LAPORAN KASUS

TETRAPARESIS FLAKSID ET CAUSA SGB

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh :

Arif Patriana

012116336

Pembimbing :

dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. I
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Sayung, kab. Demak
No. CM : 01.34.xx.xx
Di rawat di : baituizzah 2, kamar A7
Tanggal Masuk RS : 21 februari 2018

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal No Masalah Tanggal

inaktif

1. Hipertensi 25 Feb 2018

2. Tetraparesis flaksid 25 Feb 2018

2
3 Parastesia pada 25 Feb 2018
kedua kaki seperti
daerah ketika
memakai kaos kaki
mulai dari tanggal
20 februari 2018,
dan meluas hingga
ke dua ektrimitas
atas seperti daerah
memkai sarung
tangan.

II. Data Subyektif

Anamnesa
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan

adik pasien pada senin, 25 februari 2018 pukul 19.00 di Baitu Izzah 2

kamar nomer A7
1. Keluhan Utama
Lemas pada keempat anggota gerak atas dan bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

I. Lokasi: 1/3 bawah tungkai bawah dan 1/3 bawah lengan bawah,

jari-jari, telapak kaki dan tangan, punggung kaki dan tangan, kanan

dan kiri (daerah distal pada kaki kanan dan kiri, dan meluas hingga

distal pada tangan kanan dan kiri)

II. Kualitas
Kelemahan pada keempat anggota gerak atas dan bawah
III. Kuantitas:
Kesemutan terus menerus pada kedua kaki, daerah yang

terkena seperti area ketika memakai kaos kaki. Dan meluas ke

3
 kedua tangan, daearah yang terkena seperti area ketika

memakai sarung tangan.

Rasa seperti ditusuk tusuk dan baal (kebas) pada kedua telapak

kaki, yang meluas hingga telapak tangan.

IV. Onset: 5 hari yang lalu, hari selasa siang ± 14.30 (20 Februari

2018)

V. Kronologi:
Pasien merupakan pasien rawat bersama yang dikonsulkan oleh

dokter interna ke dokter saraf saat hari ke 5 rawat inap.

Senin, 19 februari 2018, pasien masih dapat melakukan

aktifitas sebagai ibu rumah tangga, seperti memasak, pergi ke

pasar secara mandiri.

Selasa 20 februari 2018, ketika bangun pagi, pasien mengeluh

badannya greges dan panas, kemudian pasien menyuruh

anaknya untuk membelikan obat penurun panas di apotik,

setelah meminum obat, pasien tidak merasakan perubahan, dan

pasien beristirahat tidur siang. Setelah tidur siang pasien

merasa kedua kaki terasa lemas dan lama kelamaan semakin

berat untuk berjalan. Malam hari sekitar jam 18.00 pasien

mengeluh kesemutan terus menerus yang dirasakan hanya pada

daerah seperti memakai kaos kaki. Mual disangkal, muntah

makanan 1x saat malam hari, pusing leher terasa kenceng,

penglihatan kabur disangkal, kesulitan menelan disangkal,

kesulitan berbicara disangkal, sesak nafas disangkal.

Rabu, 21 februari 2018, pasien di bawa ke IGD dengan keluhan

badan terasa greges, kaki terasa berat jika diangkat, kesemutan

4
 pada kaki yang meluas ke tangan. Saat di IGD tekanan darah

pasien 200/109, dan kemudian dirawat inap dengan dokter

interna.

VI. Faktor yang Memperberat dan Memperingan:

Tidak dipengaruhi oleh aktifitas maupun perubahan posisi.
VII. Gejala Penyerta: leher terasa kenceng (+), mual (+),

muntah (+)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi (+) - DM (-)
- Riwayat asam urat (+)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak didapatkan di keluarga yang menderita sakit seperti ini.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga, tinggal bersama anak dan

adiknya di rumah. Biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS

kelas 3.

III. Data Obyektif

1. Status Present
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
c. Nadi : 104x/m, reguler, isi tegangan cukup
d. RR : 20x/m
e. Suhu : 36,8oC
f. GCS : E4 V5 M6
g. Thoraks : dbn
h. Jantung : dbn
i. Paru-paru : dbn
j. Ekstremitas : Anggota gerak bawah kanan dan kiri

mengalami kelemahan
2. Status Psikis
a. Cara berfikir : realistik
b. Tingkah laku : normoaktif
c. Ingatan : baik
3. Status Neurologis
a. Kepala : mesochepal
b. Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB
c. N. Cranialis

5
 1. N.I ( OLFAKTORIUS) : Normal

2. N II ( OPTIKUS)

 tajam penglihatan : normal

 lapang penglihatan : normal

 melihat warna : kesan normal

 funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ),

N VI (ABDUCENS )
Dx Sx

PERGERAKAN BOLA N N
MATA

NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor,ø bulat,isokor,ø 3mm

3mm

STRABISMUS - -

MELIHAT KEMBAR - -

REFLEK CAHAYA + +

4. N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MEMBUKA MULUT Dbn Dbn
MENGUNYAH Dbn Dbn
MENGGIGIT Dbn Dbn
REFLEKS KORNEA Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6
SENSIBILITAS LUKA Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx

MENGERUTKAN DAHI Dbn Dbn

MENUTUP MATA Dbn Dbn

LIPATAN NASOLABIAL Dbn Dbn

MENGGEMBUNGKAN Dbn Dbn

PIPI

MEMPERLIHATKAN GIGI Dbn Dbn

MENCUCUKAN BIBIR Dbn Dbn

PENGECAPAN 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

ANTERIOR LIDAH

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx

DETIK ARLOJI tidak dilakukan tidak dilakukan

SUARA BERBISIK tidak dilakukan tidak dilakukan

TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan

TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan

TES SCHWABACH tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan

Sensibilitas faring : tidak dilakukan

7
 8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris

Berbicara : dbn

Menelan : dbn

Nadi : reguler, kuat angkat

Occulocardiac reflek : tidak dilakukan

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : dbn

Memalingkan kepala : dbn

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : simetris

Tremor lidah : tidak ada

Artikulasi : normal

a. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN

MOTORIK

 Respirasi : dbn

 Duduk : dapat melakukan (kadang dibantu)

SENSIBILITAS

 Taktil : dbn

 Nyeri : dbn

 Thermi : tidak dilakukan

8
  Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

 Lokasi : tidak dilakukan

REFLEK

 Reflek kulit perut : tidak dilakukan

 Reflek kremaster : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 5/5/4 5/5/4

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil Dbn Dbn

Nyeri Dbn Dbn

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik tidak dilakukan tidak dilakukan

REFLEK

Dx Sx

Biceps + +

9
 Triceps + +

Hoffman - -

Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan Normal Normal

Kekuatan 3/3/3 3/3.3

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil Tidak terasa Tidak terasa

Nyeri Sedikit terasa Sedikit terasa

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

REFLEK

Dx Sx

Patella  

Achilles  

Babinski - -

Chaddock - -

10
 Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

b. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

a. Cara berjalan : tidak dilakukan
b. Tes Romberg : tidak dilakukan
c. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor :-
b. Athetosis :-
d. Alat Vegetatif
a. Miksi : dbn
b. Defekasi : dbn

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin
• Hb 12.2 g/dl (N)
• Hematrokrit 38.0 % (N)
• Leukosit 13.61 ribu/uL (H)
• Eritrosit 4.36 juta/uL (N)
• Gol darah B/positif
• Trombosit 407 riu/uL (N)
Kimia
• Cholestrol 155 mg/dl (N)
• Trigriserid 80 mg.dl (N)
• HDL 55 mg/dl (N)
• LDL 82 mg/dl (N)
• Uric acid 3.2 mg/dl (N)
• Ureum 40 mg/dl (N)
• Creatinin darah 0.86 mg/dl (N)
• SGOT 21U/l (N)
• SGPT 13 U/l (N)
Diff count
• Eosinofil 0,1 % (L)

11
• Basofil 0.1 % (N)
• Neutrofil 87,6 %(H)
• Limfosit 8.6 (L)
• Monosit 3.2 (N)
Index eritrosit
• MCV 87.2 fl (N)
• MCH 28 pg N)
• MCHC 32.1 g/dl (N)

V. Assesment
1. Diagnosa utama
a. Diagnosa Klinis
Tetraparesis flaksid
b. Diagnosa Topis

Radiks ventralis atau dorsalis

c. Diagnosa Etiologi
Suspect Sindrom Guillain Barre

VI. Initial Plan

Masalah
1. Tetraparesis

1. Tetraparesis
- Assesment
GCS 15 (Compos mentis)
TD 140/100 mmHg
Kekuatan otot anggota gerak atas (D/S) = 5/5
Kekuatan otot anggota gerak bawah (D/S) = 3/3
RF : /
RP : -/-
- Ip..Dx :
- Ip.Tx :
Mecobalamin 3x500 mcg
Ranitidin 2x150 mg
Methlprednisolone 2x8mg
Neurobion drip

12
 - Ip.Mx : Keluhan pasien, tanda vital, pemeriksaan fisik,

mati rasa yang ektremitas bawah yang menjalar ke

ekstremitas atas, sesak nafas (otot pernafasan lemas)

Ip.Ex :
 Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
 Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat yang

cukup, dan menjaga kondisi tubuh.

 Pasien dan keluarga diminta untuk kontrol kepada dokter

spesialis saraf secara rutin untuk mencegah terjadinya

kekambuhan.
 Jika demam segera konsul ke dokter

FOLLOW UP
TANGGAL/JAM HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAKAN
LANJUT
26 februari 2018 S : lemah kedua anggota gerak atas dan bawah, kesemutan,
dan kaki terasa kebas,
O : GCS 15

13
 TD 150/80 mmHg, N : 80x/m, RR : 18x/m, T: 36,7C
Kekuatan otot ekstremitas atas = 5/5
Kekuatan otot ekstremitas bawah = 3/3
A : tetraparesis flaksid
Riwayat HT
P : inf. RL 20 tpm
Amlopdipin 1x10 mg
Valesco 1x160 mg
Mecobalamin 3x500mg
Ranitidin 2x150 mg
Methylprednisolon 2x8mg
Neurobion drip
27 februari 2018 S : lemah kedua anggota gerak atas dan bawah, kesemutan,
dan kaki terasa kebas,
O : GCS 15
TD 150/80 mmHg, N : 80x/m, RR : 18x/m, T: 36,7C
Kekuatan otot ekstremitas atas = 5/5
Kekuatan otot ekstremitas bawah = 3/3
A : tetraparesis flaksid
Riwayat HT
P : inf. RL 20 tpm
Amlopdipin 1x10 mg
Valesco 1x160 mg
Mecobalamin 3x500mg
Ranitidin 2x150 mg
Methylprednisolon 2x8mg
Neurobion drip
28 februari 2018 S : lemah kedua anggota gerak atas dan bawah, kesemutan,
dan kaki terasa kebas,
O : GCS 15
TD 150/80 mmHg, N : 92x/m, RR : 16x/m, T: 36,8C

14
 Kekuatan otot ekstremitas atas = 5/5
Kekuatan otot ekstremitas bawah = 3/3
A : tetraparesis flaksid
Riwayat HT
P : inf. RL 20 tpm
Amlopdipin 1x10 mg
Valesco 1x160 mg
Mecobalamin 3x500mg
Ranitidin 2x150 mg
Methylprednisolon 2x8mg
Neurobion drip
1 maret 2018 S : lemah kedua anggota gerak atas dan bawah, kesemutan,
dan kaki terasa kebas,
O : GCS 15
TD 135/90 mmHg, N : 88x/m, RR : 18x/m, T: 36,7C
Kekuatan otot ekstremitas atas = 5/5
Kekuatan otot ekstremitas bawah = 3/3
A : tetraparesis flaksid
Riwayat HT
P : inf. RL 20 tpm
Amlopdipin 1x10 mg
Valesco 1x160 mg
Mecobalamin 3x500mg
Ranitidin 2x150 mg
Methylprednisolon 2x8mg
Neurobion drip
2 maret 2018 S : lemah kedua anggota gerak atas dan bawah, kesemutan,
dan kaki terasa kebas,
O : GCS 15
TD 150/80 mmHg, N : 80x/m, RR : 18x/m, T: 36,7C
Kekuatan otot ekstremitas atas = 5/5

15
 Kekuatan otot ekstremitas bawah = 3/3
A : tetraparesis flaksid
Riwayat HT
P : inf. RL 20 tpm
Amlopdipin 1x10 mg
Valesco 1x160 mg
Mecobalamin 3x500mg
Ranitidin 2x150 mg
Methylprednisolon 2x8mg
3 maret 2018 S : lemah kedua anggota gerak atas dan bawah, kesemutan,
dan kaki terasa kebas,
O : GCS 15
TD 150/80 mmHg, N : 80x/m, RR : 18x/m, T: 36,7C
Kekuatan otot ekstremitas atas = 5/5
Kekuatan otot ekstremitas bawah = 3/3
A : tetraparesis flaksid
Riwayat HT
P : inf. RL 20 tpm Methylprednisolon 2x8mg
Amlopdipin 1x10 mg
Valesco 1x160 mg
Mecobalamin 3x500mg
Ranitidin 2x150 mg

16