SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, xxxxxxxxxxmenerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………

NO. RM :

Umur : ……………………………………hari/bulan/tahun

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

Pada tanggal …………………………………… telah di periksa kesehatannya dan saat ini yang bersangkutan
dalam keadaan SAKIT .

1. Karena sakit / dirawat di Klinik ini, perlu di beri istirahat selama (…) hari,terhitung mulai
tanggal……………………………………….s/d ……………………………
2. Karena akan bersalin/ operasi/tindakan lain yang di rencanakan/ di perkirakan tanggal :
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Yogyakarta,………………………...20………….

Dokter yang memeriksa ,

( …………………………………………………………. )

Tanda tangan dan nama terang