STUDI KASUS DIARE AKUT

Definisi
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair
(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gr atau 200 ml/24
jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per
hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.
Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Menurut World
Gastreoenterology Organization Global Guidelines 2005, diare akut adalah parase tinja yang
cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. Diare
kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari.

Klasifikasi

1. Lama waktu diare : akut atau kronik.

2. Mekanisme patofisiologis : asmotik atau sekretorik.
3. Berat ringan diare : kecil atau besar.
4. Penyebab infeksi atau tidak : infektif atau non-infektif.
5. Penyebab organik atau tidak : organik atau fungsional.

Etiologi
 Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain (bakteri, parasit, virus),
keracunan makanan, efek obat-obatan dan lain-lain.

 Infeksi

1. Enteral
- Bakteri : Shiqella sp, E.coli patogen, samonella sp, vibrio cholera, Yersinia enterocolijtica,
Campylobacter jejuni, V.parahaemoliticus, V.NAG, Staphylococcus aureus, Streptococcus,
Klebriella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll.
- Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, CMV, echovirus, virus HIV.
- Parasit : Protozoa : Entamaeba hystalitica, Giardia lamblia, Cryptorporidium parvum,
Balantidium coli.
- Worm : A.lumbricoides, cacing tambang, trichuris trichuria, S.stercoralis, certocliaris, dll.
- Fungus : Kandida / maniliasis.
2. Parenteral : Otitis media akut (OMA), pneumonia, Traveler’s diarrhea, E.coli, Giardia lamblia,
shigella, Entamoeba, Entamoeba hystolitica, dll.
Makanan :
- Intaksikasi makanan : makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung
bakteri/toksin; Clastridium perfringens, B. cereus, S.aureus, Streptococcus anhaemolyticus, dll.
- Alergi : susu sapi, makanan tertentu.
- Malabsorpsi/maldigesti : karbohidrat: monosakarida (glukosa, laktosa, galaktora, disakarida
(sukrosa, laktosa), lemak : rantai panjang trigliserida, protein : asam amino tertentu, celiaciprue
gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk, vitamin dan mineral.

 Umunodefisiensi : hipegamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit

granulamatore kronik, degisiensi lg A, imunodefisiensi lg A heavycombination.
 Terapi obat, antibiotik, kemoterapi, antarid, dll.
 Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi.
 Lain-lain : sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropati diabetik).
Keadaan Risiko

1. Baru saja bepergian / melancong.

2. Makanan atau keadaan makanan yang tidak biasa.
3. Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, risiko infeksi HIV, sindrom usus
homoseks (Gay bowel Syndrome) sindrom defisiensi kekebalan didapat.
4. Baru saja menggunakan obat antimikroba pd institusi.

Patofisiologi

1. Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare asmotik.

Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan asmotik intralumen dari usus halus yang
disebabkan oleh obat-obat / zat kimia hiperosmotik (a.l MgSO4, Mg(OH)2), malabsorpsi umum
dan defek dalam absorpsi mukosa usus misal pada defisiensi disakaridase, malabsorpsi
glukosa/galaktosa.

2. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare sekretosik.

Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari susu, menurunnya
absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang
banyak sekali. Penyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enteroktosin pada infeksi
Vibrio cholerae, atau E.coli, penyakit yang menghasilkan hormon (Vipoma), reseksi ileum
(gangguan absorpsi garam empedu), dan efek obat laktasif dioctyl, sodium sulfosukrinat, dll.

3. Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak.

Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan / produksi micelle empedu dan penyakit-
penyakit saluran bilier dan hati.

4. Defek sistem pertukaran anion / transport elektrolit aktif di enterosit

Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATP ase
dienterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal.

5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal

Diare tipe ini disebabkan hipormotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan
absorpsi yang abnormal di usus halus. Penyebab gangguan motilitas diabetes melitus, pasca
vagotomi, hipertiroid.

6. Gangguan permeabilitas usus

Diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal disebabnya adanya kelainan
morfologi membran epitel spesifik pada usus halus.

7. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik

Disebabkan adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi
mukus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorpsi air-
elektrolit.

8. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.

Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-infasif (tidak merusak mukosa) dan
invasif (merusak mukosa). Bakteri non invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresi
oleh bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenetik, miral kolera.

Diagnosis

1. Anamnesis

Keluhan diare berlangsung kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit usus halus
biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan dengan malabsorpsi, dan dehidrasi
sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah
 kecil tetapi sering, bercampur darah dan ada sensasi ingin kebelakang. Pasien dengan diare akut
infektif datang dengan keluhan khas yaitu neusea, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja
yang sering, bisa air, malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik.
Pasien yang mengalami infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai
gejala prominen bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang
mulai beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan kita kepada keracunan makanan
karena toksin. Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, biasanya menyebabkan ras atidak
nyaman di abdomen.
Bakteri invasif menyebabkan inflamasi usus yang berat. Organisme Yersinia seringkali
menginfeksi ileum terminal dan coacum dan memiliki gejala nyeri perut kuadran kanan bawah,
menyerupai apendisitis akus.
Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan
muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa haus
yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dan berwarna urine gelap, tidak mampu
berkeringat dan perubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat mengarah ke gagal ginjal akut
dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala.
Dehidrasi menurut keadaan klinis :
1) Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB)
Gambaran klinis : turgor berkurang, suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh dalam
presyok.
2) Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB)
Turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan
dalam.
3) Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10%)
Tanda dehidrasi sedang, ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku dan
sianosis.

2. Pemeriksaan Fisis

Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan ostostatik pada tekanan darah
dan tekanan nadi, temperatur tubuh dan tosisitas. Pemeriksaan abdomen yang seksama
 merupakan hal yang penting. Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya
distensi abdomen dan nyeri tekan merupakan “clue” bagi penentuan etiologi.

3. Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih
dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain pemeriksaan darah
tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum,
ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan pemeriksaan enzym linked immunosorbent array
(ELISA) mendeteksi giardiasis dan tets serologic amebiasis dan foto x-ray abdomen.

Penentuan Derajat Dehidrasi

1. Keadaan klinis : ringan, sedang dan berat.

2. Berat jenis plasma : pada dehidrasi BJ plasma meningkat

a. Dehidrasi berat : BJ plasma 1,032 – 1,040

b. Dehidrasi sedang : BJ plasma 1,028 - 1,032
c. Dehidrasi berat : BJ plasma 1,025 – 1,028
Rumus BJ plasma
BJ Plasm / 0,001 (ml) = 1,025 x BB (kg) x 4 ml.

3. Pengukuran Central Venous Pressure (CVP)

Bila CVP + 4 s/d + 11 cmH2O : normal

Syok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4 cm H2O.

4. Perhitungan Skor Daldiyono

Klinis Skor
Rasa haus / muntah 1
Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1
 Tekanan darah sistolik <60 mmHg 2
Frekuensi nadi > 120 x /menit 1
Kesadaran apati 1
Kesadaran somnolen, sapor atau koma 2
Frekuensu napas > 30 x /menit 1
Facies cholerica 2
Vox cholerica 2
Turgor kulit menurun 1
Washer woman’s hand 1
Ekstremitas dingin 1
Sianosis 2
Umur 50-60 tahun -1
Umur > 60 tahun -2
Secara matematis perhitungan tersebut digunakan dalam rumus empirik :
Defisit cairan (ml) = skor/15 x BB (kg) x 0,1 x 1000

Penatalaksanaan Diare Akut

- Rehidrasi
Bila pasien keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat dapat dicapai
dengan minuman ringan, sari buah, sup, dan kerupik asin. Bila pasien kehilangan cairan yang
banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti cairan intravena atau rehidrasi oral
dengan cairan isotonik mengandung elektrolit. Cairan oral antara lain : pedialit, oralit, dll. Cairan
infus antara lain : ringer laktat, dll. Cairan diberikan 50-200 ml/kg BB/24 jam tergantung
kebutuhan dan status hidrasi.
Macam-macam pemberian cairan :
1. BJ plasma dengan rumus :
Kebutuhan cairan =
2. Metode Perce berdasarkan klinis
Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x BB (kg)
Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x BB (kg)
Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x BB (kg)
3. Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis a.l (tabel skor Daldiyono)
Kebutuhan cairan =
Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan perosol (sebanyak
mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih atau sama 3 disertai syok diberikan cairan
intravena.
Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas :
a. Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial) : Jumlah total kebutuhan cairan menurut rumus BJ
plasma atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam ini agar tercapai rehidrasi optimal
secepat mungkin.
b. Satu jam berikut/jam ke-3 (tahap kedua) pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan
selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atau skor
Daldiyono kurang dari 2 diganti cairan per oral.
c. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja dan
insensible water loss (IWL).

- Diet
Pasien diare tidak dianjurkan puaasa, kecuali bila muntah-muntah berat. Pasien
dianjurkan justru minum minuman sari buah, the, minuman tidak bergas, makanan mudah
dicerna seperti pisang, nasi, keripik dan sup.

- Obat Anti Diare

a. Yang paling efektif yaitu derivat opioit misal lpperamide, difenoksilat-atropin dan tinktur
opium. Loperamide paling disukai karena tidak adiktif dan memiliki efek samping paling kecil.
Bismuth subralisilat merupakan obat lain yang dapat digunakan tetapi kontraindikasi pada pasien
HIV karena dapat menimbulkan ensefalopati bismuth. Obat anti motilitas penggunaannya harus
hati-hati pada pasien disentri yang panas bila tanpa disertai anti mikroba, karena dapat
memperlama penyembuhan penyakit.
b. Obat yang mengeraskan tinja : atapulgite 4x2 tab/hari, smectite 3x1 saset diberikan tiap
diare/BAB encer sampai diare berhenti.
c. Obat antisekretorik atau anti enkephalinase : hidrases 3x1 tab/hari.
- Obat Antimikroba
Pengobatan empirik diindikasikan pada pasien-pasien yang diduga mengalami infeksi bakteri
invasif, diare turis (traveler’s diarrhea) atau imunorupresif. Obat pilihan yaitu kuinalon (misal
siproflokrasin 500 mg 2 x/hari selama 5-7 hari). Obat ini baik terhadap bakteri patogen invarsif
termasuk Aeromonas, Shigella, Salmonella, Tersinia, dan Acromonas spesies. Sebagai alternatif
yaitu kotrimokrazol (trimetoprim/ sulfametokrazol, 160/800 mg 2x /hari, atau eritromisin 250-
500 mg 4x /hari. Metronidazol 250 mg 3x /hari selama 7 hari diberikan bagi yang dicurigai
giardiasis.