KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN GASTRITIS

PADA PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Hari/tanggal : No Responden :

I. IDENTITAS UMUM
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Suku :
7. Golongan Darah :
II. PERTANYAAN MENGENAI POLA MAKAN

1. Apa anda biasa mengkonsumsi makanan yang mengandung bumbu merangsang

seperti merica, cuka, atau cabai ?
Ya Tidak

2. Kalau iya, seberapa sering ?

Jawab : …………….
3. Apa anda pernah mengkonsumsi makanan yang mengandung gas, misalnya kol,
ubi, dsb ?
Ya Tidak

4. Kalau iya seberapa sering ?

Jawab : …………….
5. Apa anda pernah meminum minuman berkarbonat, seperti fanta, sprite, coca-
cola, dsb ?
Ya Tidak

6. Kalau iya, seberapa sering ?

Jawab : ……………..
7. Apakah anda pernah mengkonsumsi makanan yang terasa asam ?
Ya Tidak

8. Kalau iya, seberapa sering ?

Jawab : ……………
9. Dalam sehari, berapa kali anda makan (makanan pokok) ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 klai
d. Lebih dari 3 kali
10. Jarak waktu makan anda setiap hari adalah rata-rata :………….Jam
11. Jam berapa anda makan pagi ?
Jawab : …………..
12. Jam berapa anda makan siang?
Jawab : …………..
13. Jam berapa anda makan malam ?
Jawab : …………
III. PERTANYAAN TENTANG STRESS

NO Pertanyaan 1 2 3
1 Saya Merasa Sakit Kepala
2 Saya berkeringat dingin
3 Saya merasa jantung saya berdebar-debar
4 Saya merasa denyut nadi saya meningkat
5 Saya merasa mual
6 Saya tidak bisa makan/makan sedikit
7 Saya merasa telapak tangan saya dingin
8 Saya merasa telapak tangan saya berkeringat
9 Saya merasa sulit tidur
10 Saya merasa tertekan karena pekerjaan/aktivitas
11 Saya merasa nyeri ulu hati
12 Saya sulit berkosentrasi
13 Saya merasa cemas/takut
Jumlah skor :
Keterangan :
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang
3 : Selalu
IV. PERTANYAAN TENTANG ALKOHOL
1. Apakah anda pernah minum alkohol ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Apakah anda masih minum alkohol saat ini ? (kalau iya, lanjutkan ke
pertanyaan berikutnya )
a. Ya
b. Tidak
3. Berapa banyak anda minum alkohol ?
a. 1 sloki
b. 2 sloki
c. Lebih dari 3 sloki
4. Seberapa sering anda minum alkohol ?
a. Sekali seminggu
b. Dua kali seminggu
c. Lebih dari dua kali seminggu
5. Jenis minuman alkohol apa yang biasa anda minum ?
Jawab : ………….
V. PERTANYAAN TENTANG OBAT-OBATAN (ASPIRIN)
1. Apakah anda pernah minum obat yang mengandung aspirin, misalnya obat anti
nyeri, obat penurun panas, obat anti bengkak, dsb ?
Ya Tidak
2. Jika iya, seberapa sering anda meminumnya dalam sehari ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lebih dari 3 kali
3. Apakah anda biasa meminum obat tersebut melebihi dosis anjuran ?
Ya Tidak
4. Jika iya, berapa kali anda meminumnya dalam sehari ?
a. 4 kali
b. 5 kali
c. Lebih dari 5 kali