Cirebon , 4 Januari 2018

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kuliah

Kepada : Yth Dekan Fakultas Kedokteran Unswagati

Di Tempat

Dengan Hormat ,

Nama : Diah Affandi ,ST.MT

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung 28 Maret 1961 :

NIP : 196103281990012001

Pangkat / Golongan : IV A

Jabatan : Peneliti

Sehubungan dengan adanya ketentuan tentang persyaratan untuk mendapatkan tunjangan

anak bagi pegawai negeri sipil yang mempunyai anak masih bersekolah / kuliah agar melengkapi
persyaratan tersebut dengan Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi, maka dengan ini saya selaku
orang tua meminta surat keterangan dimaksud untuk mahasiswa :

Nama : Raden Derry Dwi Putra

NPM : 112170061

Semester : Empat (4) Co-Assistant

Angkatan : 2012/2013

TTL : Bandung, 19 Desember 1993

Alamat : Jl. Mahoni raya no E5 Cirebon

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Besar harapan saya Bapak dapat
mengabulkan permohonan tersebut. Atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

Tanda tangan

Diah Affandi ST.MT