63

KELAINAN GASTR O INZ EST INAL

Djafar Siddik

Twjwan Instruksional Umum

Memabanti beberapa kelainan gastrointestinal dalam kebamilan sebinga dapat mencegab, mena-
nSani, da1 kalaw perlu merujule lebih lanjut.

Twjuan Instruksional Kbwsws

1. Menjelaskan dan menangani hiperemesis gravidarum
2. Menjelaskan penanganan ulkws pEtikum
3. Menjelaskan penanganan inflammatory bowel disease
4. Menfelaskan kolestasis obstetrik
5. Menjelaskan acute fat4t lioer
6. Menjelasban apendisitis akwt
7. Menjelaskan d.an menangani diare akut
8. Menjelaskan dan menangani hemoroid
9. Menjelaslean dan menangani konstipasi

Mual (nausea) dan muntah (aomiting), pening, perur kembung, dan badan terasa lemah
dapat terjadi hampir pada 50 7o kasus ibu hamil, dan terbanyak pada usia kehamilan
6 - 12 minggu. Keluhan mual muntah sering terjadi pada waktu pagi sehingga dikenal
juga dengan "moming sicbness". Juga terdapat keluhan ptialisme, hipersalivasi yaitu
banyak meludah. Epulis gravidamm, infeksi gingivitis dapat menyebabkan perdarahan
gus1.
Mual dan muntah tampaknya disebabkan oleh kombinasi hormon esrrogen dan pro-
gesteron, walaupun hal ini tidak diketahui dengan pasti dan hormon buman chorionic
gonadotropin juga berperan dalam menimbulkan mual dan muntah. Gastroesophageal
 KELAINAN GASTROINTESTINAL 815

reflwx terjadi kurang lebih 80 "h dalam kehamilan, dan dapat disebabkan oleh kombina-
,i -.nu*rrnya tekanan sfingter esofageal bagian bawah, meningkatnya tekanan intra-
gastrik, menumnnya kompetensi sfingter pilori dan kegagalan mengeluarkan asam lam-
bung. Konstipasi disebabkan oleh efek hormon progesteron yang dapat menyebabkan
relaksasi otot polos dan peningkatan waktu transit dari lambung dan usus dapat me-
ningkatkan absorbsi cairan.
Kelainan gastrointestinal tersebut bisa timbul pada saat kehamilan atau oleh kelainan
vang sebelumnya sudah ada dan akan bertambah berat sewaktu hamil. Memahami ada-
nya keluhan atau kondisi tersebut sangat bermanfaat untuk dapat memberikan perawatan
sebaik-baiknya. Perubahan-perubahan fisiologik atau patologik umumnya tidak ber-
bahaya dan dapat ditangani dengan mudah melalui penjelasan pada pasien sena pem-
berian obat-obat yang relatif ringan.
Keluhan pEtic ulcer (ulkus peptikum) mungkin bisa berkurang selama kehamilan
karena pengeluaran asam lambung berkurang, proses Pengosongan lambung berku-
rang, dan karena adanya daya protefisi prostaglandin menurun.
Selama kehamilan keluhan hemoroid bisa terjadi karena adanya tekanan pembuluh
vena yang meninggi dan geiala konstipasi yang bertambah. Keluhan lain yang juga
dapar bertambah dalam kehamilan adalah kolelitiasis, pankreatitis, kolestasis kehamilan,
inflammatory boutel disease, dan acwte fatry lioer (AFL) yang ditandai liaer function test
meningkat (sGoT > SGPT), PT > PTT, bilirubin sedikit meninggi AT III menurun
banyak, amonia sedikit meninggi, dan hiperglikemia.

Hiperemesis Gravidarum2'l'a'5
Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur
kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang-kadang begitu hebat di mana segala apa
yang dimakan dan. diminum dimuntahkan sehingga dapai mempengaruhi keadaan
umum dan mengganggu pekerjaan sehari-hari, berar badan menurun, dehidrasi, dan
terdapat aseron dalam urin bahkan seperti gejala penyakit apendisitis, pielititis, dan
sebagainya.
Mual dan muntah mempengaruhi hingga > 50 "/" kehamilan. Kebanyakan perempuan
mampu mempertahankan kebutuhan cairan dan nutrisi dengan diet, dan simptom
akan teratasi hingga akhir trimester pertama. Penyebab penyakit ini masih belum di-
ketahui secara pasti, tetapi diperkirakan erat hubungannya dengan endokrin, bioki-
miawi, dan psikologis.

Klasifikasi
Secara kiinis, hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan, yaitu:
c Tingkat I
Muntah yang terus-menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman,
berat-badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan
sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100
816 KI,IAINAN GASTROINTESTINAL

kali per menit dan tekanan darah sistolik menumn. Mata cekung dan lidah kering,
turgor kulit berkurang, dan urin sedikit tetapi masih normal.
. Tingkat II
Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat, sub-
febril, nadi cepat dan lebih dari 100 - 140 kali per menit, tekanan darah sistolik kurang
dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton, bilirubin dalam
urin, dan berat badan cepat menunrn.
o Tingkat III
Walaupun kondisi tingkat III sangat jarang, yang mulai terjadi adalah gangguan ke-
sadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus,
sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin, dan proteinuria dalam urin.

Diagnosis
o Amenore yang disertai muntah"hebat, pekerjaan sehari-hari terganggu.
. Fungsi vital: nadi meningkat 100 kali per menit, tekanan darah menurun pada ke-
adaan berat, subfebril dan gangguan kesadaran (apatis-koma).
. Fisik: dehidrasi, kulir pucar, ikterus, sianosis, berat badan menurun, pada vaginal
towcber uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi lunak, pada pemeriksaan
inspekulo ser-viks berwarna biru (liaide).
. Pemeriksaan USG: untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan )'uga untuk me-
ngetahui kemungkinan adanya kehamilan kembar ataupun kehamilan molahidatidosa.
. Laboratorium: kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit, sbift to tbe left, benda
keton, dan proteinuria.
. Pada keluhan hiperemesis yang berat dan berulang perlu dipikirkan untuk konsultasi
psikologi.

Gejata Klinik
Mulai terjadi pada trimester pertama. Gejala klinik yang sering dijumpai adalah nausea,
muntah, penurunan berat badan, ptialism (salivasi yang berlebihan), tanda-tanda dehi-
drasi termasuk hipotensi posrural dan takikardi. Pemeriksaan laboratorium dapat di-
jumpai hiponatremi, hipokalemia, dan peningkatan hematokrit. Hipertiroid dan LFT
yang abnormal juga dapat dijumpai.

Risiko
c Maternal
Akibat defisiensi tiamin (B1) akan menyebabkan terjadinya diplopia, palsi nervus
ke-6, nistagmus, ataksia, dan kejang. Jika hal ini tidak segera ditangani, akan ter;'adi
psikosis Korsakoff (amnesia, menurunnya kemampuan untuk beraktivitas), ataupun
kematian. Oleh karena itu, untuk hiperemesis tingkat III perlu dipertimbangkan ter-
minasi kehamilan.
 KEI-{INAN GASTROINTESTINAL 817

" Fetal
Penurunan berat badan yang kronis akan meningkatkan kejadian gangguan pertum-
buhan janin dalam rahim (IUGR).

Manajemen
. Untuk keluhan hiperemesis yang berat pasien dianjurkan untuk dirawat di rumah
sakit dan membatasi pengunjung.
. Stop makanan per oral 24 - 48 jam.
o Infus glukosa 10 "/o atau 5 % : RL = 2 : 1,40 tetes per menit.
o Obat
- Vitamin Br, Bz, dan 85 masing-masing 50 - 100 mg/harilinfus.
- Vitamin Bp 2aO pglhari/infus, vitamin C 200 mglharilinfus.
- Fenobarbital 30 mg LM. 2 - 3 kali per hari atau klorpromazin 25 - 50 mg/hari
I.M. atau kaiau diperlukan diazepam 5 mg 2 - 3 kali per hari I.M.
- Antiemetik: prometazin (avopreg) 2 - 3 kali 25 mg per hari per oral atau pro-
klorperazin (stemetil) 3 kali 3 mg per hari per oral atau mediamer 86 3 kali 1 per
hari per oral.
- Antasida: asidrin 3 x 1 tablet per hari per oral atau milanta 3 x 1 tablet per hari
per oral atau magnam 3 x 1 tablet per hari per oral.
c Diet sebaiknya meminta adais ahli gizi
- Dier hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III. Makanan hanya berupa
roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1 -
2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C
sehingga hanya diberikan selama beberapa hari.
- Dieg hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara ber-
angsur mulai diberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak
diberikan bersama makanan. Makanan ini rendah dalam semua zat gizi, kecuali
vitamin A dan D.
- Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Me-
nurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Ma-
kanan ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium.
Rebidrasi dan suplemen viamin
Pilihan cairan adalah normal salin (NaCl 0,9 %). Cairan dekstrose tidak boleh diberi-
kan karena tidak mengandung sodium yang cukup untuk mengoreksi hiponatre-
mia. Suplemen potasium boleh diberikan secara intravena sebagai tambahan. Suplemen
tiamin diberikan secara oral 50 atau 150 mg atau 100 mg dilarutkan ke dalam 100 cc
NaCl. Urin ouryut juga harus dimonitor datr perlu dilakukan pemeriksaan dipstik
untuk mengetahui terjadinya ketonuria.
Antiemesis
Tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamin antagonis
(metoklopramid, domperidon), fenotiazin (kiorpromazin, proklorperazin), antiko-
818 KEIAINAN GASTROINTESTINAL

linergik (disiklomin) atau antihistamin H1-reseptor antagonis (prometazin, si-

klizin). Namun, bila masih tetap tidak memberikan respons, dapat juga digunakan
kombinasi kortikosteroid dengan reseptor antagonis 5-Hidrokstriptamin (s-HTi)
(ondansetron, sisaprid).

Ulkus Peptikum6'7
Ulkus Peptikum ialah suatu keadaan adanya borok pada esofagus, lambung, atau duo-
denum. Insidensi ulkus peptikum pada kehamilan jarang dan t 90 % kasus ulkus
peptikum yang terjadi selama hamil adalah penyakit ulkus peptikum kronik yang
mengalami eksaserbasi. Keadaan ini disebabkan oleh adanya peningkatan sekresi asam
lambung dan pepsin dan dijumpai adanya bakteri Helikobakter pilori.

Diagnosis
o Gejala dan tanda klinik
- Nyeri epigastrik yang dapat hilang dengan makanan ringan, antasida dan keluhan
diperberat dengan minuman yang mengandung alkohol, kopi, atau aspirin.
- F{ematemesis dan melena dapat terjadi.
- Nyeri tekan pada daerah epigastrik.
. Penunjang laboratorium
- Anemia
- Deteksi adanya Helikobakter Pilori
. Endoskopi bila terjadi hematemesis kronik dan berat.

Faktoi Penyebab .

Sampai akhir abad ke-20 merokok, tipe golongan darah, konsumsi rempah-rempah, dan
faktor-faktor lain diduga sebagai penyebab ulkus, sebenarnyahanya memegang peranan
yang relatif kecil dalam perkembangan terjadinya ulkus peptikum.
Faktor penyebab yang utama (60 % ulkus gaster dan 90 % ulkus duodenum) me-
rupakan inflamasi kronik yang disebabkan oleh Helikobakter pilori, yang tampak seperti
spiral, tetapi bukan berupa spirokaeta, - dibanding seperti basilus yang berkoioni.pada
bagian mukosa antral. Sistem imun tidak bisa membersihkan infeksi yang terjadi
walaupun dengan adanya antibodi. Dengan demikian, bakteri tersebut dapat menyebab-
kan gastritis kronik yang aktif (gastritis tipe B) yang menyebabkan gangguan regulasi
produksi gastrin oleh sebagian dari lambung, sekresi gastrin akan meningkat. Gastrin
akan menstimulasi produksi asam lambung oleh sel-sel parietal. Asam lambung ini akan
mengikis mukosa lambung sehingga menyebabkan ulkus.
Penyebab utama yang lain adalah penggunaan NSAIDs. Mukosa lambung akan me-
lindungi dirinya dari asam lambung dengan menggunakan iapisan mukus, sekresinya
distimulasi oleh prostaglandin tertentu. NSAIDs memblokir fungsi siklooksigenase 1
 KEIAINAN GASTROINTESTINAL 819

(cox-1) yang penting untuk produksi prostaglandin. NSAIDs terbaru (selekoksib,

rofekoksib) hanya menghambat cox-2, di mana kurang Penting untuk mukosa lambung
sehingga mengurangi risiko terjadinya ulkus peptikum yang disebabkan oleh NSAIDs.
Glukokortikoid menyebabkan atropi seluruh sel epitel. Peranannya dalam ulseroge-
nesis relatif kecil.

Penanganan
. Diet
- Jauhi makanan yang merangsang lambung.
- Pola makan yang teratur.
. Pember:ian bismut pepto bismol (525 mg) 4 x/hari * metronidazol250 mg 3 x/hari
selama 2 minggu.
. Antasida
r H2 antagonis
- Ranitidin 150 mg 2 x/hari
- Klimetidin 400 mg 2 x/hari
- Famotidin 20 mg 2 x/hari
Hati-hati diberikan pada trimester I kehamilan
. Antikolinergik
. Sedatif

Inflammatory Bowel Disease8'e

Istilah Inflammatory Bowel Disease (IBD) menggambarkan penyakit Crohn dan kolitis
ulserativa. Penyakit Crohn adalah suatu penyakit kronik yang melibatkan usus besar.
Kolitis ulserativa juga penyakit kronik yang melibatkan kolon dan rektum. Gejala klinik
penyakit Crohn adalah nyeri abdominal, diare, dan mungkin terdapat anemia dan
penunrnan berat badan, melena, fistula, atau sepsis perianal. Sementara itu, gejala klinik
kolitis ulserativa sering dijumpai diare dan aliran mukus dan darah pada rekrum.
Pemeriksaan tinja rutin perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya infeksi. Peme-
riksaan darah rutin harus dilakukan untuk mencari anemia, ketidakseimbangan elektrolit,
dan gangguan fungsi hati. Rasio sedimen eritrosit meningkat normal pada kehamilan,
retapi tidak dengan C-reaktif protein. Pada perempuan yang tidak mempunyai riwayat
IBD, diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan imaging traktus gastrointestinal
bagian atas dan bawah, kolonoskopi, dan biopsi.

Risiko Maternal
Perempuan yang telah menjalani ileostomi atau kolostomi biasanya dapat hamil dengan
baik. Komplikasi yang dapat terjadi berupa malabsorbsi lemak, fat-soluble vitamin,
vitamin Bp, air, dan keseimbangan elektrolit. Metode persalinan tidak dipengaruhi oleh
820 KEI-A,iNAN GASTROINTESTINAL

sesarea dapat dipertimbangkan pada perempuan hamil

IBD. \flalaupun demikian, seksio
dengan gangguan kontinens anal yang pernah mengalami pembedahan perineai eks-
tensif.

Risibo Fetal

Penyakit IBD yang aktif pada masa konsepsi sering menimbulkan keguguran dan flares
selarna kehamilan yang menyebabkan berat badan lahir rendah dan prematuritas.

Manajemen

Eksaserbasi akut IBD dapat diterapi dengan 5-aminosalisil asid (5-ASA) dan korti-
kosteroid yang diberikan secara rektal kemudian dilanjutkan per oral jika terapi lokal
tidak adekuat. Loperamid dapat digunakan untuk mengatasi diare. Metronidazol
digunakan untuk mengatasi peny-af<it anal dan fistul. Perempuan hamil dengan IBD di-
sarankan untuk meningkatkan asupan asam folat dosis tinggi (5 mg per hari).

Kolestasis Obstetriklo
Kolestasis adalah berkurangnya atau terhentinya aliran empedu. Kolestasis obstetrik
o/o
mempeiigaruhi sekitar 0,7 "h kehamilan pada ras Kaukasia di Inggris dan sekitar 1,4
pada perempuan di Asia Tenggara. Dihubungkan dengan gangguan fungsi hati dan
dengan morbiditas dan mortalitas maternal dan fetal, kolestasis obstetrik mempunyai
etiologi yang kompleks, di mana genetik, lingkungan, dan faktor endokrin memegang
peranan penting. Perempuan dengan kolestasis obstetrik diperkirakan mempunyai pe-
ningkaian sensitivitas terhadap peningkatan semm estrogen pada saat kehamilan, khu-
susnya terjadi di trirnester III di mana estrogen mencapai kadar puncaknya. Hal ini juga
terjadi pada perempuan yang mendapat kontrasepsi oral dan estrogen eksogen.

Diagnosis

Jaundice dan air kemih yang berwarna gelap merupakan akibat dari bilirubin yang-ber-
lebihan di dalam kulit dan air kemih. Tinja terkadang tampak pucat karena kurangnya
bilirubin dalam usus. Tinja juga bisa mengandung terlalu banyak lemak (steatore),karena
dalam usus tidak terdapat empedu untuk membantu mencerna lemak dalam makanan.
Berkurangnya empedu dalam usus juga menyebabkan berkurangnya penyerapan
kalsium dan vitamin D. Jika kolestasis menetap, kekurangan kalsium dan vitamin D
akan menyebabkan pengeroposan tulang, yang menyebabkan rasa nyeri serta dapat
mengalami patah tulang. J.,g" terjadi gangguan penyerapan dari bahan-bahan yang
diperlukan untuk pembekuan darah sehingga penderita cenderung mudah mengalami
perdarahan.
 KEL,\INAN GASTROINTESTINAL 821

Terdapatnya empedu dalam sirkulasi darah bisa menyebabkan gatal-gatal_ (disertai

p..rggr-kro dan kerusakan kuliQ. Jawndice yang. menetap. lama. sebagai-akibat kole-
,r"rl{ *.ry.babkan kulit berwarna gelap dan di dalam kulit terdapat endapan kuning
karena lemak.
Gejala lainnya bergantung pada penyebab kolestasis, bisa berupa nyeri perut, hilang-
nya nafsu makan, muntah, atau demam. Gejala klasiknya adalah pruritus pada seluruh
rubuh tanpa adanya ruam. Gejala'lain yang dapat muncul adalah warna urin gelap, tinja
pu.",, jawndice walaupun hal ini jarang. Bila terjadi pruritus tanPa ruam disertai
"r",
i..rgrn pettingkattn kadar enzim hati atau peningkatan asam emPedu' maka harus di-
pertimbangkan diagnosis kolestasis obstetrik.
Pengukuran kadar asam empedu mempakan uji yang sangat membantu pada diag-
nosis kolestasis obstetrik, karena peningkatan empedu dihubungkan dengan luaran janin
yang buruk. Peningkatan kadar bilirubin pada kolestasis iarang rcrjadi dan tidak dapat
digunakan sebagai alat diagnostik. Sebuah marker fungsi hati yang baru yaituglwthatione-
S-tranferase atpba (GSTc.) dapat digunakan untuk mendeteksi 9 minggu sebelum terjadi
peningkatan SGOT/SGPT atau en-rpedu. Harus juga diperiksa hepatitis virus dan anti-
mitokondria anribodi.

Risiko Maternal

Risiko pertama adalah pruritus yang merupakan gejala yang sangat mengganggu. Risi-
ko selanj.utnya adalah perdarahan pascapersalinan yang disebabkan oleh pemanjangan
waktu piotrombin sebagai konsekuensi gangguan fungsi hati. Pruritus dan gangguan
fungsi hati kembali ke normal setelah persalinan. Bila dalam 3 bulan tidak normal
ke.nb"li, harus dirujuk ke hepatologis. Risiko rekurensi sekitar 90 %. Hindari mema-
kai pil KB yang mengandung estrogen pada ibu-ibu yang mempunyai riwayat kolestasis
obstetrik.

Risiko Fetal
Kolestasis obstetrik dilaporkan berhubungan dengan peningkatan prematurh'as, feUl
distress, dan kematian janin.

Manajemen

Direkomendasikan untuk terminasi kehamilan pada usia kehamilan 37 - 38 minggu

untuk mengurangi risiko kematian janin. Dilakukan Pemantauan janin dengan KTG
selama p.rrrlin".r. Direkomendasikan untuk diberikan vitamin K 10 mg per hari untuk
mengurangi risiko perdarahan. Dapat juga diberikan UDCA (ursodeoksikolik asid) 500
mg/hari2 kali sehari sampai 2.OOA mg/hari pada perempuan dengan pruritus yang sangat
-..tggrnggn. Apabila tidak respons terhadap UDCA, maka dapat digunakan dek-
,"-.t"ro., 12 mg/hari selama 7 hari dengan Appering off 3 hari setelahnya. Pemberian
822 K-EIAINAN GASTROINTESTINAL

deksametason harus dipertimbangkan dengan matang karena dengan dosis tinggi dan
berulang dapat menyebabkan penumnan berat badan janin dan perkembangan saraf yang
ridak normal. Pengobatan lain adalah kolestiramin, S-adeo-silmetionin, dan guar gum.
Topikal untuk pruritus dapat digunakan krem berbasis air yang mengandung mentol.

Acute Fatty Liver (AEt;tt-+

Acutb fauy liaer merupakan kelainan pada kehamilan yang sangat jarang, tetapi sangat
berbahaya. Gejala klinik dan tandanya tidak spesifik. Secara definisi acute fauy liaer
adalah kegagalan hati akut dengan pengurangan kapasitas metabolik hati tanpa sebab
lain. Secara histologik terdapat steatosis mikrovesikular panlobular dan intrahepatik
kolestasis. Etiologi AFLP belum jelas dan multifaktorial dengan komponen genetik
pada beberapa kasus yaitu kelainan autosom resesif pada janin yaitu asam oksidasi beta
asam lemak rantai panjang.

Diagnosis

Gejala dan tanda dari AFLP samar-samar dan tidak spesifik. Kemungkinan ada fase
prodromal sekitar 1. - 21 hari sebelum perburukan fungsi hati yang akut. Gejala seperti
mual, muntah, nyeri epigastrik, dan malaise dapat mendahului, gejaia lain seperti pruri-
tus, sakit kepala, demam, preeklampsia dan pada kasus yang berat dapat terjadi penu-
runan kbsadaran sampai koma. Pemeriksaan laboratorium adalah sebagai berikut
r Peningkatan transaminase serum, 3 sampai 1O kali lipat dari normal, kadar transami-
nase dapat mencapai 1.000 iull bersamaan dengan iskemia hepar atau hipoglikemia.
o Hiperbilirubinemia
. Hipoglikemia
. Leukositosis neutrofil sampai 20.000 - 30.000
. Hiperurikemia
. Peman]'angan waktu protrombin

Kunci diagnosis AFLP ini adalah kecepatan perburukan dari fungsi hati dengan gejala
kegagalan hati seperti hipoglikemia, gangguan pembekuan darah, dan perubahan ke-
sadaran sekunder dari hepatik ensefalopati. Harus disingkirkan penyebab kegagalan hati
fulminan yang lain seperti overdosis parasetamol dan hepatitis viral akut, Wilson's diiease,
keracunan karbon tetraklorid, dan reaksi obat (halotan dan isoniazid). Pencitraan hati
tidak banyak membantu. Biopsi hati juga harus dipertimbangkan dengan hati-hati karena
peman;'angan waktu perdarahan yang terjadi.

Risiko Maternal dan Fetal

Risiko yang terjadi sangat berat dengan mortalitas maternal dan fetal yang tinggi. Pada
sekitar tahun 1960 dilaporkan angka mortalitas maternal sekitar 70 o/" dan semakin lama
 KELAINAN GASTROINTESTINAL 823

semakin berkurang dan sekarang menjadi sekitar 21 oh mortalitas maternal dan 27 f"
mortalitas fetal.

Manajemen

Manajemen utama adalah terminasi kehamilan. Pilihan jenis persalinan perlu diper-
timbangkan. Persalinan pervaginam dapat mengurangi risiko perdarahan bila diban-
dingkan dengan seksio sesarea, tetapi akan memakan waktu lama. Oleh karena itu,
sebaiknya pasien dimulai induksi persalinan seraya menunggu perbaikan dengan trans-
fusi komponen darah dan usaha stabilisasi. Sebaiknya dilakukan pemasangan CVP
sebelum terjadi koagulopati. Pemeriksaan KGD harus dilakukan setiap 2 jam dan bila
terjadi hipoglikemia harus segera diatasi. Waktu protrombin juga harus dites setiap
6 jam bersamaan dengan fungsi hati, fungsi ginfal, elektrolit, dan darah lengkap. Follorp
up kesadaran dilakukan per jam. Pendekatan pelaksanaan yang berhasil harus dilakukan
oleh tim multidisipliner seperti anesJesiolog, obstetrikus senior, hepatolog, dan tim trans-
plantasi hati. Seteiah persalinan, pasien masih harus dirawat di ruang intensif.

Folloza Up dan Rekwrensi

Setelah persalinan diharapkan fungsi hati akan kembali normal. Dokter spesialis anak
harus memeriksa semua bayi dari ibu AFLP untuk mengetahui defisiensi LCHAD
(long chiin lrydroxyacil coenzyme A delrydrogenase). Kepada bayi juga harus dilakukan
restriksi dalam dietnya. Risiko rekurensi AFLP bergantung pada apakah bayi juga
memiliki defisiensi LCHAD atau tidak. Bila menderita defisiensi LCHAD, maka
rekurensi sekitar 15 - 25'/" dari pasangan yang sama, tetapi bila tidak terdapat defisiensi
LCHAD, maka risiko rekurensi lebih kecil. Meskipun demikian, tidak ada data yang
pasti kalena kebanyakan perempuan memilih untuk tidak hamil lagi. Ketika perempuan
yang pernah AFLP dengan bayi defisiensi LCHAD, maka pada kehamilan selanjutnya
dapat diperiksa dengan enzlm assay atau DNA dengan chorionic aillus sampling (CVS).

Apendisitis Akut15
Apendisitis adalah suatu penyakit radang usus buntu. Insidensi apendisitis akut da'lam
kehamilan berkisar 1 : 500. Kejadian perforasi pada apendisitis akut dalam kehamilan
1,5 - 3,5 kali lebih besar daripada apendisitis pada yang tidak hamil. Hal ini disebabkan
oleh diagnosis dan penanganan yang terlambat pada apendisitis dalam kehamilan.

Diagnosis
. Gejala dan mnda kiinik:
- Anoreksia, mual, muntah, perut kembung
824 KEIAINAN GASTROINTESTINAL

- Demam
- Nyeri pemr kanan bawah, lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia ke-
hamilan oleh karena utems yang makin membesar.
- Nyeri tekan dan nyeri lepas pada perut kanan bawah
- Tanda Bryan: timbui nyeri bila uterus digeser ke kanan
- Tanda Alder: untuk rnembedakan proses ekstrauterin dan intrauterin.
r Leukositosis.
Penanganan:
- Apendektomi
- Pemberian antibiotika
- Pemberian obat-obatan roboransia dan obat penguat kandungan (progesteron)

Dengan adanya apendisitis terutama bila terjadi kompiikasi berupa perforasi, peri-
tonitis, ataupun sepsis, maka angka keguguran, KJDK, dan prematuritas akan meningkat.

Diare Akut16'17
Suatu keadaan di mana buang air besar > 3 x/hari dengan konsistensi tinja yang cair
dan berlangsung selama 7 -14hari. Penyebab diare akut dapat berupa mikroorganisme,
toksin, obat-obatan, dan psikis.
Beberapa bentuk diare akut akibat mikroorganisme:

- Vibrio - Kolera
- Shigela - Disentri basiler
- Salmonela tifi - Tifus
- E. koli - Traveler diare
- Klostridium difisil - Kolitis pseudomembranosa
- Entamoeba histolitika - Amubiasis

Diagnosis
. Gejala dan tanda klinik:
- Nausea, muntah, nyeri perut
- Demam
- Mencret > 3 x dengan konsistensi cair
Pada kasus keracunan makanan biasanya beberapa jam setelah makan disertai muntah-
muntah" Kasus salmonela, shigelosis, klostridium difisil, kompilabakter, E. koli sering
menimbulkan demam tinggi dan nyeri perut. Timbul dehidrasi akibat diare berat.
o Laboratorium
- Pemeriksaan bakteriologi tinja
- Serologis:
 KELAINAN GASTROINTESTINAL 825

. widal: tifus
. elisa: giardia lamblia

Penanganan
. Rehidrasi cairan dan penggantian elektrolit yang hilang
. Pernberian kemotenpi:
Kolera Kotrimoxazol 2 x 96a mg/hari 3 hari
Kloramfenikol 4 x 500 mg/hari 3 hari
Traveler Diarea Kontrimoksazol 2 x 96A rng/hari
Konlitis pseudomembran Metronidazol 3 x 500 mg/hari
Shigelosis Kotrimoksazol 2 x 96a mg/hari
Salmonelosis Kloramfenikol 4 x 1OO mg/hari
Amubiasis Metronidazol 3 x 75A m/hari
Obat-obat anti diare: Tidak dianjurkan

Adanya diare dengan penyakit berupa dehidrasi berat dan gangguan elektrolit serta
adanya penyebaran kuman akan meningkatkan angka keguguran, KJDK, dan per-
salinan prematur.

Hemoroid ('Wasir) r8'tr'zo

Hemoroid terlihat seperti bantalan jaringan dari varikosis vena yang merupakan insu-
fisiensi kronik vena yang terdapat di daerah anus. Bila terjadi infeksi hemoroid dapat
menimbulkan perasaan gatal, sakit, dan berdarah terutama sesudah buang air besar yang
mengeras.
Penyakit hemoroid ini lama kelamaan akan bertambah berat, oleh karena itu sangat
diperlukan pengobatan sesegera mungkin bila sudah terdapat tanda-tanda dan gejala
awal hemoroid.
Secara umum, hemoroid dibagi dua, yaitu hemoroid internal dan hemoroid eksternal.

r Hemoroid internal, pembengkakan terjadi dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat
atau diraba. Pembengkakan jenis ini tidak menimbulkan rasa sakit karena hanya3da
sedikit saraf di daerah rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah perdarahan saat
buang air besar. Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila hemoroid internal ini
membesar dan ke luar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan. Hemoroid yang
terlihat berwarna merah muda ini setelah sembuh dapat masuk sendiri, tetapi bisa
juga didorong masuk.

. Hemoroid eksternal menyerang anus sehingga menimbulkan rasa sakit, perih. dan
gatai. Jika terdorong ke iuar oleh tinja, hemoroid ini dapat mengakibatkan trombosis,
yang menjadikannya berwarna biru-ungu.
826 KIIAINAN GASTROINTESTINAL

Gejala
. Perdarahan di daerah dubur yang bisa ke luar berupa tetesan, tetapi juga bisa menga-
lir deras. Darah ber-warna merah muda dan biasanya penderita tidak merasakan sakit.
. Setelah buang air besar biasanya ada sensasi rasa mengganjal. Kondisi ini menciptakan
kesan bahwa proses buang air besar belum berakhir, sehingga seseorang mengejan
lebih kuat. Tindakan ini justeru membuat hemoroid semakin parah.
o Karena bagian yang terasa nyeri di dubur sulit dibersihkan, virus akan sangat mudah
menyerang dan menyebabkan infeksi kulit yang memicu rasa gatal.

lJpaya memperlancar buang air besar agar tidak mengeras dan mencegah terjadinya
infeksi serta obat-obatanyang memperlancar aliran darah sekitar anus (diosmin-hes-
peridia) akan membantu kesembuhan.
Ibu hamil sangat rentan menderita hemoroid karena meningkatnya kadar hormon
kehamilan yang melemahkan dinding vena di bagian anus. Banyak ibu hamil yang
menderita hemoroid setelah 6 bulan usia kehamilan karena adanya peningkatan tekan-
an vena di area panggul.
Beberapa ibu hamil juga mengalami hemoroid selama proses persalinan akibat tekan-
an bayi yang kuat. Suatu hal yang perlu diperhatikan adanya usaha mengeian pada
waktu persalinan akan memperberat penyakit hemoroid ini. Sebagai contoh, lembutnya
daerah vagina dan bagian anus sering menyebabkan ibu menunda buang air besar,
sehingga memicu terjadinya hemoroid ini.

Penanganan

Banyak penulis menganjurkan hal yang bisa dilakukan untuk mencegah hemoroid, di
antaranya sebagai berikut
. Hindari mengejan terlalu kuat saat buang air besar
. Banyak mengonsumsi makanan kaya serat (sa1'ur dan buah serta kacang-kacangan)
sena banyak minum air putih minimal delapan gelas sehari untuk melancarkan buang
air besar.
o Segera ke belakang jika niat buang air besar muncul, jangan menunda-nunda sebelum
tinja menjadi keras.
. Kurangi konsumsi cabai dan makanan pedas.
. Tidur cukup.
r Jangan duduk terlalu lama.
. Senam/olahraga rutin.

Pengobatan tanpa .operasi bisa dilakukan dengan cara memberi salep dan/atau
supositoria seperti Lidokain (Haemokain), Hidrosmin (Venosmil), dan Fluokortolon
(Ultraprok), yang dapat mengurangi keluhan subjektif meski tidak dapat menyembuh-
kan. Bisa juga diberikan suntikan dengan sklerosing agen pada keadaan hemoroid yang
kronik. Prinsip dari obat suntikan ini adalah menyumbat pembuluh darah dan me-
ngecilkan bantalan pembuluh darah.
 KI,LAINAN GASTROINTESTiNAL 827

Daiam penanganan hemoroid yang cukup berat, beberapa ahli menganjurkan untuk
dilakukan:
. Rubber band ligation
. H ernonhoidoly sisI G alaanic Ele ctrotherapy
t Sclerotberapl Qnjection therapy)
. Crosurgerl
o Laser, infrared atau BICAP coagwlation
. Hemorrboidectomy
. Sapled Hemonhoidectomy
. Doppler Guided Hemorrboidal Artery Ligation

Konstipasi2l'22

Konstipasi ditandai dengan adanya "tinja yang keras sehingga buang air besar jarang,
sulit, dln nyeri. Hal ini dikarenakan adanya tinja yang padat dan keras sewaktu ke luar
dari anus yang dapat menyebabkan perdarahan akibat rerjadi fisura ani.
Konstipasi umumnya terjadi karena diet kurang serat (fibres)' kurang minum, kurang
aktivitas iirik d"n karena adanya perubahan ritme atau frekuensi buang air besar.
Kehamilan dan mungkin juga karena obat-obatan (vitamin) dapat menyebabkan kon-
stipasi.
M"kanan yang berasal dari sa1'uran, buah-buahan segar, serta gandum dan sereal,
banyak minum serta meningkatkan aktivitas fisik (berolahraga) dapat mengurangi
keluhan konstipasi ini dan jarang sekali diperlukan klisma enema dan obat-obatan pen-
cahar.

RUTUKAN
1. Siddik D. Kehamilan Risiko Tinggi. Edisi Kedua Cetakan Pertama, Februari 2001. 111-9
2. Abell TL, Riely CA. Hyperen.resis gravidarum. Gastroenterol Clin North Am 1992 Dec;21(4): 835-49
3. Eliakin.r R, Abulafia O, Sherer DM. Hyperernesis gravidarum: a current review. Am J Perinatol 2000;
17 (4): 2A7-18
4. Kuscu NK. Koyuncu F. Hyperemesis gravidarunl: current concepts and management. Postgrad Med J
2002 Febr 78(j't6): 76-9
5. Reymunde A. Santiago N, Perez L. Helicobacter pylori and severe morning sickness. Am J
Gastroenterol 2001 Jul; 96(7): 2279-8a
6. Boyer F, Fontanges E, Miossec P. Rher-rmatoid arthritis associated with ulcerative colitis: a case with
severe flare of both diseases after delivery. Ann Rheum Dis 2001 Sep; 60(9): 901
Z. Cappell MS. Gastric and duodenal ulcers during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003 Mar;
32(1):263-308
8. Kaiz JA, Pore G. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Inflaurm Bowel Dis 2aU' May;7(2):
746-57
9. Ho KY, Kang JY, Viegas OA. Syrnptomatic gastro-oesophageal reflux in pregnancy: a prospective study

among Singaporean wonen. J Gastroenterol Hepatol 1998 Oct; 13(10): 1020-6

 t

828 KELAINAN GASTROINTESTINAL

10. Atlay RD, Weekes AR. The trealment of gasrrointestinal disease in pregnancy. Clin Obstet Gynaecol
1985Junl l3(2): 335-aZ
11. James DK. High fusk Pregnancy Management Option. 3'd edition. Elsevier. Philadelphia.2006
12. Arlkunaran S. Oxford Handbook Of Obstetrics 8r Gynaecology. Oxford press. New Delhi. 2004
13. MIMS. Obstetrics & Gynecology guide. CMP Medica. Indonesia. 2005/06
14. Baker NP. Obstetrics by Ten Teachers. Eighteenth Edition. Book Porver. London. 2006
15. Viktrup L, Hee P. Appendicitis during pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2001 Jul; 185(1): 259-60
16. Karz JA. Pore G. Inflammatory bowel disease and prepinancy. Inflamm Bowel Dis 2a01 May 7(2):
\46-57
17. DeCherney AH, Pernoll ML. Current Obstetrics & Gynecology Diagnosis & Treatment. Eight Edition.
Appleton tr
Lange. USA. 1994
18. Cunningham FG. \filliams Obstetrics. 22nd Edition. McGraw-Hill. USA. 2OO5
19. De Leeuw JV, Vierhout ME, Strui.ik PC. Ana.l sphincter damage after vaginal delivery: functional
ourcome and risk factors for fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Sep; 80(9): 830-4
20. The University of Birmingham, National Horizon Scanning Centre, Stapled Haemorrhoidectomy,
United Kingdom, 2001. Available from: http:// rvww.publichealth.bham.ac.uk/horizon/PDF_fi1es/
Stapledhaernorrhoidectomy.PDF
21. Jewell DJ, Young G. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev
20a\ Q): CD001142
22. Tytgat GN, Heading RC, Muller-Lissner S. Contemporary understanding and rlanaliement of reflux
and constipation in the general population and pregnancy: a consensus nreeting. Aliment Pharmacol
Ther 2003 Aug 1; 18: 291-301