Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar

Kebijakan Unit Bedah Sentral

Nomor : 082.A/SK/DIR/RSI-SH//2016

KEBIJAKAN UNIT BEDAH SENTRAL

A. Kebijakan Unit Pelayanan Bedah

1. Pelayanan unit bedah sentral mempunyai falsafah dan tujuan tertulis yang
mencerminkan pelayanan medis dan pelayanan perawatan serta
mengutamakan keselamatan pasien dalam setiap tindakan pembedahan
2. Unit bedah sentral dipimpin oleh dokter spesialis bedah umum yang
memenuhi kualifikasi dan 2 kepala ruang yaitu ruang bedah dan ruang
anastesi masing-masing dipimpin oleh kepala urusan pelayanan
perawatan yang memenuhi syarat yang telah di tetapkan
3. Semua perawat wajib mempunyai latar belakang pelatihan, pendidikan
dan pengalaman sesuai dengan persyaratan di unit bedah sentral serta
pendidikan berkelanjutan baik internal maupun eksternal
4. Rancang bangun dan peralatan unit bedah sentral harus memenuhi syarat
untuk mendukung pelayanan pembedahan yang efektif dan didukung
dengan program pemeliharaan peralatan kedokteran dan program
pengamanan (safe practice) serta fungsi dan peran unit bedah sentral
dalam keadaan darurat di rumah sakit (hospital disaster plan)
5. Durasi operasi di klasifikasikan sebagai berikut :
a. Emergensi
b. Elektif
6. Pengaturan penjadwalan operasi elektif
Kapasitas unit bedah sentral dalam 1 hari adalah 10 pasien, tetapi
penjadwalan operasi bisa dilakukan penambahan dengan ketentuan waktu
dan tersedianya sarana dan prasarana serta kapasitas RR masih
mencukupi.
7. Persiapan
7. Persiapan pasien sebelum operasi
Persiapan pasien 1 (satu) hari sebelum operasi harus dilaksanakan sesuai
prosedur yang ada. Pasien diperiksa oleh tim bedah dan anestesi 1 (satu)
hari sebelum operasi. Pasien diberi edukasi dan informasi tentang
pembedahan yang meliputi tatacara, tujuan, resiko, dan komplikasi yang
diakibatkan oleh tindakan pembedahan dan anestesi.
8. Memonitor persiapan bedah sentral
Sebelum dilakukan prosedur pembedahan, bedah sentral harus disiapkan
terlebih dahulu. Hal ini meliputi : menciptakan lapangan operasi steril,
mempersiapkan alat – alat dan memeriksa kelengkapan dan kelayakan
baik bedah maupun anestesi.
9. Kualitas udara dan ventilasi unit bedah sentral
a. Ventilasi unit bedah sentral harus bertekanan positif
b. Penyaringan udara yang di resisrkulasi dan udara segar melalui filter
yang baik dengan efisiensi minimum 90%
c. Ruangan hanya diijinkan di buka untuk memindahkan pasien, alat,
petugas dan selebihnya pintu di jaga agar selalu tertutup
10. Bagian – bagian unit bedah sentral / zona
Secara umum lingkungan unit bedah sentral terdiri dari 3 area:
a. Area bebas (un-restrected area)
b. Area semi ketat (semi restrected area)
c. Area Ketat (restrected area)
11. Penandaan lokasi operasi
a. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level
(tulang belakang)
b. Perlu melibatkan pasien
c. Tidak mudah luntur terkena air/alkohol/betadine. Penandaan tersebut
menggunakan spidol permanen dengan tanda lingkaran ( O ) pada
lokasi yang akan dilakukan pembedahan / insisi.
d. Mudah
 d. Mudah dikenali
e. Dilakukan oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan, dan
harus terlihat saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan
harus terlihat sampai saat akan di sayat.
f. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan :
 Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 TUR dan sircumsisi
 Kasus intervensi seperti kateter jantung
 Kasus yang melibatkan gigi, mulut
 Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
12. Verifikasi Pra-Operatif
a. Verifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang benar
b. Memastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dan dipampang dengan baik
c. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant yang
dibutuhkan
d. Tahap time-out
 Memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
 Dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai
 Melibatkan seluruh tim operasi
e. Gunakan Surgical safety checklist (WHO, 2009)
13. Hal – hal yang perlu diperhatikan untuk menghindari masalah di ruang
operasi :
a. Meminimalkan distraction dan interupsi
b. Mencegah trauma benda tajam
c. Mencegah tertinggalnya benda di dalam tubuh pasien
d. Menangani spesimen dengan benar
e. Mencegah kebakaran
 14. Membersihkan
14. Membersihkan lingkungan operasi
a. Pembuangan sisa – sisa bekas operasi
b. Transportasi laundry terkontaminasi
c. Membersihkan area operasi
d. Membersihkan ruangan OK setiap hari selesai tindakan operasi
e. Bongkar besar dilakukan dua bulan sekali
15. Informed consent atau persetujuan tindakan medis dari pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi harus ada secara tertulis karena menyangkut
asas legalitas yang dilakukan oleh dokter bedah dan dokter anestesi
16. Program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di unit kamar
operasi mengacu pada program pencegahan dan pengendalian infeksi
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo
17. Unit bedah sentral memberikan pelayanan pembedahan dan anestesi
selama 24 jam perhari.
18. Pelayanan di unit bedah sentral harus terintegrasi dengan pelayanan lain
yang diberikan Rumah Sakit
19. Rumah Sakit menerima pasien untuk tindakan operasi elektif maupun
emergensi
20. Kepala unit bedah sentral mengatur semua jadwal tindakan operasi baik
dalam keadaan elektif maupun emergensi
21. Penjadwalan operasi dikoordinasikan oleh kepala ruang bedah ke unit –
unit terkait dan tetap memprioritaskan tindakan operasi yang bersifat
emergensi.
22. Petugas unit bedah sentral beserta dokter operator dan tim anasthesi
wajib melakukan ceklis keselamatan bedah (time-out).
23. Intrumen bedah yang dibawa sendiri oleh dokter bedah akan dilakukan
penerimaan, pencatatan dan perawatan dengan baik
24. Petugas unit bedah sentral harus mematuhi paraturan dan bekerja sesuai
prosedur aseptik
25. Perhitungan kassa dan atau alat harus dilakukan sesuai prosedur
26. Rumah
 26. Rumah sakit menerapkan tatacara kerja standar yang dapat mencegah
terjadinya kecelakaan kerja, dan kamar operasi melakukan pelaporan
segala bentuk kecelakaan kerja sesuai posedur.
27. Petugas unit bedah sentral melakukan pencatatan registrasi setiap pasien
yang masuk sampai dengan keluar kamar operasi
28. Setiap tindakan operasi harus dilengkapi dengan bukti administrasi dan
catatan medik yang lengkap
29. Unit bedah sentral melakukan tata cara pelaporan operasi dan harus
ditulis secara lengkap.
30. Unit bedah sentral melakukan evaluasi peningkatan mutu pelayanan
31. Persiapan pasien sebelum dan perawatan pasien setelah operasi harus
sesuai dengan prosedur.

B. Kebijakan Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi

1. Pelayanan anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam untuk kasus yang
terencana, serta pelayanan kegawatdaruratan dapat diberikan dengan
memenuhi standar sebagai berikut :
a. Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya
b. Dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif
c. Persyaratan persetujuan (informed consent) khusus
d. Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
e. Kualifikasi atau keterampilan khusus para staf yang terlibat dalam
proses sedasi
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik
2. Pelaksanaan pelayanan anestesi antara lain :
a. Pelayanan Sedasi
b. Pelayanan sedasi ringan, termasuk didalamnya :
 Blok syaraf perifer
Anestesi
  Anestesi lokal/topikal
 Pemberian/jenis obat sedatif/analgetik oral dengan dosis yang
sesuai untuk penanganan insomnia, ansietas atau nyeri
c. Pelayanan sedasi moderat/sedang
d. Pelayanan sedasi dalam/berat
e. Pelayanan anestesi umum
f. Pelayanan pra-anestesi
g. Pelayanan durante / intra anestesi
h. Pelayanan pasca anestesi
3. Anggota tim anestesi terdiri dari dokter anestesiologi dan non dokter
4. Manajemen keselamatan pasien dalam penggunaan sedasi ringan dan
sedang
a. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang obat/ tindakan sedasi
ringan dan sedang yang akan dilakukan
b. DPJP bertanggungjawab terhadap obat/ tindakan dengan sedasi ringan
dan sedang
5. Manajemen keselamatan pasien dalam penggunaan sedasi berat dan
anestesi umum
6. Manajemen keselamatan pasien oleh tim anestesi
a. Managemen kepegawaian : Anestesiologi dan non dokter yang
berkompenten
b. Evaluasi pre anestesi pasien
Evaluasi yang memungkinkan terwujudnya perencanaan anastesi yang
baik dengan mempertimbangkan kondisi dan penyakit pasien
 Perencanaan tindakan anestesi
Menyusun rencana tindakan anastesi dengan melakukan diskusi
dengan pasien / keluarga untuk mewujudkan kualitas pelayanan
yang baik dan tercapainya keselamatan pasien

Manajemen
  Manajemen tindakan anestesi
Melakukan monitoring selama tindakan anastesi, menjaga kondisi
medis pasien dan status fisiologis dimonitor / dipantau
 Perawatan pasca anestesi
Perawatan pasca anestesi rutin didelegasikan kepada perawat pasca
anestesi, evaluasi dan tata laksana komplikasi pasca anestesi
merupakan tanggung jawab anastesiologi
 Konsultasi anestesi
Konsultasi anestesi tidak dapat didelegasikan kepada non dokter
7. Pelayanan anestesi yang adekuat, regular dan nyaman tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien dalam keadaan darurat di luar jam kerja
8. Pelayanan anastesi termasuk di dalamnya sedasi berat dan dalam
dilakukan oleh ahli anestesiologi
9. Pemanfaatan tenaga atau petugas dari luar rumah sakit diseleksi
berdasarkan persetujuan rekomendasi direktur serta memenuhi peraturan
perundang – undangan dan peraturan pemeinah yang berlaku dan harus
melalui pendelegasian tugas dokter
10. Setiap tindakan anestesi ditulis dalam rekam medis pasien termasuk di
dalamnya tehnik anestesi yang digunakan
11. Dokter spesialis anestesi dan perawat asisten anestesi wajib melakukan
monitoring selama pasien dilakukan tindakan anestesi
12. Perawat asisten anestesi juga melakukan monitoring pasien selama pasca
anestesi di ruang sadar pulih kurang lebih 2 (dua) jam atau nilai sesuai
dengan kriteria pasien transfer.
13. Selama pasien dilakukan pembedahan, dokter anestesi melakukan
monitoring terhadap status psikologis dan fisik pasien serta di tulis
didalam lembar monitoring.
14. Pencatatan kecelakaan atau kegagalan dan mekanisme pelaporan kepada
yang berwenag mengacu pada prosedur keselamatan pasien (patient
safety) rumah sakit
15. Karyawan
 15. Karyawan baru unit kamar operasi wajib mengikuti program orientasi
umum rumah sakit maupun orientasi khusus unit kamar operasi.
16. Pelayanan pasien rawat jalan yang menggunakan anestesi general
observasi monitoring diruang sadar pulih lebih dari 6 (enam) jam atau
kondisi pasien sudah masuk kriteria pasien pulang
17. Monitoring kondisi pasien dengan lokal anestesi adalah tanggung jawab
spesialis bedah dengan dibantu oleh perawat unit bedah sentral untuk
mengawasi tanda vital dan kondisi pasien
18. Tindakan yang membutuhkan pembiusan tetapi bukan termasuk kasus
pembedahan (mis: curret, rawat luka, dll) dengan komplikasi dapat
dilakukan di kamar operasi.
19. Tindakan anestesi atau sedasi ringan dapat dilakukan di unit rawat inap,
intensive care, radiologi, klinik gigi dan unit vk.

C. Kebijakan Pelayanan Sterilisasi

1. Unit bedah sentral melaksanakan pelayanan sterilisasi untuk unit bedah
sentral sendiri dan unit lain yang membutuhkan pelayanan sterilisasi.
2. Semua instrumen (khususnya kategori kritikal) yang kontak langsung
dengan aliran darah dan jaringan normal steril
3. Instrumen yang sudah steril sebaiknya segera digunakan kecuali jika di
bungkus dengan logam ganda kain katun, kertas atau bahan yang lainnya
sebelum proses sterilisasi.
4. Instrumen yang sudah steril di simpan dalam wadah atau tempat steril
kering dan tertutup rapat.
5. Proses dekontaminasi di lakukan oleh masing-masing tempat instrumen
tersebut digunakan
6. Penerimaan dan pendistribusian alat atau instrumen yang sudah di steril
di laksanakan oleh petugas instalasi kamar operasi dengan unit-unit
terkait dengan baik

7. Pengemasan
 7. Pengemasan semua material harus memenuhi prosedur dan langkah –
langkah pengemasan
8. Metode sterilisasi yang di pakai di rumah sakit islam Siti Hajar adalah
sterilisasi panas kering, panas basah (uap), sterilisasi suhu rendah uap-
formaldehid.
9. Evaluasi mutu sterilisasi dan monitoing proses sterilisasi secara berkala
10. Memprogram pendidikan dan pengembangan tenaga di pelayanan
sterilisasi
11. Melaksanakan prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi
12. Melaksanakan prosedur pencegahan kecelakaan kerja pada pelaksana
pelayanan sterilisasi.

D. Kebijakan Pelayanan Recovery Room

1. Tata Laksana Perawatan Pasien di Ruang Pulih Sadar
a. Posisi kepala pasien lebih rendah dan kepala dimiringkan pada
pasien dengan pembiusan umum, sedang pada pasien dengan
anestesi regional posisi kepala pasien semi fowler.
b. Pasang pengaman pada tempat tidur.
c. Monitor tanda vital: Tekanan darah, Nadi, respirasi setiap 15 menit.
d. Penghisapan lendir daerah mulut dan trakea bila diperlukan.
e. Beri O2 sesuai program.
f. Observasi adanya muntah.

2. Tata Laksana Pengeluaran Pasien dari Ruang Pulih Sadar

a. Pasien harus pulih dari efek anestesi
b. Tanda – tanda vital harus stabil
c. Tidak ada drainase yang berlebihan dari tubuh
d. Efek fisiologis dari obat bius harus stabil
e. Pasien harus sudah sadar kembali dan tingkat kesadaran pasien telah
sempurna f. Pengawasan
 f. Pengawasan pasca operasi selanjutnya diserahkan kepada perawat
unit rawat inap atau perawatan intensif
g. Parameter pengeluaran pasien menggunakan Steward Score (anak –
anak) aldrette score (general anestesi pasien dewasa) dan Bromage
score (spinal anestesi)

Direktur
Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo

dr. Hidayatullah, Sp.S