RM. 02.

2 Rev 3

ASESMEN PERENCANAAN TINDAKAN MEDIS DAN

KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R 0 9 3 0 3 1
Umur : 29 tahun / bulan / hari

PEMERIKSAAN DOKTER
JAM ANAMNESA/PEMERIKSAAN FISIK GAMBAR TUBUH

12.45 Pasien mengatakan kejang 2x pada jam 07.00 pagi dan jam 11.00
siang selama kurang lebih 1 menit, saat ini klien mengeluh pusing,
mual dan muntah 1x memiliki riwayat kejang sejak usia 2 th,
hingga saat ini, klien MRS bulan september dan desember 2017
karena kejang, TD : 120/80 mmHg, nadi : 92x/mnt, SPO2 :94%

Suhu : 36.4, RR : 20 x/mnt

REKONSILIASI OBAT
Depakote 2 x 2 mg
Neurodec 2x 1 tab

GCS : E 4 V 5 M 6
PELAKSANA
JAM DATA PENUNJANG TINDAKAN
(PERAWAT) JAM NAMA & TT

SUDAH BELUM
13.00 Laboratorium : Jenis : DL dan SE √ 13.00
Radiologi : Jenis :
EKG / ECG : Ya / Tidak

Diagnosa Kerja : Epilepsi ec Tumor otak

Diagnosa Banding :
Masalah Kesehatan : Kejang
PELAKSANA
TINDAKAN
NO JAM RENCANA TINDAKAN / TERAPI DOKTER (PERAWAT) JAM NAMA & TT

SUDAH BELUM
1 12.45 Memberikan oksigen nasal canul 4 l/mnt √ 12.45
2 12.45 Memposisikan kepala pasien head up 30 √ 12.45
3 12.45 IVFD Asering 10 tpm √ 12.45
4 12.45 Mengambil darah untuk DL dan SE √ 12.45
5 15.30 Inj Diazepam 10 mg √ 15.30
6
7
8
9
10

Pelayanan yang diberikan : PALIATIF PROMOTIF PREVENTIF KURATIF REHABILITATIF

√

Nama Dokter : dr.Angga Tanda tangan :