B AY
A BAN
AN IN
JARMAS

OLEH :

SONYA NOVELIA

NIM 17.31.1029

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S

ATAN
SA
A
C
H G
B AY
A BAN
AN IN
JARMAS

OLEH :

SONYA NOVELIA

NIM 17.31.1029

Banjarmasin, Maret 2018

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(................................) (................................)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Yn. F DISPNEA + ADHF

(Gagal Jantung Akut ) DI RUANG JANTUNG RSUD ULIN

BANJARMASIN

I. Pengkajian

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. F

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : jl. Belda, gg, al falah Rt29 Rw 2

No. Medical Record : 1-37-00-xx

Tanggal Masuk : 03 pebruari 2018

Tanggal Pengkajian : 06 maret 2018

Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.R

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

1
 2

Pekerjaan : tukang becak

Hubungan dengan Pasien : suami

Alamat : jl. Belda, gg, al falah Rt29 Rw 2

C. Riwayat Penyakit

1. Keluahan Utama

Pasien mengatakan sesak dirasa sejak 15 hari terakhir dirasa

semakin memberat perut dirasa membesar mual muntah bab dan bak

tidak lancar

2. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien mengatakan sesak napas, sulit untuk beraktivitas karena

mengalami kelemahan fisik. pasien sebelum masuk ke rumah sakit

ulin merasak sesak ± 15 hari yang lalu,

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat penyakit asma

Dan pasien juga mengatakan tidak pernah masuk Rumah sakit

sebelumnya tidak pernah mengalami cidera fisik seperti jatuh dari

sepeda motor.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarganya anaknya juga pernah

sakit asma sama seperti ibunya

 3

5. Genogram

6.

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

Tinggal Serumah

7. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Selama di rumah sakit pasien tidak ada melakukan aktivitas, hanya

berbaring di tempat tidur, karena mengalami kelemahan fisik, dan di

haruskan istirahat di tempat tidur untuk pemulihan yang di alami oleh

 4

pasien, sedangkan selama berada dirumah pasien sebagai kepala keluarga

yang bekerja sebagai pencatat barang di gudang.

Skala aktivitas : 2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain

(1 – 5)

8. Data Psikologis

Keadaan umum pasien baik, pasien tidak tampak ada kecemasan.

9. Data Sosial

Hubungan pasien dengan perawat, dokter dan keluarga baik, terbukti

pasien masih bisa berkomunikasi baik dengan yang lain di sekitarnya.

10. Data Spiritual

Menurut penuturan pasien, pasien beragama islam, pasien masih bisa

melakukan sholat 5 waktu dan berdoa tetapi hanya di tempat tidur saja.

Pasien yakin akan kesembuhan, bahwa Tuhan akan memberikan

kesembuhan terhadap apa yang sedang di alami.

11. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum Pasien

Pasien tampak lemah.

2. Tanda vital pasien

a. Temperature (Suhu) : 36,40C

b. Pulse (Nadi) : 85 x/menit

c. Respiratory (Pernafasan) : 22 x/menit

d. Sphygmomanometer (Tekanan Darah) : 130/80 mmHg

e. SpO2 : 97%
 5

3. Kesadaran

a. Kualitatif

Composmentis.

b. Kuantitatif

GCS ( E:4, V:5, M:6)

4. Sistem Pernafasan

Inspeksi:

Dada kiri dan kanan terlihat simetris, tampak ada retraksi otot bantu

pernapasan.

Palpasi:

Saat taktil fremitus teraba pada semua lapang paru.

Perkusi:

Suara paru kanan dan kiri sonor/resonan.

Auskultasi:

Vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)

5. Sistem kardiovaskuler

Inspeksi:

Pergerakkan dada simetris, ada nyeri dada, tidak ada sianosis, dan

berkeringat.

Palpasi:

Nadi reguler.

Perkusi:

Terdapat suara pekak.

 6

Auskultasi:

Bunyi tambahan S3.

6. Sistem persyarafaan

Kesadaran Pasien tampak composmentis.

Pemeriksaan saraf kranial:

N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :

Pasien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau parfum

dan minyak angin.

N.II : Optikus (Tajam penglihatan)

Penglihatan pasien baik

N.III : Okulomorius (gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi pupil,

gerakan otot mata).

Gerakan bola mata pasien baik, refleks pupil pasien pada saat ada

cahaya mengecil.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)

Pasien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam, tidak

ada gangguan di bagian mata.

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan

gigi, refleks kornea dan refleks kedip).

Pasien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, pasien dapat

memejamkan mata.

N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)

Deviasi mata pasien ke lateral baik.

 7

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah )

Pasien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata,

menutup kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk

membedakan gula dengan garam.

N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )

test Webber dan Rinne

N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )

Pasien dapat membedakan rasa manis dan asam ( gula dan garam).

N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan).

Pasien masih mampu menelan ludah/air.

N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan

sternocleidomastoideus)

Kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoideus pasien baik

N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):

Gerakan lidah pasien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah

dan menggerakan dari sisi ke sisi.

7. Sistem pencernaan

Inspeksi :

Abdomen terlihat besar, Gerakan abdomen normal saat inspirasi dan

dan ekspirasi, Kondisi kulit abdomen baik, tidak terdapat distensi,

jaringan parut, obesitas, ataupun hemoroid. Abdomen mengalami

kembung.

Palpasi :
 8

Tidak terdapat nyeri tekan, dan ketegangan.

Perkusi :

Terdengar timpani (normal).

Auskultasi :

Dengan menggunakan stetoskop terdengar suara usus normal yaitu

setiap 5-12 detik dengan durasi kurang lebih 1 detik.

8. Sistem muskuluskeletal

Inspeksi:

Tidak ada deformitas, pasien tidak mampu berjalan karena

mengalami kelemahan fisik. Kemampuan mengengam kuat, ROM

pasien cukup baik, ekstremitas superior maupun inferior.

Palpasi:

Skala Kekuatan otot:

3 3
3 3
9. Sistem integumen

Inspeksi:

Tekstur kulit baik, peningkatan pigmen (-), dekubitus (-), terpasang

IV Line di tangan sebelah kanan.

Palpasi:

Tampak ada edema:

– –
+ –
10. Sistem endokrin
 9

Palpasi

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Auskultasi

Tidak ada bunyi bruit pada daerah leher di antara tiroid.

11. Sistem genitourinaria

Inspeksi:

Urine keluar kuning jernih, intake minimum ± 660 cc,

II. Data Penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemaglobin 13,8 12,00-16,00
Lekosit 5,08 4,00-10,5
Eritrosit 4,26 4,00-5,30
Hematokrit 42,3 37,00-47,00
Trombosit 376 150-450
RDW-CV 20,5 12,1-14,0
MCV 99,3 75,0-96,0
MCH 32,4 28,0-32,0
MCHC 32,6 33,0-37,0
Gran% 51,6 50,0-70,0
Limfosit% 41,7 25,0-40,5
Monosit% 5,1 3,0-9,0
Basofil # 0,02 <1
Eosinofi # 0,6 <3
GDS 142 <200
CKMB 29 0-24
SGOT 50 0-46
 10

SGPT 25 0-45
Ureum 47 10-50
Creatinin 1,24 0,6-1,2
Natrium 139 135-146
Kalium 4,7 3,4-5,4
Klorida 106 95-100

2. Terapi

O2 2 – 4 ipm

Inj. Lasix

Om2

Venflon

Cek , USG, EKG

Hasil USG :

° Hepar

Ukuran membesar ekoparenkim homogen, tepi reguler, marginal angle

tajam, tak tampak nodul/abses/cyst. Vena portal tak dilatasi, vena

hepatica dilatasi.duktus bililaris intra/ekstrahepatai tidak dilatasi.ascites

perihepatic

° Kandungan empedu

Ukuran tak membesar, dinding menebal,tak tampak batu/taktampak

sludges

° Pankreas :

Ukuran dan parenkim normal,duktrus tak melebar, tak tampak massa solid

Ukuran tidak membesar , ekoparenkim homogen, tidak tampak nodul/cyst

 11

Vena lienalis tidak dilatasi.

° Ren D/S :

Ukuran normal ekoparenkim homogen,pelvokalisael system tak dilatasi, tak

tampak, tak tampak batu/cyts/massa vesika urinaria

Dinding intak tak tampak batu/mass. Uterus /adnexa; tak tampak massa

solid/cyst.Ascites (+).

Kesimpulan :

Liver congestion

Non –calcular cholecystitis

Ascites

USG spleen,pancreas, ren, vesika urinaria tak tampak kelaian

III. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Agen Injury Nyeri Akut.
Pasien mengatakan nyeri di Biologis.
bagian dada sebelah kiri.
P: Injury Biologis (gagal
jantung akut)
Q: Nyeri terasa di tusuk-
tusuk.
R: Nyeri Bersifat lokal
dibagian dada sebelah kiri.
S: Skala nyeri ringan (1-3)
(1-10).
T: Nyeri hilang timbul
dengan durasi kadang-
kadang timbul.
 12

DO:
1. Ekspresi Pasien tampak
meringis kesakitan.
2. TTV:
TD: 130/80 mmHg
N:85 x/menit
RR: 25x/menit
T: 36,4 oC
SpO2: 94 %
2. DS: Inadekuat Pompa Gangguan
Pasien mengatakan sesak Jantung. Pertukaran Gas.
napas
DO:
1. SpO2: 95 %.
2. Dispnea.
3 DS: Kelemahan Fisik. Intoleransi
Pasien mengatakan sulit Aktivitas.
untuk beraktivitas karena
mengalami kelemahan
fisik.
DO:
1. Keadaan umum pasien
lemah.
2. Skala otot:
3 3
3 3
3. Skala Aktivitas:
2: Memerlukan bantuan
dan pengawasan orang
lain (1 – 5).
 13

4. ADL dibantu.

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (gagal jantung

akut).

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan inadekuat pompa jantung.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

V. NCP (Nursing Care Planning)

NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan PAIN
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam MANAGEMENT:
dengan agen diharapkan nyeri akut pasien 1. Lakukan pengkajian
injury biologis dapat teratasi. nyeri secara
(gagal jantung Kriteria hasil: komprehensif
akut). Indikator IR ER termasuk lokasi,
1. Melaporkan karakteristik, durasi,
nyeri. frekuensi, kualitas
2. Ekspresi nyeri dan faktor
pada wajah. presipitasi.
3. Pernyataan 2. Observasi reaksi
nyeri. nonverval dari
 14

4. Perubahan ketidaknyamanan.
tekanan darah. 3. Monitor TTV.
5. Perubahan pada 4. Kaji kultur yang
frekuensi napas. menpeengaruhi
6. Perubahan nadi. respon nyeri pasien.
7. Posisi tubuh 5. Ajarkan tentang
protektif. teknik non
Keterangan: farmakologi.
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan AIRWAY
pertukaran gas keperawatan selama 1 x 24 jam MANAGEMENT:
berhubungan diharapkan gangguan pertukaran 1. Posisikan pasien
dengan inadekuat gas pasien dapat teratasi. untuk
pompa jantung. Kriteria hasil: memaksimalkan
Indikator IR ER ventilasi.
1. Kemudahan 2. Identifikasi pasien
dalam bernapas. perlunya
2. Dispnea saat pemasangan alat
istirahat tidak jalan napas.
ada. 3. Auskultasi suara
3. Dispnea saat napas, catat adanya
aktivitas tidak suara tambahan.
ada. 4. Monitor respirasi
4. Tidak ada dan status O2.
kelemahan.
5. Saturasi oksigen
 15

dalam rentang
yang
diharapkan.
Keterangan:
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan ACTIVITY
aktivitas keperawatan selama 1 x 24 jam THERAPY:
berhubungan diharapkan intoleransi aktivitas 1. Kaji kemampuan adl
dengan pasien dapat teratasi. pasien.
kelemahan fisik. Kriteria hasil: 2. Bantu pasien untuk
Indikator IR ER mengidentifikasi
1. Mampu aktivitas yang
melakukan mampu dilakukan.
aktivitas sehari- 3. Bantu pasien untuk
hari secara mengembangkan
mandiri. motivasi dan
2. Level penguatan.
kelemahan. 4. Pastikan perubahan
3. Mampu posisi pasien secara
berpindah: perlahan dan
dengan alat atau monitor gejala dari
tanpa bantuan. intoleransi aktivitas.
4. Sirkulasi status 5. Monitor dan catat
baik. kemampuan untuk
Keterangan: menntoleransi
1. Keluhan ekstrem aktivitas.
 16

2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

VI. Implementasi

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Nyeri akut 1. Melakukan S:
berhubungan pengkajian nyeri Pasien mengatakan nyeri di ulu hati
dengan agen secara komprehensif P: Injury Biologis (gagal jantung
injury biologis termasuk lokasi, akut)
(gagal jantung karakteristik, durasi, Q: Nyeri terasa di tusuk-tusuk.
akut). frekuensi, kualitas R: Nyeri Bersifat lokal dibagian dada
dan faktor presipitasi. sebelah kiri.
Hasil: S: Skala nyeri ringan (1-3) (1-10).
Pasien mengatakan T: Nyeri hilang timbul dengan durasi
nyeri di bagian ulu kadang-kadang timbul.
hati . O:
P: Injury Biologis 1. Ekspresi Pasien tampak meringis
(gagal jantung akut) kesakitan.
Q: Nyeri terasa di 2. TTV:
tusuk-tusuk. TD: 130/80 mmHg
R: Nyeri Bersifat N:85 x/menit
lokal dibagian ulu RR: 25x/menit
hati T: 36,4 oC
S: Skala nyeri ringan SpO2: 94 %
(1-3) (1-10). A:
 17

T: Nyeri hilang Indikator IR ER

timbul dengan durasi 1. Melaporkan nyeri 4 5
kadang-kadang 2. Ekspresi nyeri pada 4 5
timbul. wajah
2. Mengobservasi 3. Pernyataan nyeri 4 5
reaksi nonverbal dari 4. Perubahan tekanan 4 5
ketidaknyamanan darah
Hasil: 5. Perubahan pada 3 4
Ekspresi pasien frekuensi napas
tampak meringis 6. Perubahan nadi 4 5
kesakitan. 7. Posisi tubuh 4 5
3. Memonitor TTV protektif
Hasil: Keterangan:
TD: 130/80 mmHg 1. Kuat
N:85 x/menit 2. Berat
RR: 25x/menit 3. Sedang
o
T: 36,4 C 4. Ringan
SpO2: 94 % 5. Tidak ada
4. Mengkaji kultur yang P:
mempengaruhi Intervensi di lanjutkan (1,2,3,4,5,6)
respon nyeri pasien.
Hasil:
Agen injury biologis
(gagal jantung akut)
5. Mengajarkan tentang
teknik non
farmakologi.
Hasil:
Tehnik Distraksi dan
relaksasi Pernapasan:
Bernafas ritmik,
 18

menganjurkan pasien
untuk memandang
fokus pada satu
objek atau
memejamkan mata
dan melakukan
inhalasi perlahan
melalui hidung
dengan hitungan 1
sampai 4 dan
kemudian
menghembuskan
napas melalui mulut
secara perlahan
dengan menghitung
1-4.
2. Gangguan 1. Memposisikan pasien S:
pertukaran gas untuk Pasien mengatakan sesak napas
berhubungan memaksimalkan O:
dengan ventilasi. 1. SpO2: 94 %.
inadekuat Hasil: 2. Dispnea.
pompa Memposisikan pasien A:
jantung. semi fowler atau Indikator IR ER
setengah duduk. 1. Kemudahan dalam 3 4
2. Mengidentifikasi bernapas
pasien perlunya 2. Dispnea saat 4 5
pemasangan alat istirahat tidak ada
jalan napas. 3. Dispnea saat 4 5
Hasil: aktivitas tidak ada
Pada saat sesak 4. Tidak ada 4 5
terjadi pasien
 19

memakai memakai kelemahan

oksigen untuk 5. Saturasi oksigen 4 5
mengurangi sesak dalam rentang yang
yang alami. diharapkan.

3. Mengauskultasi suara
napas, catat adanya Keterangan:
suara tambahan. 1. Keluhan ekstrem
Hasil: 2. Keluhan berat
Vesikuler 3. Keluhan sedang
4. Memonitor respirasi 4. Keluhan ringan
dan status O2 5. Tidak ada keluhan
Hasil: P:
Respirasi: 25x/m Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)
SpO2: 94%
3. Intoleransi 1. Mengkaji S:
aktivitas kemampuan ADL Pasien mengatakan sulit untuk
berhubungan pasien. beraktivitas karena mengalami
dengan Hasil: kelemahan fisik.
kelemahan Pasien masih mampu O:
fisik. memenuhi kebutuhan 1. Keadaan umum pasien lemah.
makan dan minum. 2. Skala otot:
2. Membantu pasien 3 3
untuk 3 3
mengidentifikasi 3. Skala Aktivitas:
aktivitas yang 2: Memerlukan bantuan dan
mampu dilakukan. pengawasan orang lain (1 – 5).
Hasil: 4. ADL dibantu.
Pasien masih mampu A:
duduk di tempat Indikator IR ER
duduk dan berpindah
 20

posisi. 1. Mampu melakukan 3 4

3. Membantu pasien aktivitas sehari-hari
untuk secara mandiri.
mengembangkan 2. Level kelemahan. 3 4
motivasi dan 3. Mampu berpindah: 3 4
penguatan. dengan alat atau
Hasil: tanpa bantuan.
Meningkatkan 4. Sirkulasi status baik. 4 5
aktivitas mobilisasi Keterangan:
pasien. 1. Keluhan ekstrem
4. Memastikan 2. Keluhan berat
perubahan posisi 3. Keluhan sedang
pasien secara 4. Keluhan ringan
perlahan dan monitor 5. Tidak ada keluhan
gejala dari intoleransi P:
aktivitas. Intervensi di lanjutkan (1,2,3,4,5)
Hasil:
Melatih pasien agar
melakukan
mobilisasi
5. Memonitor dan catat
kemampuan untuk
mentoleransi
aktivitas.
Hasil:
Pasien mampu
merubah posisi di
tempat tidur dan
pasien dapat BAK di
WC di bantu
keluarga.
 21

VII. Catatan Perkembangan

Diagnosa
No Waktu Catatan perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Nyeri akut 21.00 S:
berhubungan WITA Pasien mengatakan nyeri di bagian ulu
dengan agen hati
injury biologis P: Injury Biologis (gagal jantung akut)
(Penyakit Q: Nyeri terasa di tusuk-tusuk.
Jantung R: Nyeri Bersifat lokal dibagian ulu hati
koroner). S: Skala nyeri ringan (1-3) (1-10).
T: Nyeri hilang timbul dengan durasi
kadang-kadang timbul.
O:
1. Ekspresi Pasien tampak meringis
kesakitan.
2. TTV:
TD: 130/80 mmHg
N:85 x/menit
RR: 22x/menit
T: 36,4oC
SpO2: 97 %
A:
Indikator IR ER
1. Melaporkan nyeri. 4 5
2. Ekspresi nyeri pada 4 5
wajah.
3. Pernyataan nyeri . 4 5
4. Perubahan tekanan 4 5
darah.
 22

5. Perubahan pada 4 5
frekuensi napas.
6. Perubahan nadi. 4 5
7. Posisi tubuh protektif. 4 5
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P:
Intervensi di lanjutkan (1,2,3,4,5,6)
2. Gangguan 21.00 S:
pertukaran gas WITA Pasien mengatakan sesak napas.
berhubungan O:
dengan 1. SpO2: 97 %.
inadekuat 2. Dispnea.
pompa A:
jantung. Indikator IR ER
1. Kemudahan dalam 4 5
bernapas.
2. Dispnea saat istirahat 5 5
tidak ada.
3. Dispnea saat aktivitas 4 5
tidak ada.
4. Tidak ada kelemahan. 4 5
5. Saturasi oksigen dalam 4 5
rentang yang
diharapkan.
Keterangan:
 23

1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P:
Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)
3. Intoleransi 21.00 S:
aktivitas WITA Pasien mengatakan sulit untuk
berhubungan beraktivitas karena mengalami
dengan kelemahan fisik.
kelemahan O:
fisik. 1. Keadaan umum pasien lemah.
2. Skala otot:
3 3
3 3
3. Skala Aktivitas:
2: Memerlukan bantuan dan
pengawasan / bimbingan sederhana
(1 – 5).
4. ADL dibantu.
A:
Indikator IR ER
1. Mampu melakukan 4 5
aktivitas sehari-hari
secara mandiri.
2. Level kelemahan. 4 5
3. Mampu berpindah: 4 5
dengan alat atau tanpa
bantuan.
 24

4. Sirkulasi status baik. 4 5

Keterangan:
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P:
Intervensi di lanjutkan (1,2,3,4,5)
4. Nyeri akut 14.00 S:
berhubungan WITA Pasien mengatakan tidak ada merasakan
dengan agen nyeri.
injury biologis O:
(gagal jantung 1. Kedaan Umum Pasien baik.
akut). 2. TTV:
TD: 120/70 mmHg
N:111 x/menit
RR: 36x/menit
T: 36,6oC
SpO2: 99 %
A:
Indikator IR ER
1. Melaporkan nyeri. 5 5
2. Ekspresi nyeri pada 5 5
wajah.
3. Pernyataan nyeri. 5 5
4. Perubahan tekanan 4 5
darah.
5. Perubahan pada 4 5
frekuensi napas.
 25

6. Perubahan nadi. 4 5
7. Posisi tubuh protektif. 5 5
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P:
Intervensi dihentikan
5. Gangguan 14.00 S:
pertukaran gas WITA Pasien mengatakan sesak napas mulai
berhubungan berkurang.
dengan O:
inadekuat 1. SpO2: 99 %.
pompa 2. Tidak ada tanda Dispnea.
jantung. A:
Indikator IR ER
1. Kemudahan dalam 5 5
bernapas.
2. Dispnea saat istirahat 5 5
tidak ada.
3. Dispnea saat aktivitas 5 5
tidak ada.
4. Tidak ada kelemahan. 4 5
5. Saturasi oksigen dalam 5 5
rentang yang
diharapkan.
 26

Keterangan:
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P:
Intervensi dihentikan.
6. Intoleransi 14.00 S:
aktivitas WITA Pasien mengatakan sudah bisa melakukan
berhubungan aktivitas seperti berjalan dan melakukan
dengan aktivitas lainnya.
kelemahan O:
fisik. 1. Keadaan umum pasien baik.
2. Skala otot:
4 4
4 4
3. Skala Aktivitas:
1 : Mandiri.
A:
Indikator IR ER
1. Mampu melakukan 5 5
aktivitas sehari-hari
secara mandiri.
2. Level kelemahan. 5 5
3. Mampu berpindah: 5 5
dengan alat atau tanpa
bantuan.
4. Sirkulasi status baik. 5 5
 27

Keterangan:
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P:
Intervensi dihentikan.