STATUS PASIEN

Name Pasien : Tati Suyati Umur/Kelamin: 55 tahun / Laki

MR: 8.57.45

KU: Kuning seluruh badan

Telaah: Dialaami os lebih kurang 3 minggu ini. Awalnya kuning hanya pada mata lalu diikuti kuning
pada seluruh tubuh. BAK seperti the pekat dijumpai, BAB dempul dijumpai. Riwayat minum alkohol
atau tuak tidak dijumpai. Tabiat minum amuan dijumpai. Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak
dijumpai. Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat keluarga yang menderita sakit
kuning dijumpai pada kakek os. Riwayat transfuse darah tidak ada. Demam tidak dijumpai. Riwayat
penurunan berat bedan dijumpai sebanyak 20kg dalam 1 bulan ini. Keluhan ini disertai gatail-gatl
diseluruh tubuh. Mual dan muntah tidak dijumpai riwat sakit gula dan hipertensi tidak dijumpai.
Sebelumnya os telah berobat di poli GEH dan sudah direncanakan untuk dilakukan ERCP (Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography) tanggal 02/11/2015 dengna keluhan yang sama.

RPT: -

RPO: -

B1: Airway: Clear

RR:20x/I

SP/ST: Vesikuler / -

Snooring: - Gurgling: - Crowing: -

GL: - Stabil

Alergi: -

Batuk: -

Sesak: -

B2: Akral: (H / D) (M / P) (K / B)

TD: 110/60mmHg

HR: 96x/I Reg/irreg: Reg T/V:Kuat/Cukup

T: 39.9⁰ C

B3: Sens: Compos Mentis GCS: 15 (E: 4/ V: 5/ M: 6)

Pupil: Isokor ᴓ 3mm/ 3mm RC: +/+

B4: UOP: + Volume: 50cc/jam Warna: Kuning

Kateter Terpasang (+)

B5: Inspeksi: Tidak ada kelainan

Palpasi: Soepal

Perkusi: Sonor

Auskultasi: Peristaltik (+)

Mual / Muntah : -

Makan/Minum terakhir: Tidak jelas

B6: Oedem: -

Fraktur: -

Radiologi: Tidak ada kelainan pada COR dan Pulmo

CT Scan: -

EKG/USG: Sinus Rhythm

Histopatologi: -

Laboratorium:

Hb/Ht/Leu/Pit: 9.3/26.8/11.990/668.0 Albumin: 2.4

PT/APTT/TT/IN: KGD: 115.9

Ur/Cr/Cl: 7.9/0.65 Bil. Tot/ Direk:

Na/K/Cl: 32/3.1/98 SGOT/SGPT/ALP:

AGDA

pH: 7.3 Total CO2: 23.8

PCO2: 38.5 Interpretasi AGDA:

PaO2: -
SaO2: 99.0

HCO3: 24.8

BE: -1.7

Rencana: Melakukan ERCP pada tanggal 02/11/2015 (Penyakit Dalam)

Pemasangan CVC (Anestasi)

Whipple’s Procedure (Bedah)

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal
Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore
S:
O: Sens
BP:
HR:
RR:
Sao2:
Nyeri:
Drain:
A:
P: F:
A:
S:
T:
H:
U:
G:
Lab:
Lain: