BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
 BAB II
TINJAUAN TEORI

I. Konsep Dasar Penyakit

A. Definisi
Syok Kardiogenik adalah suatu sindrom klinis dimana jantung tidak mampu
memompakan darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhaan metabolisme tubuh
akibat disfungsi otot jantung (Morton, 2009).
Syok kardiogenik merupakan sindrom gangguan patofisiologik berat yang
berhubungan dengan metabolisme seluler yang abnormal, yang umumnya disebabkan
oleh perfusi jarigan yang buruk. Disebut juga kegagalan sirkulasi perifer yang
menyeluruh dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat (Tjokronegoro, A., dkk,
2009).
Syok kardiogenik didefinisikan sebagai adanya tanda-tanda hipoperfusi jaringan
yang diakibatkan oleh gagal jantung rendah preload dikoreksi. Tidak ada definisi
yang jelas dari parameter hemodinamik, akan tetapi syok kardiogenik biasanya
ditandai dengan penurunan tekanan darah (sistolik kurang dari 90 mmHg, atau
berkurangnya tekanan arteri rata-rata lebih dari 30 mmHg) dan atau penurunan
pengeluaran urin (kurang dari 0,5 ml/kg/jam) dengan laju nadi lebih dari 60 kali per
menit dengan atau tanpa adanya kongesti organ. Tidak ada batas yang jelas antara
sindrom curah jantung rendah dengan syok kerdiogenik (Corwin, 2009).
Syok kardiogenik merupakan stadium akhir disfungsi ventrikel kiri atau gagal
jantung kongestif, terjadi bila ventrikel kiri mengalami kerusakan yang luas. Otot
jantung kehilangan kekuatan kontraktilitasnya menimbulkan penurunan curah jantung
dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke organ vital (jantung, otak, ginjal).
Derajat syok sebanding dengan disfungsi ventrikel kiri. Meskipun syok kardiogenik
biasanya sering terjadi sebagai komplikasi MI, namun bisa juga terajdi pada
temponade jantung, emboli paru, kardiomiopati dan disritmia. (Brunner & Suddarth,
2010).
Syok kardiogenik adalah dyok yang disebabkan karena fungsi jantung yang tidak
adekuat, seperti pada infark miokard atau obstruksi mekanik jantung, manifestasinya
meliputi hipovolemia, hipotensi, kulit dingin, nadi yang lemah, kekacauan mental,
dan kegelisahan (Kamus Kedokteran Dorland, 2009).
Jadi Kardiogenik syok adalah keadaan menurunnya cardiac output dan terjadinya
hipoksia jaringan sebagai akibat dari tidak adekuatnya volume intravaskular. Kriteria
hemodiamik hipotensi terus menerus (tekanan darah sistolik < 90 mmHg lebih dari 90
menit) dan bekurangnya cardiac index (<2,2/menit per m2) dan meningginya tekanan
 kapiler paru (>15 mmHg). Sebagian besar disebabkan oleh infark miokardial akut
(Hollenberg, 2008).

B. Anatomi fisiologi
1. Jantung
Jantung manusia memiliki berongga dengan 2 atrium dan 2 ventrikel. Jantung
merupakan organ berotot yang mampu mendorong darah ke berbagai bagian
tubuh. Jantung manusia berbentuk seperti kerucut dan berukuran sebesar kepalan
tangan, terletak di rongga dada sebalah kiri. Jantung dibungkus oleh suatu selaput
yang disebut perikardium. Jantung bertanggung jawab untuk mempertahankan
aliran darah dengan bantuan sejumlah klep yang melengkapinya. Untuk menjamin
kelangsungan sirkulasi, jantung berkontraksi secara periodik.
a. Bentuk Serta Ukuran Jantung
Jantung merupakan organ utama dalam sistem kardiovaskuler. Jantung
dibentuk oleh organ-organ muscular, apex dan basis cordis, atrium kanan dan
kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Ukuran jantung panjangnya kira-kira 12 cm,
lebar 8-9 cm seta tebal kira-kira 6 cm. Berat jantung sekitar 7-15 ons atau 200
sampai 425 gram dan sedikit lebih besar dari kepalan tangan. Setiap harinya
jantung berdetak 100.000 kali dan dalam masa periode itu jantung memompa
2000 galon darah atau setara dengan 7.571 liter darah.
Posisi jantung terletak diantar kedua paru dan berada ditengah tengah
dada, bertumpu pada diaphragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas
processus xiphoideus.Pada tepi kanan cranial berada pada tepi cranialis pars
cartilaginis costa III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Pada tepi kanan
caudal berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra, 1 cm dari
tepi lateral sternum. Tepi kiri cranial jantung berada pada tepi caudal pars
cartilaginis costa II sinistra di tepi lateral sternum, tepi kiri caudal berada pada
ruang intercostalis 5, kira-kira 9 cm di kiri linea medioclavicularis.
Selaput yang membungkus jantung disebut perikardium dimana terdiri
antara lapisan fibrosa dan serosa, dalam cavum pericardii berisi 50 cc yang
berfungsi sebagai pelumas agar tidak ada gesekan antara perikardium dan
epikardium. Epikardium adalah lapisan paling luar dari jantung, lapisan
berikutnya adalah lapisan miokardium dimana lapisan ini adalah lapisan yang
paling tebal. Lapisan terakhir adalah lapisan endokardium.
b. Ruang Dalam Jantung
Ada 4 ruangan dalam jantung dimana dua dari ruang itu disebut atrium
dan sisanya adalah ventrikel. Pada orang awam, atrium dikenal dengan
serambi dan ventrikel dikenal dengan bilik. Kedua atrium merupakan ruang
dengan dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan
oleh atrium. Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal terutama
ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari ventrikel
kanan. Kedua atrium dipisahkan oleh sekat antar atrium (septum
interatriorum), sementara kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat antar ventrikel
(septum inter-ventrikulorum). Atrium dan ventrikel pada masing-masing sisi
jantung berhubungan satu sama lain melalui suatu penghubung yang disebut
orifisium atrioventrikuler. Orifisium ini dapat terbuka atau tertutup oleh suatu
katup atrioventrikuler (katup AV). Katup AV sebelah kiri disebut katup
bikuspid (katup mitral) sedangkan katup AV sebelah kanan disebut katup
trikuspid.
c. Katup-Katup Jantung
1) Katup Trikuspidalis
Katup trikuspidalis berada diantara atrium kanan dan ventrikel
kanan. Bila katup ini terbuka, maka darah akan mengalir dari atrium
kanan menuju ventrikel kanan. Katup trikuspid berfungsi mencegah
kembalinya aliran darah menuju atrium kanan dengan cara menutup pada
saat kontraksi ventrikel. Sesuai dengan namanya, katup trikuspid terdiri
dari 3 daun katup.
 2) Katup pulmonal
Setelah katup trikuspid tertutup, darah akan mengalir dari dalam
ventrikel kanan melalui trunkus pulmonalis. Trunkus pulmonalis
bercabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang akan
berhubungan dengan jaringan paru kanan dan kiri. Pada pangkal trunkus
pulmonalis terdapat katup pulmonalis yang terdiri dari 3 daun katup yang
terbuka bila ventrikel kanan berkontraksi dan menutup bila ventrikel
kanan relaksasi, sehingga memungkinkan darah mengalir dari ventrikel
kanan menuju arteri pulmonalis.
3) Katup bikuspidalis
Katup bikuspid atau katup mitral mengatur aliran darah dari atrium
kiri menuju ventrikel kiri.. Seperti katup trikuspid, katup bikuspid
menutup pada saat kontraksi ventrikel. Katup bikuspid terdiri dari dua
daun katup.
4) Katup Aorta
Katup aorta terdiri dari 3 daun katup yang terdapat pada pangkal
aorta. Katup ini akan membuka pada saat ventrikel kiri berkontraksi
sehingga darah akan mengalir keseluruh tubuh. Sebaliknya katup akan
menutup pada saat ventrikel kiri relaksasi, sehingga mencegah darah
masuk kembali kedalam ventrikel kiri.
d. Komponen Sistem Induksi Jantung
1) Sinoatrial
2) Atrioventrikular
e. Peace Meker (Pusat Picu Jantung)
Fungsi utama jantung adalah memompa darh ke seluruh tubuh dimana
pada saat memompa jantung otot-otot jantung (miokardium) yang bergerak.
Untuk fungsi tersebut, otot jantung mempunyai kemampuan untuk
menimmbulkan rangsangan listrik. Aktifitas kontraksi jantung untuk
memompa darah keseluruh tubuh selalu didahului oleh aktifitas listrik.
Aktifitas listrik inidimulai pada nodus sinoatrial (nodus SA) yang terletak
pada celah antara vena cava suiperior dan atrium kanan. Pada nodus SA
mengawali gelombang depolarisasi secara spontan sehingga menyebabkan
timbulnya potensial aksi yang disebarkan melalui sel-sel otot atrium, nodus
atrioventrikuler (nodus AV), berkas His, serabut Purkinje dan akhirnya ke
seluruh otot ventrikel.
2. Pembuluh Darah
Pembuluh darah adalah bagian dari sistem sirkulasi dan berfungsi
mengalirkan darah ke seluruh tubuh. Jenis-jenis yang paling penting, arteri dan
vena, juga disebut demikian karena mereka membawa darah keluar atau masuk
ke jantung. Kerja pembuluh darah membantu jantung tuk mengedarkan sel
darah merah atau eritrosit ke seluruh tubuh.dan mengedarkan sarimakanan,
oksigen dan membawa keluar karbon dioksida.
a. Pembuluh Nadi (Arteri)
1) Membawa darah bersih (oksigen) kecuali arteri pulmonalis
2) Mempunyai dinding yang tebal
3) Mempunyai jaringan yang elastic
4) Katup hanya pada pemulaan keluar dari jantung
5) Menunjukkan adanya tempat untuk mendengarkan denyut jantung
6) Pembuluh darah arteri yang terbesar adalah Aorta ( yang keluar dari
ventrikel sinistra) dan arteri pulmonalis (yang keluar dari ventrikel
dekstra).
7) Cabang dari arteri disebut Arteriola yang selanjutnya menjadi kapiler.
8) Arteri membawa darah dari jantung menuju ke seluruh tubuh.
9) Arteri terbesar: aorta.
10) Aorta berasal dari ventrikel kiri jantung, pangkal aorta: aorta asenden—
arcus aorta—aorta desendens (aorta torakalis di rongga dada dan aorta
abdominalis di rongga perut) lalu berakhir sebagai a. iliaca komunis kiri
dan kanan di rongga panggul.
b. Pembuluh Balik (Vena)
1) Mengembalikan darah ke jantung dilengkapi dengan katup
2) Membawa darah kotor (sisa metabolisme dan CO2), kecuali vena
pulmonalis
3) Mempunyai dinding yg tipis
4) Jaringannya kurang elastic
5) Mempunyai katup-katup sepanjang jalan yang mengarah ke jantung
6) Tidak menunjukkan adanya tempat mendengar denyut jantung.
7) Pembuluh darah vena yang ukurannya besar adalah vena kava dan vena
pulmonalis.
8) Cabang dari vena disebut venolus/ venula yang selanjutnya menjadi
kapiler.
 c. Kapiler
1) Disebut juga pembuluh rambut
2) Terdiri dari sel-sel endotel
3) Diameter kira-kira 0,008 mm
4) Alat penghubung antara pembuluh darah arteri dan vena
5) Tempat terjadinya pertukaran zat-zat antara darah dan cairan jaringan
6) Mengambil hasil-hasil dari kelenjar
7) Menyerap zat makanan yang terdapat di usus
8) Menyaring darah yang terdapat di ginjal
Semua pembuluh darah kecuali kapiler terdiri atas tiga lapisan yaitu:
a. Tunika intima/ interna, lapisan dalam yang mempunyai lapisan endotel
dan berhubungan dgn darah.
b. Tunika media, lapisan tengah, terdiri dari jaringan otot, sifatnya elastis
dan termasuk otot polos.
c. Tunika adventisia/ eksterna, lapisan luar, terdiri dari jaringan ikat yang
berguna menguatkan dinding arteri (Syaifuddin, 2014).

C. Etiologi
Syok kardiogenik biasanya disebabkan oleh gangguan mendadak pada fungsi jantung
atau akibat penurunan fungsi kontraktil jantung kronik. Seperti:
a. Infak miokard akut dengan segala komplikasinya
b. Miokarditis akut
c. Tamponade jantung akut
d. Endokarditis infektif
 e. Trauma jantung
f. Ruptur korda tendinea spontan
g. Kardiomiopati pada tingkat akhir
h. Stenosis varvular berat
i. Regurgitasi valvular akut
j. Miksoma atrium kiri
k. Komplikasi bedah jantung
Adapun faktor predisposisinya, meliputi:
a. Umur yang relative tua ( > 60 tahun )
b. Riwayat payah jantung
c. Infak lama dan baru
d. IMA yang meluas secara progresif
e. Komplikasi mekanik IMA ( septum robek, insufisiensi mitral, disenergi
ventrikel)
f. Faktor ekstramiokardial: obat-obat penyabab hipotensi atau hipovolemia.

Dan penyebab syok kardiogenik menurut Sylvia A. Price, 2009 :

a. Disebabkan oleh disritmia
1) Bradidisritmia
2) Takidisritmia
b. Disebabkan oleh faktor mekanisme jantung
1) Lesi regurgitasi
 Insufisiensi aorta atau mitralis akut
 Ruptur septum interventrikularis
 Aneurisma ventrikel kiri masif
2) Lesi obstruktif
 Obstruksi saluran keluar ventrikel kiri, seperti stenosis katup aorta
kongenital atau didapat, dan kardiomiopati hipertropi obstruktif.
 Obstruksi saluran masuk ventrikel kiri, seperti stenosis mitralis,
miksoma atrium kiri, trombus atrium.
c. Miopati
1) Gangguan kontraktilitas ventrikel kiri, seperti pada infark miokardium
akut atau kardiomiopati kongestif.
2) Gangguan kontraktilitas ventrikel kanan yang disebabkan oleh infark
ventrikel kanan.
3) Gangguan relaksasi atau kelenturan ventrikel kiri, seperti pada
kardiomiopati restriktif atau hipertrofik.

D. Manifestasi klinis
Adapun tanda dan gejala dari syok kardiogenik, yaitu:
 1. Nyeri dada yang berkelanjutan, dyspnea (sesak/sulit bernafas), tampak pucat,
dan apprehensive (anxious, discerning, gelisah, takut, cemas).
2. Hipoperfusi jaringan
3. Keadaan mental tertekan/depresi
4. Anggota gerak teraba dingin
5. Keluaran (output) urin kurang dari 30 mL/jam (oliguria).
6. Takikardi (detak jantung yang cepat,yakni > 100x/menit)
7. Nadi teraba lemah dan cepat, berkisar antara 90–110 kali/menit
8. Hipotensi : tekanan darah sistol kurang dari 80 mmHg
9. Diaphoresis (diaforesis, diaphoretic, berkeringat, mandi keringat, hidrosis,
perspirasi)
10. Distensi vena jugularis
11. Indeks jantung kurang dari 2,2 L/menit/m2.
12. Tekanan pulmonary artery wedge lebih dari 18 mmHg.
13. Suara nafas dapat terdengar jelas dari edem paru akut

Menurut Mubin (2008), diagnosis syok kardiogenik adalah berdasarkan:

1. Keluhan Pokok
a. Oliguri (urin < 20 mL/jam).
b. Mungkin ada hubungan dengan IMA (infark miokard akut).
c. Nyeri substernal seperti IMA.
2. Tanda Penting
a. Tensi turun < 80-90 mmHg
b. Takipneu dan dalam
c. Takikardi
d. Nadi cepat
e. Tanda-tanda bendungan paru: ronki basah di kedua basal paru
f. Bunyi jantung sangat lemah, bunyi jantung III sering terdengar
g. Sianosis
h. Diaforesis (mandi keringat)
i. Ekstremitas dingin
j. Perubahan mental
3. Kriteria
a. Adanya disfungsi miokard disertai:
1) Tekanan darah sistolis arteri < 80 mmHg.
2) Produksi urin < 20 mL/jam.
3) Tekanan vena sentral > 10 mmH2O
4) Ada tanda-tanda: gelisah, keringat dingin, akral dingin, takikardi

E. Patofisiologi
Syok kardiogenik merupakan kondisi yang terjadi sebagai serangan jantung
pada fase termimal dari berbagai penyakit jantung. Berkurangnya ke aliran darah
koroner berdampak pada supply O2 kejaringan khususnya pada otot jantung yang
semakin berkurang, hal ini akan menyababkan iscemik miokard pada fase awal,
namun bila berkelanjutan akan menimbulkan injuri sampai infark miokard. Bila
 kondisi tersebut tidak tertangani dengan baik akan menyebabkan kondisi yang
dinamakan syok kardiogenik. Pada kondisi syok, metabolisme yang pada fase awal
sudah mengalami perubahan pada kondisi anaerob akan semakin memburuk sehingga
produksi asam laktat terus meningkat dan memicu timbulnya nyeri hebat seperti
terbakar maupun tertekan yang menjalar sampai leher dan lengan kiri, kelemahan
fisik juga terjadi sebagai akibat dari penimbunan asam laktat yang tinggi pada darah.
Semakin Menurunnya kondisi pada fase syok otot jantung semakin kehilangan
kemampuan untuk berkontraksi utuk memompa darah. Penurunan jumlah strok
volume mengakibatkan berkurangnnya cardiac output atau berhenti sama sekali. Hal
tersebut menyebakkan suplay darah maupun O2 sangatlah menurun kejaringan,
sehingga menimbulkan kondisi penurunan kesadaran dengan akral dinging pada
ektrimitas, Kompensasi dari otot jantung dengan meningkatkan denyut nadi yang
berdampak pada penurunan tekanan darah Juga tidak memperbaiki kondisi penurunan
kesadaran. Aktifitas ginjal juga terganggu pada penurunan cardiac output yang
berdampak pada penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR). Pada kondisi ini
pengaktifan system rennin, angiotensin dan aldostreron akan, menambah retensi air
dan natrium menyebabkan produksi urine berkurang (Oliguri < 30ml/ jam).
Penurunan kontraktilitas miokard pada fase syok yang menyebabkan
adanya peningkatan residu darah di ventrikel, yang mana ini akan semakin memburuk
pada keadaan regurgitasi maupun stenosis valvular .Hal tersebut dapat mennyebabkan
bendungan vena pulmonalis oleh akumulasi cairan maupun refluk aliran darah dan
akhirnya memperberat kondisi edema paru.

G. Pathway
Terlampir di belakang

H. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
Pemeriksaan yang dilakukan sebagai penunjang diagnostik medis antara lain:
1. EKG; mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis, iskemia
dan kerusakan pola.
2. ECG; mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi, infark/fibrilasi atrium, ventrikel
hipertrofi, disfungsi penyakit katub jantung.
3. Rontgen dada; Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan
dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau
peningkatan tekanan pulmonal.
4. Scan Jantung; Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan jantung.
 5. Kateterisasi jantung; Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub atau insufisiensi
serta mengkaji potensi arteri koroner.
6. Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi
ginjal, terapi diuretic.
7. Oksimetri nadi; Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF
memperburuk PPOM.
8. AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia
dengan peningkatan tekanan karbondioksida.
9. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan
jantung,misalnya infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan
Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).

I. Penatalaksanaan Kegawatan

Penatalaksanaan Medis Syok Kardiogenik:

1. Pastikan jalan nafas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan intubasi.
2. Berikan oksigen 8 – 15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk
mempertahankan PO2 70 – 120 mmHg.
3. Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperbesar syok yang ada harus diatasi
dengan pemberian morfin.
4. Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit, dan keseimbangan asam basa yang terjadi.
5. Bila mungkin pasang CVP.
6. Pemasangan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik.

Medikamentosa:
1. Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri.
2. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50x/menit
3. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila perfusi jantung tidak
adekuat. Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m.
4. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada dapat juga diberikan amrinon IV.
5. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m
6. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti paru dan oksigenasi jaringan.
Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau takikardi supraventrikel.

Obat alternatif
Menurut Dean AJ, Beaver KM (2009):
1. Emergent therapy
Terapi ini bertujuan untuk menstabilkan hemodinamik pasien dengan oksigen,
pengaturan jalan nafas (airway control), dan akses intravena. Diperlukan usaha
untuk memaksimalkan fungsi ventrikel kiri.
2. Volume expansion
Jika tidak ada tanda volume overload atau edema paru, volume expansion dengan
100mL bolus dari normal saline setiap 3 menit sebaiknya dicoba; hingga, baik
perfusi yang cukup maupun terjadi kongesti paru. Pasien dengan infark ventrikel
kanan memerlukan peningkatan tekanan untuk mempertahankan atau menjaga
kardiak output.
3. Inotropic support
a. Pasien dengan hipotensi ringan (tekanan darah sistolik 80-90 mmHg) dan
kongesti pulmoner, untuk hasil terbaik dirawat dengan dobutamine (2,5
mikrogram/kg berat badan/menit, pada interval 10 menit). Dobutamine
menyediakan dukungan inotropik saat permintaan oksigen miokardium
meningkat secara minimal.
b. Pasien dengan hipotensi berat (tekanan darah sistolik kurang dari 75-80 mmHg)
sebaiknya dirawat dengan dopamine. Pada dosis lebih besar dari 5,0
mikrogram/kg berat badan/menit, stimulasi alfa-adrenergik secara bertahap
meningkat, menyebabkan vasokonstriksi perifer. Pada dosis lebih besar dari 20
mikrogram/kg berat badan/menit, dopamine meningkatkan ventricular
irritability tanpa keuntungan tambahan.
c. Kombinasi dopamine dan dobutamine merupakan strategi terapeutik yang
efektif untuk syok kardiogenik, meminimalkan berbagai efek samping dopamine
dosis tinggi yang tidak diinginkan dan menyediakan bantuan/dukungan
inotropik.
d. Jika dukungan tambahan untuk tekanan darah diperlukan, maka dapat dicoba
norepinephrine, yang berefek alfa-adrenergik yang lebih kuat. Dosis awal : 0,5-1
mikrogram/menit.
II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Penilaian akan kepatenan jalan napas meliputi pemeriksaan mengenai
adanya obstruksi jalan nafas adanya benda asing. Pada klien yang dapat
berbicara dianggap jalan nafas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya
suara nafas tambahan seperti snoring, gugling, atau stridor.
b. Breathing
Frekuensi napas, apakah ada penggunaaan otot bantu pernapasan, retraksi
dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru, aukultasi
suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchii, wheezing,
dan kaji adanya trauma pada dada.
c. Circulation
 Lakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit,
nadi.
d. Disability
Nilai tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure
Lakukan pengkajian apakah pasien terdapat luka pada tubuh pasien seperti
deformitas, contusion, abrasi, penetrasi, laserasi, edema pada pasien.
2. Pengkajian Sekunder
a. Identitas
1) Identitas klien.
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis, dan status pernikahan.
2) Identitas penanggung jawab klien.
Identitas penanggung jawab klien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, status pernikahan, dan hubungan dengan klien.
b. Riwayat Kesehatan
1) Alasan utama masuk rumah sakit.
Alasan atau keluhan pasien saat masuk rumah sakit, dari kapan pasien
sudah merasakan sakit yang dialami.
2) Keluhan utama
Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama, hanya ada satu
keluhan yang paling menganggu pasien atau mengancam nyawa pasien.
3) Riwayat kesehatan sekarang.
Penyakit yang dirasakan oleh pasien pada saat pasien datang kerumah
sakit. Pada pasien dengan sinusitis biasanya mengeluh nyeri saat BAK
atau susah untuk BAK.
4) Riwayat kesehatan dahulu.
Riwayat penyakit yang dulu pernah di derita oleh pasien. Misalnya
adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
dan lain-lain.
5) Riwayat kesehatan keluarga.
Riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh keluarga pasien.
6) Riwayat makan dan minum terakhir
 Apa saja yang dikonsumsi pasien sebelum pasien sakit dan datang ke
pelayanan kesehatan
7) Riwayat pengobatan pasien
Apakah pasien sebelumnya sempat berobat. Terapi apa yang sudah
didapat.
8) Riwayat alergi.
Riwayat alergi merupakan apakah pasien ada alergi terhadap makanan
tertentu atau tidak.
c. Pemeriksaan fisik (head to toe)
d. Pemeriksaan diagnostik
1) Laboratorium
2) Rontgen (foto thorax)
B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan mukus

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi (sesak)
3. Gangguan perfusi jaringan perifer b/d perubahan membrane kapiler –
alveolar
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung/
perubahan kontraktiliti
5. Kelebihan Volume Cairan b.d edema
6. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan
kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miokard
(NANDA, 2015-2017)
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Penurunan curah jantung Outcome untuk mengukur penyelesaian Intervensi Keperawatan yang Disarankan
Definisi : ketidak adekuatan darah yang di dari diagnosis untuk Menyelesaikan Masalah:
pompa oleh jantung untuk memenuhi - Keefektifan pompa jantung - Manajemen asam basa
kebutuhan metabolic tubuh. - Status sirkulasi - Monitor asam basa
Batasan karakteristik : Outcome tambahan untuk mengukur - Manajemen jalan nafas
 Perubahan frekuensi/irama jantung batasan karakteristik - Perawatan jantung
- Bradikardia - Tingkat agitasi - Perawatan sirkulasi
- Palpitasi jantung - Tingkat kecemasan - Manajemen kode
- Perubahan elektrokardiogram - Status jantung paru - Manajemen elektrolit
- Takikardia - Daya tahan - Monitor elektrolit
 Perubahan preload - Tingkat kelelahan - Manajemen energy
- Distensi vena jugular - Keparahan cairan berlebihan - Manajemen cairan
- Edema - Fungsi ginjal - Pengaturan hemodinamik
- Keletihan - Status pernafasan - Monitor hemodinamik invasive
- Murmur jantung - Perfusi jaringan - Managemen syok
- Peningkatan berat badan - Eleminasi urine - Pencegahan perdarahan
- Peningkatan CVP - Tanda – tanda vital
- Peningkatan PAWP - Berat badan: massa tubuh
- Penurunan PAWP Outcome yang berkaitan dengan faktor
 - Penurunan Tekanan vena sentral
 Perubahan afterload
- Dyspnea kulit lembab
- Penutrunan PVR
- Peningkatan PVR
- Penurunan SVR
- Peningkatan SVR
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan warna kulit
 Perubahan kontraktilitas
yang berhubungan atau outcome
menengah
- Pengetahuan : manajemen penyakit
jantung
- Status neurologic : otonomik
- Manajemen diri : penyakit jantung
- Manajemen diri : gagal jantung
- Manajemen diri : disritmia
- Manajemen diri : penyakit jantung
coroner

- Batuk
- Bunyi S3
- Bunyi S4
- Ortopnea
- Bunyi nafas tambahan
 Perubahan emosi
- Ansietas
- Gelisah
Faktor yang berhubungan:
- Perubahan afterload
- Perubahan frekuensi jantung
- Perubahan irama jantung
 - Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
- Perubahan volume sekuncup
2 Kelebihan Volume Cairan
Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonic
Batasan Karakteristik:
1. Ansites
2. Asupan melebihi aluran
3. Edema
4. Efusi pleura
5. Gelisah
6. Ketidakseimbangan elektrolit
7. Oliguria
8. Penambahan berat badan dalam
waktu yang singkat
9. Perubahan status mental
Faktor-faktor yang berhubungan:
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
NOC
Outcome untuk mengukur penyelesaian
dari diagnosis
1. Keseimbangan cairan
Outcome tambahan untuk mengukur
batasan karakteristik
1. Tingkat kecemasan
2. Status jantung paru
3. Keseimbangan elektrolit
4. Status penafasan
5. Eliminasi urine
6. Tanda-tanda vital
7. Berat badan: massa tubuh
Outcome yang berkaitan dengan faktor
yang berhubungan atau outcome
menengah
1. Keseimbangan elektrolit dan
asam/basa
2. Keparahan cairan berlebih
3. Fungsi ginjal
4. Status nutrisi: asupan nutrisi
5. Manajemen diri: gagal jantung
NIC
Intervensi Keperawatan yang disarankan
untuk menyelesaikan masalah:
1. Manajemen asam basa
2. Manajemen elektrolit
3. Monitor elektrolit
4. Manajemen cairan
5. Monitor cairan
6. Manajemen hipervolemia
7. Pemasangan infuse
8. Terapi intravena (IV)
9. Monitor tanda-tanda vital
10. Sampel darah kapiler
11. Manajemen edema serebral
12. Manajemen disritmia
13. Pemberian makanam
14. Terapi hemodialisis
15. Manajemen pengobatan
16. Monitor neurologi
17. Manajemen nutrisi
18. Phlebotomy: sampel darah arteri
19. Phlebotomy: sampel darah vena
20. Pengaturan posisi
21. Pengecekan kulit
22. Pemberian nutrisi total parenteral
(TPN)

3 Ketidakefektifan pola nafas
Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik :
 Bradipnea
 Dispnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Ortopnea
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Penggunaan posisi tiga – titik.
 Peningkatan diameter anterior-posterior.
 Penurunan kapasitas vital
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Pernafasan bibir
 Pernafasan cuping hidung
 Perubahan ekskursi dada
 Pola nafas abnormal (mis; irama,
6. Manajemen diri: hipertensi
 Respon penyapihan ventilasi mekanik:
Dewasa
Kriteria hasil:
 Tingkat pernafasan spontan (1-5)
 Irama pernafasan spontan (1-5)
 Kedalaman pernafasan spontan (1-5)
 Apikal denyut jantung apikal (1-5)
 PPaCO2 (tekanan parsial oksigen
dalam darah arteri) (1-5)
 Status pernafasan: ventilasi
Kriteria hasil:
 Frekuensi pernafasan (1-5)
 Irama pernafasan (1-5)
 Kedalaman inspirasi (1-5)
 Suara perkusi nafas (1-5)
 Volume tidal (1-5)
 Kapasitas vital (1-5)
 Hasil rontgen dada (1-5)
 Tes faal paru (1-5)
 Penggunaan otot bantu nafas (1-5)
23. Kateterisasi urin
24. Manajemen berat badan
25. Perawatan luka
Manajemen jalan nafas:
- Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust, sebagaimana mestinya.
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi kebutuhan actual atau
potensial pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
- Masukkan alat nasofaringeal airway
(NPA) atau orofaringeal airway (OPA),
sebagaimana mestinya
- Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
- Buang secret dengan memotifasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot
lendir
- Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
dalam, berputar dan batuk
- Gunakan teknik yang menyenangkan
untuk memotivasi bernafas dalam kepada
anak-anak (missal; meniup gelembung,
meniup kincir, peluit, harmonika, balon,
meniup layakna pesta; buat lomba
 frekuwensi, kedalaman)
 Takipnea
Factor yang berhubungan :
 Ansietas
 Cedera medulla spinalis
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang
 Disfungsi neuromuscular
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neurologis
elektroensefalogram[EEG]
trauma kepala, gangguan kejang)
 Hiperventilasi
 Imaturitas neurologis
 Keletihan
 Keletihan otot pernafasan
 Nyeri
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru
meniup ndengan bola ping pong, meniup
 Suara nafas tambahan (1-5)
 Retraksi dinding dada (1-5) bulu)
 Pernafasan dengan bibir mengerucut - Instruksikan agar bagaimana bias
(1-5) melakukan batuk efektif
- Bantu dengan dorongan sprirometer,
 Dispnea saat istirahat (1-5)
 Orthopnea (1-5) sebagaimana mestinya
 Taktil premitus (1-5) - Auskultasi suara nafas, catat area yang
 Pengembangan dinding dada tidak
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
simetris (1-5)
adanya suara nafas tambahan
 Gangguan vokalisasi (1-5)
 Akumulasi sputum (1-5) - Lakukan penyedotan melalui endotrakea
 Gangguan ekspirasi (1-5) atau nasotrakea, sebagaimana mestinya
 Gangguan suara saat auskultasi (1-5) - Kelola pemberian bronkodilator,
 Atelektasis (1-5)
(mis; sebagaimana mestinya
- Ajarkan pasien bagaimana menggunakan
positif,
inhaler sesuai resep, sebagaimana
mestinya
- Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana
mestinya
- Kelola nebulizer ultrazonik, sebagaimana
mestinya
- Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan, sebagaimana mestinya
- Ambil benda asing dengan forcep
McGill, sebagaiman mestinya
- Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Sindrom hipoventilasi - Posisikan untuk meringankan sesak nafas
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya

Terapi Oksigen
- Bersihkan mulut, hidung dan sekresi
trakea dengan tepat
- Batasi [aktivitas] merokok
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui system humidifier
- Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
- Monitor aliran oksigen
- Monitor posisi perangkat (alat)
pemberian oksigen
- Anjurkan pasien mengenai pentingnya
meninggalkan perangkat (alat)
pengiriman oksigen dalam keadaan siap
pakai
- Periksa perangkat [alat] pemberian
oksigen secara berkala untuk memastikan
bahwa konsentrasi [yang telah]
ditentukan sedang diberikan
- Monitor efektifitas terapi oksigen
(misalnya, tekanan oksimetri, ABGs)
 dengan tepat
- Pastikan penggantian masker oksigen
atau kanul nasal setiap kali perangkat
diganti
- Onitor kemampuan pasien untuk
mentolerir penganggkatan oksigen ketika
makan
- Rubah perangkat pemberian oksigen dari
masker ke kanul nasal saat makan
- Amati tanda-tanda hipoventilasiinduksi
oksigen
- Pantau adanya tanda-tanda keracunan
oksigen dan kejadian atelektasis
- Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut tidak
menggaggu upaya pasien untuk bernafas
- Monitor kecemasan pasien yang
berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
- Monitor kerusakan kulit terhadap adanya
gesekan perangkat oksigen
- Sediakan oksigen ketikan pasien dibawa
atau dipindahkan
- Anjurkan pasien untuk mendpatkan
oksigen tambahan sebelum perjalanan
udara atau perjalanan ke dataran tinggi
 dengan cara yang tepat
- Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan oksigen tambahan
selama kegiatan dan / atau tidur
- Anjurkan pasien dan keluarga mengenai
penggunaan oksigen dirumah
- Atur dan ajarkan pasien mengenai
pengguanaan perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas
- Rubah kepada pilihan peralatan
pemberian oksigen lainnya untuk
meningkatkan kenyamanan dengan tepat
Monitor tanda-tanda vital
- Monitor Tekanan darah, Nadi, Suhu, dan
status pernafasan dengan tepat
- Catat adanya fluktuasi yang luas pada
tekanan darah
- Monitor tekanan darah saat pasien
berbaring, duduk dan berdiri, sebelum
dan sesudah perubahan posisi
- Monitor tekanan darah setelah pasien
minum obat, jika memungkinkan
auskultasi tekanan darah di kedua lengan
dan bandingkan
- Monitor Tekanan Darah, denyut Nadi,
 dan pernafasan sebelum, selama, dan
setelah aktivitas dengan tepat
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuens
- Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantau suhu tubuh secara terus
menerus dengan tepat
- Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
- Monitor keberadaan dan kualitas nadi
- Ambil nadi apical dan radial secara
simultan dan perhatikan perbedaannya
dengan tepat
- Monitor terkait dengan nadi paradoksus
- Monitor terkait dengan nadi alternative
- Monitor tekanan nadi yang melebar atau
menyempit
- Monitor irama dan tekanan jantung
- Monitor nada jantung
- Monitor irama dan laju prnafasan
(misalnya, kedalaman dan kesimetrisan)
- Monitor suara paru-paru
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor pola pernafasan abnormal
(misalnya, Cheyne-Stokes, Kussmaul,
Biot, Apneustic, Ataksia, dan bernafas
berlebihan)
- Monitor warna kulit, suhu dan
 kelembaban
- Monitor sianosis sentral dan perifer
- Monitor akan adanya kuku [dengan
bentuk] clubbing
- Monitor terkait dengan adanya tiga tanda
Cushing reflex (misalnya, tekanan nadi
lebar, bradikardia, dan peningkatan
tekanan darah sistolik)
- Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
- Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
perolehan data pasien

4 1. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
1. Posisikan pasien untuk
nafas selama …x… diharapkan bersihan jalan
memaksimalkan ventilasi
Definisi : ketidakmampuan untuk nafas efektif dengan kriteria hasil :
2. Lakukan fisioterapi dada,
a. Status penafasan : Kepatenan jalan nafas
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
 Frekuensi pernapasan 5 (1-5) sebagaimana mestinya
saluran pernafasan untuk mempertahankan  Irama pernafasan 5 (1-5) 3. Buang secret dengan memotivasi
kebersihan jalan nafas  Kemampuan untu mengeluarkan pasien untuk melakukan batuk atau
Batasan Karakteristik: secret 5 (1-5) menyedot lender
 Suara nfas tambahan 5 (1-5) 4. Motivasi pasien untuk bernfas pelan,
1. Tidak ada batuk  Pernafasan cuping hidung 5 (1-5)
2. Suara nafas tambahan  Penggunaaan otot bantu nafas 5 dalam, berputar dan batuk
3. Perubahan frekuensi nafas 5. Auskultasi suara nafas, catat area
4. Perubahan irama nafas (1-5)
yang ventilasinya menurun atau tidak
5. Sianosis  Batuk 5 (1-5)
6. Kesulitan berbicara atau mengeluarkan b. Tanda-tanda vital ada dan adanya suara tambahan
 Suhu tubuh 5 (1-5) 6. Kelola pengobatan aerosol,
suara
7. Penurunan bunyi nafas  Denyut nadi 5 (1-5) sebagaimana mestinya
8. Dispneu  Irama pernapasan 5 (1-5) Monitor Pernafasan
9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan  Tekanan darah sistolik 5 (1-5) 1. Monitor kecepatan, irama,
10. Batuk yang tidak efektif  Tekanan darah diastolic 5 (1-5)
kedalaman, dan kesulitan bernafas
11. Orthopneu
2. Catat pergerakan dada, catat
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
Faktor-faktor yang berhubungan: otot bantu nafas, dan retrakasi pada
1. Lingkungan : otot supclavicula dan intercostal
 Perokok pasif 3. Monitor suara nafas tambahan seperti
 Menghisap asap ngorok atau mengi
 Merokok 4. Monitor pola nafas
2. Obstruksi jalan nafas: 5. Monitor kemampuan batuk efektif
 Spasme jalan nafas
 Mokus dalam jumlah yang pasien
6. Moniotor sekresi penrnafasan pasien
berlebihan
 Eksudat dalam jalan alveoli
 Materi asing dalam jalan nafas
 Adanya jalan nafas buatan
 Sekresi bertahan/sisa sekresi
 Sekresi dalam bronki
3. Fisiologis:
 Jalan nafas alergi
 Asma
 Penyakit paru obtruktif kronik
 Hipeerplasi dinding bronkial
 Infeksi
 Disfungsi neuromuscular
5 Ketidakefektifan perfusi jaringan - Circulation status Peripheral Sensation Management
perifer - Tissue Perfusion : cerebral (menejemen sensasi perifer)
Definisi : Penurunan sirkulasi darah Kriteria Hasil : - Monitor adanya daerah ternetu yang
perifer yang dapat mengganggu kesehatan. Mendemonstrasikan status sirkulasi hanya peka terhadap
Batasan karakteristik : yang ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
 Tidak ada nadi - Tekanan systole dan diastole dalam - Instruksikan keluarga untuk
 Perubahan fungsi motoric rentang yang diharapkan mengobservasi kulit jika ada isi atau
- Tidak ada ortostatik hipertensi
 Perubahan karakteristik kulit (warna, - Tidak ada tanda-tanda peningkatan laserasi
elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, - Gunkan sarung tangan untu proteksi
tekanan intracranial (tidak lebih dari - Batasi gerakan pada kepala, leher dan
sensasi, suhu) 15 mmHg) punggung
 Indek ankle-brakhial <0,90 Mendemonstrasikan kemampuan - Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
 Perubahan tekanan darah di ekstremitas kognitif yang ditandai dengan: - Monitor adanya tromboplebitis
 Waktu pengisian kapiler >3 detik - Berkomunikasi dengan jelas dan - Diskusikan mengenai penyebab
Klaudikasi sesuai dengan kemampuan perubahan sensasi
- Menunjukan perhatian, konsentrasi,
 Warna tidak kembali ketungkai saat
dan orientasi
tungkai diturunkan - Meproses informasi
 Kelambatan penyembuhan luka perifer - Membuat keputusan dengan benar

 Penurunan nadi Menunjukan fungsi sensori motori

cranial yang utuh : tingkat kesadaran
 Edema
membaik, tidak ada gerakan gerakan
 Nyeri ekstremitas
involunter
 Bruit femoral
 Pemendekan jarak total yang ditempuh
dalam uji berjalan 6 menit
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat elevasi
 Faktor yang berhubungan:
- Kurang pengetahuan tentang factor
pemberat (mis., merokok, gaya
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan oleh
perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses penyembuhan
dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang sebelumnya disusun
dalam rencana keperawatan (Nursallam, 2011).

5. EVALUASI
Menurut Nursalam, 2011 , evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu:
1. Evaluasi formatif
Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana evaluasi dilakukan sampai dengan
tujuan tercapai.
2. Evaluasi somatif
Merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini menggunakan SOAP.
Evaluasi keperawatan berpedoman pada kreteria hasil yang diharapkan sesuai
dengan intervensi yang telah dibuat. (Nursalam,2011)
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

No. Rekam Medis : 186807 Diagnosa Medis : AF + Penurunan Kesadaran +

Syok Kardiogenik
IDENTITAS

Nama : Tn. NK Jenis Kelamin : L Umur : 67 Thn

Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak Bekerja Sumber informasi : Keluarga
Alamat : Kemoning
TRIAGE Merah Kuning Hijau Hitam

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri dan lemas

Mekanisme Cedera : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar dan lemas

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Tidak baik

AIRWAY
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : -
Suara Nafas : -
Keluhan Lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan: -
BREATHING
 Gerakan dada : Simetris
Irama Nafas : Cepat dan dangkal
Pola Nafas : Tidak Teratur
Suara Nafas : Tachipneu
Retraksi otot dada : Ada
Sesak Nafas : Ada
Frekuensi Nafas : 30 x/menit
Perkusi pernapasan : Sonor
Penggunaan Alat Bantu Napas : Ada (NRM 13 lpm)
Oksigenasi : Akral Dingin
Keluhan Lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Nafas Nafas

CIRCULATION
Nadi : Teraba Pulsasi : Kuat
Jumlah : 100 x/menit TD : 70/40 mmHg
Sianosis : Tidak Nyeri dada : Tidak ada
CRT : >3detik Perfusi : Akral Dingin
Perdarahan : Tidak ada
Keluhan Lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer
PRIMARY SURVEY

DISABILITY
Respon : Pain
Kesadaran : Somnolen
GCS : Eye = 2 Verbal = 2 Motorik = 4
Jumlah GCS :8
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Ada
Lateralisasi : Tidak ada
Keluhan Lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
EXPOSURE

Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak

Keluhan Lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan: -
ANAMNESA
 Riwayat Penyakit Saat Ini :
Keluarga mengatakan pada pagi hari pasien ditemukan lemas dan tidak sadarkan
sehingga keluarga membawa pasien ke IGD RSUD Kabupaten Klungkung pada
tanggal 12 Februari 2018 pukul 05.30 wita. Keluarga mengatakan langsung
membawa pasien ke IGD tanpa mendapatkan penanganan dirumah. Di IGD RSUD
Klungkung pasien diperiksa oleh dokter jaga didapatkan hasil TD: 70/40 mmHg,
N: 100x/menit, RR: 30x/ menit, S: 36 C, pasien didiagnosa AF + penuruan
kesadaran e.c susp. Syok Kardiogenik + riwayat SNH di IGD pasien mendapatkan
terapi :
- Oksigen NRM 13 lpm
- Cek GDS : 153 mg/dL
- Pasang NGT dan DC (3-02-2018)
- IVFD RL I 30 tpm di tangan kiri (loading)
- IVFD RL II 30 tpm di tangan kiri (loading)
- IVFD RL III 30 tpm di tangan kiri (loading)
- Dobutamin 5 ml diencerkan dengan 45cc NaCl 0.9% menjadi 50cc di
mulai dari 5 mcq dengan kecepatan 3 ml/jam
- EKG
- Dobutamin 6 mcq dengan kecepatan 3,6 ml/jam
- Dobutamin 7 mcq dengan kecepatan 4,2 ml/jam
- Dobutamin mantenance 7 mcq
- Saturasi O2 98%
SECONDARY SURVEY

- IVFD RL Asnet
- Drip Dopamin 5 ml diencerkan dengan 45cc NaCl 0,9% menjadi 50cc di
mulai dari 5mcqdengan kecepatan 3,75 ml/jam
- Drip Dopamin di naikan menjadi 7 mcq dengan kecepatan 5,25 ml/jam
- Drip Dopamin di naikkan menjadi 9 mcq dengan kecepatan 6.75 ml/jam
Alergi :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak ada memiliki alergi terhadap obat
ataupun makanan.
Medikasi :
SECONDARY SURVEY

Sebelum pasien datang ke IGD, keluarga pasien mengatakan pasien biasa

mengkonsumsi obat piracetam 2x1200 mg, aspilet 1x80mg, PCT 500 mg k/p,
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Keluarga pasien mengatakan, pasien pernah di rawat di RSUD Klungkung selama
2 bulan dengan SNH dan kembali pasien ke UGD setelah 4 hari dirawat dirumah
karena pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien memiliki riwayat penyakit
SNH, Pnemonia, Diabetes melitus dan Hipertensi.
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi : Kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata dan tidak ada luka
Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
Dada:
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada luka / memar, ada retraksi dada
Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung dullness
Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung S1S2 tunggal reguler
Abdomen:
Inspeksi : tidak ada luka, bentuk cekung, tidak ada distensi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
Perkusi : suara abdomen hipersonor
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Pelvis:
Inspeksi : tidak ada luka / memar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada luka, ada sianosis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema, CRT >3 detik, akral dingin
Punggung :
Inspeksi : tidak da luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemerikasaan Lab (Terlampir)

2. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen: Foto Thorax: Terlampir
Hasil : -
Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2018 TANDA TANGAN
PENGKAJI: Perawat
Jam : 07.00 wita
Keterangan :-
Lampiran
Hasil Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 12 Februari 2018
Nama Tes Hasil Nilai Rujukan Unit
Hematologi
Leukosit 7,9 4,6-10,0 10e3/uL
Eritrosit 3.56 3,80-6,50 10e3/uL
Hemoglobin 9,9 11,5-18,0 g/dl
 Hematokrit 31,4 37-54 %
MCV 88,2 80-100 fL
MCH 27,8 27-32 pg
MCHC 31,5 31-36 %
RDW-CV 14,3 11,5-14,5 %
Trombosit 484 150-450 10e3/uL
MPV 6,6 7,8-11,0 fL
Lymp % 17,3 20-40 %
MID % 2,5 1,7-9,3 %
Gran % 80 77-100 %
Lymp# 1,40 0,60-5,20 10e3/uL
MID# 0,2 0,10-0,60 10e3/uL
Gran# 6 2.0-6,5 10e3/uL
Kimia Klinik
Ureum 36 10-50 Mg/dl
Creatinin 0,6 0,7-1,3 Mg/dl
Gula sewaktu 153 80-200 Mg/dl

2. Pemeriksaan Rontgen: Foto Thorax AP pada tanggal 13 Februari 2018

 Cor : tidak membesar
 Pulmo : tidak terdapat infiltrat
 Sinus phrecostalis kana kiri tajam
 Diafragma kiri kanan normal
 Soft tissue dan tulang- tulang yang tervisualisasi tak tampak kelainan
KESAN: Cor dan Paru- paru tak tampak kelainan

3. Pemeriksaan Rontgen: Foto Thorax AP pada tanggal 15 Februari 2018

 Cor : tidak membesar
 Pulmo : tampak infiltrat diparahiller dan para cardia kanan kiri. Gerakan
bronkhovaskuler meningkat
 Sinus phrenocostalis kanan dan kiri tajam
 Diafragma kanan dan kiri normal
 Sklet hemithorax: yang tervisualisasi tak tampak fraktur.
KESAN: Tak tampak cardiomegali, mengesankan gambar pneumonia.
ANALISA DATA

DATA
MASALAH
NO Data Subyektif dan
Interpretasi KEPERAWATAN
Obyektif
1 DS: keluarga pasien Penurunan curah jantung
Ketidakefektifan pola
mengatakan pasien
Tekanan darah menurun nafas
mengalami penurunan
Tekanan perfusi menurun
kesadaran
Perfusi jaringan menurun
DO :
Hipoksia
- RR : 30x/menit
- Adanya penggunaan Hiperventilasi
otot bantu nafas
Sesak
- Retraksi dinding dada
Ketidakefektifan pola
- Ada pernafasan cuping nafas
hidung
- Penggunaan NRM 13
lpm
- Saturasi O2 98%
- Nafas cepat dan dangkal
- Suara nafas tachipneu

NO DATA
 Data Subyektif dan MASALAH
Interpretasi
Obyektif KEPERAWATAN
2 DS: keluarga pasien Penurunan curah
jantung Gangguan Perfusi
mengatakan pasien
Jaringan Perifer
mengalami penurunan Tekanan darah menurun
kesadaran
Tekanan perfusi menurun

Perfusi jaringan menurun

DO :
- Pasien tampak Gangguan perfusi
jaringan perifer
mengalami penurunan
kesadaran
- GCS : 8 (E2V2M4)
- Penggunaan NRM 13
lpm
- CRT >3 detik
- Turgor kurang elastis
- TD = 70/40 mmHg
N=100 x/menit
RR = 30 x/menit
S= 36˚C
- SaO2 = 98%

NO DATA
 Data Subyektif dan MASALAH
Interpretasi
Obyektif KEPERAWATAN
3 DS: keluarga pasien Aliran darah ke jantung
menurun Penurunan Curah Jantung
mengatakan pasien
mengalami penurunan Jaringan miokard
iskemia
kesadaran
Suplai kebutuhan
oksigen ke jantung tidak
DO : seimbang
- Pasien tampak
Suplai oksigen miokard
mengalami penurunan
menurun
kesadaran
Infark miokard
- GCS : 8 (E2V2M4)
- CRT >3 detik Disfungsi ventrikel kiri
- Perubahan irama EKG : Penurunan curah jantung
Atrial Fibrilation sistemik
- TD = 70/40 mmHg Integritas membran sel
N=100 x/menit berubah
RR = 30 x/menit Kontraktilitas menurun
S= 36˚C
Penurunan curah jantung

NO DATA
 Data Subyektif dan MASALAH
Interpretasi
Obyektif KEPERAWATAN
4 DS: keluarga pasien Penurunan curah jantung
Intoleransi Aktivitas
mengatakan pasien
Tekanan darah menurun
mengalami penurunan
Tekanan perfusi menurun
kesadaran
Perfusi jaringan
menurun
DO :
- Pasien tampak Pasien mengalami
kelemahan dan keletihan
mengalami penurunan
kesadaran Intoleransi aktivitas
- GCS : 8 (E2V2M4)
- CRT >3 detik
- Perubahan irama EKG :
Atrial Fibrilation
- ADL pasien dibantu oleh
perawat
- TD = 70/40 mmHg
N=100 x/menit
RR = 30 x/menit
S= 36˚C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Gangguan perbahan perfusi perifer berhubungan dengan perubahan membran
kapiler-alveolar
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung/ irama
jantung, perubahan kontraktiliti
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 PERENCANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
Tn. NK DENGAN AF + PENURUNAN KESADARAN + SYOK KARDIOGENIK
DI INIT GAWAT DARURAT( IGD) RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 12 FEBRUARI 2018

TUJUAN &
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PARAF
KRITERIA HASIL
1 Ketidakefektifan pola Setelah diberikan 1. Monitor tekanan darah, nadi 1. Untuk memonitor keadaan pasien
nafas berhubungan asuhan keperawatan dan status pernafasan dengan serta perkembangan paien.
dengan hiperventilasi selama (…..x 24 jam) tepat
diharapkan pola nafas 2. Monitor warna kulit, suhu
2. Untuk mengetahui kecukupan O2
pasien efektif dengan dan kelembapan dan saturasi
ke seluruh tubuh pasien
kriteria hasil : O2 pasien
1. Frekuensi nafas 3. Monitor suara paru
3. Untuk mendengar suara normal
dalam rentang
paru
normal
4. Berikan bantuan O2 melalui 4. O2 membantu kecukupan O2
2. Irama nafas normal
nasal kanul/ NRM pasien
3. Suara auskultasi
vesikuler
5. Posisikan pasien untuk 5. Posisi semi fowler dapat
4. Tidak ada nafas
meringankan sesak mengurangi/ membantu
tambahan
meringankan sesak pasien.
5. SaO2 dalam batas
 TUJUAN &
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PARAF
KRITERIA HASIL
normal 90-100%
6. CRT <2 detik,
warna kulit merah
muda.
2 Gangguan perfusi Setelah diberi tindakan 1. Kaji tingkat kesadaran 1. Untuk mengetahui tingkat
jaringan perifer keperawatan selama( ... dan Tanda-tanda Vital kesadaran klien dan tanda-tanda B
berhubungan dengan x 24 jam) diharapkan vital
2. Mengetahui keadaan perfusi
perubahan membran Gangguan perfusi 2. Kaji penurunan perfusi
jaringan tercukupi apa tidaknya
kapiler-alveolar jaringan berkurang atau jaringan
tidak meluas selama 3. Untuk memantau cairan dalam
dilakukan tindakan 3. Kaji status hemodinamik tubuh
4. Untuk mengetahui kelainan di
perawatan Kriteria
jantung
Hasil : 4. Kaji irama EKG
1. Tekanan systole dan
5. Tujuan pemberian terapi adalah
diastole dalam
a. Mengurangi resistensi
rentang yang 5. Delegatif dalam pembuluh darah sistemik serta
diharapkan pemberian mengoptimalkan curah jantung
2. Akral hangat
3. RR 16-20x/menit a. Dobutamin 5 ml dan perfusi
4. SpO2 > 98% diencerkan dengan b. Meningkatkan curah Jantung
5. Tidak ada sianosis
 TUJUAN &
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PARAF
KRITERIA HASIL
perifer 45cc NaCl 0.9%
menjadi 50cc di
mulai dari 5 mcq
dengan kecepatan 3
ml/jam
b. Dobutamin 6 mcq
dengan kecepatan
3,6 ml/jam
c. Dobutamin 7 mcq
dengan kecepatan
4,2 ml/jam
d. Dobutamin
mantenance 7 mcq
e. Drip Dopamin 5 ml
diencerkan dengan
45cc NaCl 0,9%
menjadi 50cc di
mulai dari
5mcqdengan
 TUJUAN &
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PARAF
KRITERIA HASIL
kecepatan 3,75
ml/jam
f. Drip Dopamin di
naikan menjadi 7
mcq dengan
kecepatan 5,25
ml/jam
g. Drip Dopamin di
naikkan menjadi 9
mcq dengan
kecepatan 6.75
ml/jam

3 Penurunan Curah Jantung Setelah diberi tindakan 1. Auskultasi nadi apikal; kaji 1. Biasnya terjadi takikardi (meskipun
atau cardiak output keperawatan selama 3 x frekuensi jantung; irama pada saat istirahat) untuk
berhubungan dengan, 24 jam diharapkan jantung mengkompensasi penurunan
perubahan frekuensi curah jantung adekuat kontraktilitas ventrikel.
2. Catat bunyi jantug
2. S1 dan S2 mungkin lemah karena
jantung/ irama jantung, denngan kreteria hasil :
 TUJUAN &
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PARAF
KRITERIA HASIL
perubahan kontraktiliti 1. tanda vital dalam menurunnya kerja pompa. Irama
batas yang dapat Gallop umum (S3 dan S4)
diterima (disritmia dihasilkan sebagai aliran darah
terkontrol atau hilang) kesermbi yang disteni. Murmur
3. Palpasi nadi perifer
2. penurunan epiode
dapat menunjukkan
dispnea.
Inkompetensi/stenosis katup.
3. Penurunan curah jantung dapat
menunjukkan menurunnya nadi
radial, popliteal, dorsalis, pedis dan
4. Pantau TD posttibial. Nadi mungkin cepat
hilang atau tidak teratur untuk
5. Delegatif dalam pemberian dipalpasi dan pulse alternan.
a. Dobutamin 5 ml 4. Pada HCF lanjut tubuh tidak
diencerkan dengan 45cc mampu lagi mengkompensasi
NaCl 0.9% menjadi 50cc danhipotensi tidak dapat normal
di mulai dari 5 mcq lagi
dengan kecepatan 3
ml/jam 5. Tujuan pemberian terapi adalah
a. Mengurangi resistensi
b. Dobutamin 6 mcq
pembuluh darah sistemik serta
dengan kecepatan 3,6
 TUJUAN &
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PARAF
KRITERIA HASIL
ml/jam mengoptimalkan curah jantung
c. Dobutamin 7 mcq dan perfusi
b. Meningkatkan curah Jantung
dengan kecepatan 4,2
ml/jam
d. Dobutamin mantenance
7 mcq
e. Drip Dopamin 5 ml
diencerkan dengan 45cc
NaCl 0,9% menjadi 50cc
di mulai dari
5mcqdengan kecepatan
3,75 ml/jam
f. Drip Dopamin di naikan
menjadi 7 mcq dengan
kecepatan 5,25 ml/jam
g. Drip Dopamin di
naikkan menjadi 9 mcq
dengan kecepatan 6.75
ml/jam
 TUJUAN &
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PARAF
KRITERIA HASIL
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Pantau ketidakmapuan pasien 1. Untuk membantu apa yang tidak
berhubungan dengan asuhan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan bisa dilakukan pasien agar ADL
ketidakseimbangan antara selama ..... x 24 jam ADL pasien pasien terpenuhi
suplai dan kebutuhan diharapkan intoleransi
oksigen aktivitas teratasi
2. Bantu ADL pasien 2. Untuk memenuhi kebutuhan ADL
dengan kriteria hasil :
- Mampu pasien

melakukan
aktivitas sehari- 3. Anjurkan keluarga untuk
3. Agar keluarga pasien dapat
hari (ADL) secara membantu memnuhi ADL
membatu kebutuhan ADL pasien
mandiri pasien
- Tanda tanda vital
normal
4. Delegasi pemberian tranfusi
- Mampu berpindah 4. Untuk meningkatkan kadar Hb
darah \
: dengan atau dalam darah sehingga pemenuhan
tanpa alat oksigen adekuat
- Status
5. Kolaborasi dengan tenaga
kardiopulmunari
medis (fisoterapi)
adekuat 5. Untuk membantu fungsi alat gerak
- Sirkulasi status (saraf, otot dan tulang)
baik
 TUJUAN &
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PARAF
KRITERIA HASIL
Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat

E.PELAKSANAAN/ IMPLEMENTASI

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. NK DENGAN AF+PENURUNAN KESADARAN+SYOK KARDIOGENIK

DI RUANG IGD RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
TANGGAL 12 FEBRUARI 2018

No.
Hari/Tgl
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf
/Jam
Kep
1 Senin, 12 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) 1. S : -
Feb 2018 O : TD : 60/40 mmHg, N: 105x/menit, S: 36oC,
Pukul RR: 30x/menit
05.30
WITA 1 2. Memberikan O2 melalui NRM 13 lpm 2. S: -
O: O2 NRM terpasang dengan konsentrasi 13
lpm, RR: 30x/menit. Irama nafas masih cepat
dan dangkal.
2 3. Mengkaji tingkat kesadaran pasien 3. S: -
O: GCS: 8 (Somnolen) E: 2, V: 2, M: 4, pasien
mengalami penurunan kesadaran
2
4. Mengkaji irama EKG 4. S:-
O: EKG sudah dilakukan. Hasil EKG : Atrial
Fibrilation, normal axis, complete right bundle
branch block

2
5. Kaji penurunan perfusi jaringan 5. S: -
O: Akral pasien tampak dingin, RR: 30x/menit,
SpO2: 96% dengan NRM 13 lpm. CRT: > 3
dtk
1,2
6. Monitor warna kulit, suara paru, kelembapan 6. S:-
dan saturasi O2 pasien O: warna kulit tampak pucat, suara paru
terdapat suara ronchi, SpO2 : 97%
1
7. Memberikan posisi pasien untuk meringankan 7. S:-
sesak O: Pasien tampak sulit untuk
 Bernapas. Posisi pasien dalam keadaan
semifowler
2,3
8. Melakukan delegatif dalam pemberian obat 8. S: -
Dobutamin melalui Drip Syringe Pump 5ml O: Obat sudah diberikan melalui Drip Syringe
diencerkan dengan NaCl 0,9% 45cc menjadi Pump sesuai indikasi
50cc dengan kecepatan 3ml/jam
1,2,3 .
9. S: -
9. Mengobservasi tanda-tanda vital (TTV)
O: TTV : TD: 60/50mmHg, N: 105x/menit,
2,3 S: 36oC, RR: 30x/menit
10. S:-
10. Melakukan delegatif dalam pemberian obat
O: obat sudah diberikan melalui drip syringe
Dobutamin melalui Drip Syringe Pump 6ml
pum sesuai dosis.
diencerkan dengan NaCl 0,9% 44cc menjadi
50cc dengan kecepatan 3,6ml/jam

1,2,3
11. S: -
11. Mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) O: TTV : TD: 60/palpasi , N: 120x/menit,
2,3 S: 36oC, RR: 30x/menit

12. S:-
12. Melakukan delegatif dalam pemberian obat O : obat sudah diberikan melalui drip syringe
Dobutamin maintance melalui Drip Syringe pum sesuai dosis.
Pump 7ml diencerkan dengan NaCl 0,9%
1,2,3 43cc menjadi 50cc dengan kecepatan
4,2ml/jam
13. S: -
13. Mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) O: TTV : TD: 50/palpasi , N: 148x/menit,
S: 36oC, RR: 30x/menit. SaO2; 98 % dengan
 NRM 13lpm

2,3
14. S:-
O : obat sudah diberikan melalui drip syringe
14. Melakukan delegatif dalam pemberian obat pum sesuai dosis.
Dobutamin maintance melalui Drip Syringe
Pump 7ml diencerkan dengan NaCl 0,9%
1,2,3
43cc menjadi 50cc dengan kecepatan
15. S: -
4,2ml/jam
O: TTV : TD: 50/palpasi , N: 140x/menit,
S: 36oC, RR: 30x/menit. SaO2; 98 % dengan
15. Mengobservasi tanda-tanda vital (TTV)
NRM 13lpm
2,3

16. S:-
16. Melakukan delegatif dalam pemberian obat
O : obat sudah diberikan melalui drip syringe
Dopamin 1 ampul dalam 50 cc Nacl mulai 5 pum sesuai dosis.
1,2,3 mcq melalui Drip Syringe Pump kecepatan
3,75ml/jam 17. S: -
O: TTV : TD: 50/palpasi , N: 148x/menit,
S: 37,5oC, RR: 30x/menit. SaO2; 90 % dengan
17. Mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) NRM 13lpm
2,3
18. S:-
O : obat sudah diberikan melalui drip syringe
pum sesuai dosis.
1,2,3 18. Melakukan delegatif dalam pemberian obat
Dopamin 1 ampul dalam 50 cc Nacl
ditingkatkan menjadi 7 mcq melalui Drip 19. S: -
 Syringe Pump kecepatan 5, 25ml/jam
19. Mengobservasi tanda-tanda vital (TTV)
2,3
20. Melakukan delegatif dalam pemberian obat
Dopamin 1 ampul dalam 50 cc Nacl
1,2,3 ditingkatkan menjadi 9 mcq melalui Drip
Syringe Pump kecepatan 6, 75ml/jam
4 21. Mengobservasi tanda-tanda vital (TTV)
4
22. Memantau kebutuhan ADL pasien
23. Membantu ADL pasien
O: TTV : TD: 50/palpasi , N: 148x/menit,
S: 37,6oC, RR: 32x/menit. SaO2; 90 % dengan
NRM 13lpm
20. S:-
O : obat sudah diberikan melalui drip syringe
pump sesuai dosis.
21. S: -
O: TTV : TD: 60/palpasi , N: 156x/menit,
S: 37,6oC, RR: 32x/menit. SaO2; 90 % dengan
NRM 13lpm
22. S:
O: pasien tampak tidak sadarkan diri. Selama ini
kebutuhan ADL pasien dibantu oleh keluarga.
23. S:
O: Membantu pasien memenuhi kebutuhan ADL
pasien (oksigenasi) oleh perawat.
F. EVALUASI

EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. NK DENGAN AF+PENURUNAN KESADARAN+SYOK KARDIOGENIK

DI RUANG IGD RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
TANGGAL 12 FEBRUARI 2018

Hari/Tgl
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Paraf
/Jam
1 Senin, Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan S:-
12 Feb hiperventilasi
O : TTV : TD: 60/ palpasi, N: 156x/menit, S:
2018
Pukul 37,6oC, RR: 32x/menit Pasien tampak masih
05.30
merasa sulit untuk bernapas, tampak sudah
WITA
terpasang NRM dengan konsentrasi 13 lpm,
suara paru terdengar ronchi
A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan di ruang
ICU
 Hari/Tgl
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Paraf
/Jam
2 Senin, 12 Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan S : -
Feb 2018
dengan perubahan membran kapiler-alveolar O : TTV : TD: 60/ palpasi mmHg, N: 156x/menit,
Pukul
05.30 S: 37,6oC, RR: 32x/menit, GCS : 8
WITA
(Somnolen),. Pasien masih sesak, masih
tendengar suara rochii, warna kulit pasien
masih sedikit pucat. CRT : . 3 dtk
A : Masalah gangguan perfusi jaringan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan di ruangan
ICU.
 Hari/Tgl
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Paraf
/Jam
3 Senin, 12 Penurunan Curah Jantung atau cardiak output S : -
Feb 2018 O : TTV : TD: 70/40mmHg, N: 105x/menit, S:
berhubungan dengan, perubahan frekuensi jantung/
Pukul 36oC, RR: 30x/menit, tampak tidak terdapat
05.30 irama jantung, perubahan kontraktiliti sianosis, tampak obat sudah diberikan melalui
WITA Drip Syringe pump sesuai indikasi
A : Masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan di ICU

3 Senin, 12 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan S : -

Feb 2018 O : Pasien tampak tidak sadar, semua ADL pasien
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
Pukul dibantu oleh keluarga. Perawat membantu
05.30 oksigen kebutuhan oksigenasi pasien.
WITA A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi keperawatan diruangan
ICU.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang “Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
pada Tn.NK dengan AF+penurunan kesadaran+syok kardiogenik diruang IGD Rumah
Sakit Umum Daerah Klungkung. Asuhan keperawatan ini dilaksanakan selama 1 jam pada
tanggal 12 Frebruari 2018. Pada bab ini penulis mencoba menganalisa setiap masalah yang
terdapat pada klien dengan membandingkan dengan teori yang ada. Adapun lingkup
pembahasan mencakup tahap-tahap dalam proses keperawatan yaitu pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan,
evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan
Pada pengkajian penulis mengumpulkan data klien melalui wawancara
dengan klien dan keluarga, melakukan pemeriksan fisik secara bertahap, serta
mendapatkan informasi dari perawat ruangan dan catatan medik klien.
Pada penyebab dari syok kardiogenik tidak sesuai dengan teori yaitu infark
miokard, tamponade jantung, dan lain-lain. Pada manifestasi klinis data yang ada
pada teori tetapi tidak terdapat pada kasus khususnya pada pengkajian circulation
adalah tidak adanya nyeri dada yang berkelanjutan, nadi teraba kuat, dan pada
pemeriksaan peninjang tidak adanya pembersaran jantung.

B. Diagnosa Keperawatan
Dalam diagnosa terdapat kesenjangan dimana pada teori terdapat 6 diagnosa
namun pada kasus ini diagnose yang digunakan hanya empat sesuai dengan data
yang ditemukan yaitu Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
hiperventilasi, Gangguan perbahan perfusi perifer berhubungan dengan perubahan
membran kapiler-alveolar, Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan frekuensi jantung/ irama jantung, perubahan kontraktiliti, Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen. Diagnosa yang tidak muncul pada kasus adalah Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas b.d penumpukan mukus, Kelebihan Volume Cairan b.d edema.

C. Perencanaan Keperawatan
Dalam merencanakan tujuan terdapat kesenjangan antara teori dengan kasus
yaitu pada kasus alokasi waktu, dimana diperlukannya penanganan segera dan
waktu yang terbatas.
Adapun faktor penunjang yang menyusun perencanaan yaitu sumber buku,
catatan medik, dan catatan keperawatan. Sedangkan faktor penghambat yaitu semua
perencanaan tidak dapat dilakukan sendiri karena keterbatasan waktu. Alternatif
pemecahan masalah yang penulis lakukan yaitu dengan bekerjasama dengan
perawat ruangan, dan tim kesehatan medis lainya.
 D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan pada teori dan kasus tidak ada kesenjangan. Tahap
pelaksanaan dalam kasus sudah sesuai dengan teori. Adapun faktor pendukung
dalam pelaksanaan adalah kerja sama dengan perawat ruangan dan dukungan dari
keluarga klien dalam mengatasi masalah keperawatan.

E. Evaluasi Keperawatan
Pada tahap ini, penulis menilai sejauh mana tujuan keperawatan sudah
tercapai dan masalah keperawatan sudah teratasi dan tindakan keperawatan
dihentikan. Namun, pada kasus, untuk tindakan keperawatan dilanjutkan di ruangan
karena membutuhkan perawatan lebih intensif sehingga masalah belum teratasi.
Terdapat empat masalah keperawatan yang belum teratasi adalah
ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi, gangguan perbahan
perfusi perifer berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolar,
penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung/ irama
jantung, perubahan kontraktiliti, intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

BAB V
PENUTUP

Pada bab ini penulis akan menyimpulkan “Asuhan keperawatan gawat darurat pada
klien dengan dengan AF+penurunan kesadaran+syok kardiogenik diruang IGD Rumah
Sakit Umum Daerah Klungkung. Meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi keperawatan.
A. KESIMPULAN
Pada pengkajian ini ini penulis menyimpulkan data-data tentang klien melalui
wawancara dengan klien dan keluarga, melakukan pemeriksaan fisik secara bertahap
serta mendapatkan informasi dari perawat rungan dan catatan medik klien. Pada
penyebanya yang asda di teori tetapi tidak ada pada kasus adalah yaitu infark miokard,
tamponade jantung. Pada kasus penyebabnya adalah SNH, Pneumonia, Diabetes dan
 Hipertensi sedangkan pada manifestasi klinis data yang ada pada teori tetapi tidak
terdapat pada kasus adalah nyeri dada yang berkelanjutan, nadi teraba kuat., dan apa
pemeriksaan penunjang tidak adanya pemberdaran jantung. Penatalaksanaan pada teori
dan dilakukan pemeriksaan laboratorium darah, EKG, foto thorax.
Diagnosa keperawatan di teori yang tidak muncul dalam kasus ini yaitu
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan mukus, Kelebihan Volume
Cairan b.d edema.
Dalam perencanaan keperawatan tujuan dan tinjaun teori mengalami kesenjangan
yaitu pada teori terdapat banyak tindakan yang harus dilakukan sedangkan waktu tidak
memadai karena keperawatan gawat darurat bersifat segera dan tidak dibatasi
waktunya.Untuk melaksanakan tindakan keperawatan dikasus dilakukan semua oleh
penulis. Alternative klien kerja sama dengan perawat dalam melaksanakan tindakan
keperawatan.
Pada evaluasi keperawatan dapat disimpulkan adalah dari diagnosa yang muncul
dari 4 diangnosa keperawatan, semuanya belum teratasi dan tindakan keperawatan
dilanjutkan di Ruangan perawatan.

B. SARAN
Setelah kami menguraikan dan menyimpulkan, kami dapat mengidentifikasi kelebihan
dan kekurangan yang ada, maka selanjutnya kami akan menyampaikan saran yang
ditujukkan pada perawat ruangan, dan keluarga klien sebagai berikut :
1. Kerjasama dengan keluarga klien tetap dipertahankan dan ditingkatkan agar
asuhan keperawatan yang diberikan pada klien akan lebih optimal
2. Untuk perawat supaya setiap kali melakukan tindakan keperawatan
mendokumentasikan semua tindakan dan respon klien terhadap tindakan yang
dilakukan agar dapat melakukan evaluasi secara akurat.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2010. Understanding the essentials of critical care nurshing.
London : PEARSON

Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi. Jakarta: EGC

Hollenberg. 2008. Capita ,Selekta Kedokteran. Bakarta: Media Aesculapius.

Houn, H. Gray, Keith D. Dawkins, Iain A. Simpson & Jhon M. Morgan. 2005. Lecture
notes kardiologi. Jakarta : Erlangga.

Kamus Kedokteran Dorland. 2009. Anatomi dan Fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT
Gremedia Pustaka Utama

Morton, Patricia gonce & Fontaine, Dorrie K. 2009. Critical care nurshing a holistic
approach. USA: Wolters Kluwer Health

Tjokronegoro, A., dkk, 2009. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system
kardiovaskuler. Malang : UMM Press

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan
kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC