Askep Pasien 1

BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi atau resistensi
insulin absolute atau relative yang ditandai dengan gangguan metabolisme
karbohidrat, protein, lemak (Billota, 2012). Sedangkan menurut Arisman dan
Soegondo (2011) Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang
timbul pada seseorang yang di sebabkan adanya peningkatan kadar glukosa
darah akibat kekurangan insulin baik absolute maupun relative.
Diabetic ulsers adalah infeksi, ulserasi atau destruksi jaringan ikat yang
berhubungan dengan neuropati dan kelainan vaskuler perifer pada tungkai
bawah yang diakibatkan diabetes mellitus. Kekebalan tubuh pasien diabetes
melltus menurun menyebabkan pasien dengan mudah terkena infeksi.
Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga tentang Ulcer pada kaki diabetes
dapat mengakibatkan Ulcer menjadi lebih parah dan mejadi gangren kulit
pada derah ekstremitas bawah merupakan tempat yang sering mengalami
infeksi. Foot Ulcer yang terinfeksi biasanya melibatkan banyak
mikroorganisme seperti stafilokokus, streptokokus, batang gram negatif dan
bakteri anaeorob. Mikro yang berperan besar dalam ulcer dan mengakibatkan
infeksi adalah bakteri gram pasitif, gram negatif dan beberapa jamur
(Mathangi, 2013)
Diabetik foot ulsers (DFU) adalah luka yang terjadi pada pasien yang
diabetik, melibatkan gangguan pada saraf perifer dan otonomik (Suryadi,
2004 dalam Maryunani, 2013). Diabetik foot ulsers (DFU) adalah luka yang
terjadi pada kaki penderita DM, dimana terdapat kelainan tungkai kaki bawah
akibat DM yang tidak terkendali. Kelainan kaki DM dapat disebabkan adanya
gangguan pembuluh darah, gangguan persyarafan dan adanya infeksi
(Tabunan, M, 2007 dalam Maryunani, 2013).
1
B. Patofisiologi
Secara garis besar penyebab terjadi komplikasi foot ulcer oleh beberapa
hal yaitu neuropati perifer, gangguan pembuluh darah, tekanan pada kaki dan
restensi terhadap infeksi. Salah satu hal tersebut secara tunggal maupun
gabungan berpotensi mengakibatkan foot ulcer (Mathangi, 2013). Foot Ulcer
memiliki dua faktor utama yaitu neuropati perifer dan gangguan pembuluh
darah ( Mendes, 2012).
1. Neuropati Perifer
Neuropati perifer merupakan komplikasi yang sering dijumpai
pada pasien diabetes dan berisiko terjadinya foot ulcer. Pasien dengan
neuropati perifer harus mendapatkan pengetahuan tentang perawatan kaki
untuk menanganin risiko footulcer. Neuropati sensorik hilangnya rasa atau
sensasi pada kaki sehingga tidak dapat merasakan dan merupakan faktor
utama terjadinya foot ulcer,neuropati motorik adanya tekanan tinggi pada
kaki yang dapat menimbulkan kelainan bentuk kaki dan yang terakhir
neuropati autonom yang berakibat terjadinya pecah-pecah pada telapak
kaki,kaki kering sehingga mudah terjadi infeksi.
2. Gangguan Pembuluh Darah
Gangguan pembuluh darah dapat menghambat kesembuhan dari
foot ulcer. Gangguan pembuluh darah jarang menyebabkan foot ulcer
secara langsung, namun bila infeksi semakin parah dapat menghambat
kesembuhan ulcer, hal itu disebabkan terhambatnya penghantaran
antibiotik menuju lokasi infeksi.
3. Infeksi
Luka terbuka yang sudah terkontaminasi bakteri merupakan jalan
masuk infeksi yang lebih parah. Kejadia infeksi sangat umum bagi pasien
diabtes bahkan lebh berat angka kejadiannya diabndingkan dengan pasien
non-diabetes. Peningkatan gula darah juga menghambat kerja leukosit
sehingga penyembuhan ulkus menjadi lama. Luka dapat berkembang
dapat berkembang menjadi ulcer,gangrene maupun osteomylitis apabila
2
luka tidak ditangani dengan tepat dan cepat kejadian amputasi dapat
terjadi.
3
Pathway
Diabetes militus
Neurophaty Trauma Kelainan Vaskuler
motorik sensorik otonomik mikrovaskular makrovaskular
Kehilangan - Keringat
- Kelemahan - Penurunan/ - Arterioskle
berkurang
otot/ atropi sensasi pada penipisan orosis/
- Kulit kering
- Deformitas eksteremitas struktur dinding penyumbat
dan timbul
- Stress / trauma membrane an
fisura
abnormal kapiler darah pembuluh
tidak terasa - Penurunan
- Tekana - Peningkatan darah
saraf
berlebihan aliran darah besat/
simpatik
pada lantar menyebabkan iskemia
(perubahan
- Terjadi kalus
regulasi neuropathy
aliran darah)
osteoarthropathy Penurunan respon imun Berkurangnya nutrisi

terhadap infeksi aliran darahkapiler
Ulserasi kaki diabetik
GANGREN
AMPUTASI
Sumber: Maryunani (2013)
4
C. Manifestasi klinis
Menifestasi klinis pada pasien dengan DFU menurut Maryunani (2013),
yaitu:
1. Neuropati kaki klasik.
2. Denyut melompat-lompat.
3. Vena membesar.
4. Kerusakan ujung saraf perifer.
5. Hilangnya modalitas sensori.
6. Otot intrinsik mengecil dan melemah.
7. Refleks pergelangan kaki hilang.
8. Deformitas, jari kaki mengerut, hilangnya lengkung kaki.
9. Peningkatan susu kulit.
10. Tidak berkeringat, kulit kering, pecah-pecah, kapalan.
11. Osteoartropati Charcot.
12. Nekrosis/ gangren.
D. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik pada DFU yaitu:
1. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringan menuurn,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/ jari (-), kalus, clow toe.
Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5).
b. Palpasi
1) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal.
2) Kulit arteri dingan, palpasi (-)
3) Ulkus: kalus tebal dan keras
2. Pemeriksaan vaskuler
Tes vaskuler noninvasive: pengukuran oksigen transkutaneus, ancke
brachial index (ABI), absolute toe systolik pressure. ABI tekana sistolik
betis dengan tekanan sistolik lengan.
5
3. Pemeriksaan radiologis: gas subkutan, benda asing, osteomielitis
4. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi: GDS > 200 mg/dl , gula darah puasa >
120 mg/dl dan 2 jam post prandial > 200 mg/dl.
b. Urin
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict (reduksi). Hasi; dapat dilihan
melalui perubahan warna pada urine: hijau (+), kuning (++), merah
(+++), dan merah bata (++++).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman (Wijaya dan Putri, 2013).
E. Penatalaksanaan
Menurut Waspadji (2008), untuk kemudahan penatalaksanaan pengolaan
ulkus DFU, hal ini diklasifikasikan dengan berbagai cara, yang paling banyak
dipakai adalah klasifikasi Meggit-Wagner. Klasifikasi Wagner seringkali
dipilih sebagai kalsifikasi ulkus kaki diabetik dan penatalaksanaannya. Terapi
terhadap DFU yang umum digunakan sebagai patokan untuk tim medis,
antara lain yaitu:
1. Terapi terhadap DFU derajat 1 dan 2, pada umumnya membutuhkan
debridement jaringan lunak dan mengurangi tekanan pada semua daerah
ulkus.
2. Terapi terhadap DFU derajat 3 atau kunci penatalaksanaan DFU derajat 3
adalah insisi dan prosedure drainase yang adekuat terhadap area yang
terinfeksi.
3. Kunci penatalaksanaan pada DFU derajat 4, setalah dilakukan
revaskularisasi, amputasi pada level yang paling distal yang menyokong
penyembuhan hendak dilakukan dengan pertimbangan mempertahankan
area penambahan berat badan pada kaki sebanyak mungkin.
6
4. Tim medis memberikan terapi terhadap DFU derajat 5 dengan nekrosis
yang ekstensif, yaitu amputasi primer (Moda, 2007 dalam Maryunani,
2013).
Penatalaksanana diabetik foot ulcer
1. Debridement
Debridementyaitu proses pengangkatan jaringan mati pada
lukadanmerupakan tahap penting evaluasi Ulcer. Ulcer akan cepat
sembuh apabila luka dalam keadaan bersih, tindakan debridement pada
luka akan mempercepat penyembuhan foot ulcer dengan cara
mengangkat jaringan mati pada luka (Singh,2013). Debridement
mempunyai beberapa tipe yaitu surgical, enzymatic, autolytic,
mechanical dan biological, dari kelima tipe tersebut hanya
surgicaldebridement telah terbukti efektif dalam uji klinis. Foot ulcer
seringkali lambat sembuh, penyebabnya adalah sulitnya suplaiantibiotik
yang memegang peranan penting dalam prosespenyembuhan infeksi
(Frykberg,2006).
2. Pengurangan Tekanan pada Ulcer (Off-loading)Off-loading atau
pengurangan tekanan pada ulcer merupakan faktorpenting pada
penyembuhan ulcer. Off-loading harus berdasarkan lokasi luka,
keparahan ulcer, karakteristik pasiendan status sosial
pasien.Penyembuhan menggunakan Total contacs cast lebih cepat
daripada half shoedan removable cast walker (Frykberg, 2006).
3. Penanganan Infeksi
Ulcer yang sudah terkontaminasi bakteri dapat berakibat infeksi
yanglebih parah. Infeksi dapat dilihat berdasarkan keadaan klinik seperti
nyeri, edema dan luka terasa hangat. Perawatan kaki perlu dilakukan
untuk penanganan infeksi dengan penggunaan antibiotik empiris.
7
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Usia : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Desa Kapur Komp. Bhayangkara Asri
Pekerjaan : Pensiunan Polri
Pendididkan : SMP
Alasan datang ke klinik : Luka terkena suban
Diagnosa medis : Diabetic Foot Ulcer
Tanggal pengkajian : 29 Januari 2018
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan terdapat luka di bagian telapak kaki kiri akibat
terkena suban kemudian timbul kemerahan sudah sekitar ± 2 minggu
yang lalu. Klien mengatakan sudah ± 6 tahun mengalami diabestes
mellitus. Saat terkena suban, gula darah klien 500 mg/dL.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mulai rawat jalan dari tanggal 14 Januari 2018 di klinik
Kitamura Pontianak dengan keluhan awalnya luka terkena suban
dibagian telapak kaki kemudian timbul kemerahan. Klien mengatakan
± 6 tahun menderita Diabetes Millitus dan rajin untuk memeriksakan
gula darah dan minum obat dengan rawat jalan. Klien mengatakan
8
sehari setelah terkena suban langsung dibawa ke Klinik Kitamura
Pontianak dan dengan kadar gula 500 mg/dL.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah
Sakit. Jika sakit hanya memeriksakan diri ke dokter dan minum obat.
c. Keluhan yang dirasakan sekarang
Klien mengatakan luka tertusuk suban sekarang menyebar ke
punggung kakinya sudah ± 2 minggu. Klien mengatakan takut saat
ingin di ganti perban karena terasa nyeri saat dilakukan debridemang.
Nyeri terasa pada saat dilakukan debdridemang, seperti berdenyut-
denyut, pada punggung kaki sebelah kanan, dengan skala nyeri 6
(sedang) dan durasi tidak menentu. Klien menanyakan kondisi luka
dan perawatannya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ibunya juga mengalami penyakit yang sama
yaitu Diabetes Millitus.
e. Riwayat Psikososial
Klien tampak cemas akan kesembuhan lukanya.
f. Pemeriksaan fisik
1) Vital Sign :
- TD : 175/105 mmHg
- Suhu : 36,5 °C
- Nadi : 89 x/ menit
- RR : 22 x/ menit
- GDS : 192 mg/dl
2) Head To Toe :
- Kepala :
 Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut klien tidak
merata, tidak terdapat lesi dikulit kepala.
 Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan dan tidak ada nyeri
tekan
9
- Mata :
 Inspeksi : Rangsangan cahaya pupil berkontriksi, sklera
ikterik, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
- Hidung :
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat massa dilubang
hidung.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Telinga :
 Inspeksi : Bentuk telinga simetris, kebersihan telinga terjaga
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Mulut dan Tenggorokan :
 Inspeksi : Mukosa bibir lembab, kebersihan gigi terjaga,
tidak terdapat keluhan di tenggorokan.
- Leher :
 Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak terlihat adanya
pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid,
tidak terdapat nyeri tekan.
- Paru-paru :
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terlihat adanya lesi
 Palpasi : Tidak terdapat bunyi krepitasi, pergerakan dada
seimbang saat diraba.
 Perkusi : Terdengar suara sonor
 Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
- Jantung :
 Perkusi : Tidak terdapat pembesaran aorta
 Auskultasi : Terdengar irama jantung beraturan, S1 dan S2
terdengar lup dup, S3 dan S4 tidak terdengar
10
- Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat lesi.
 Auskultasi : Terdengar bising usus 15x/menit
 Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan
 Perkusi : Terdengar bunyi timpani.
- Ektremitas Atas :
 Inspeksi : Kedua tangan simetris antara kiri dan kanan,
tidak terdapat lesi
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi : Terdapat luka DFU pada kaki sebelah kiri
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah sekitar luka
- Kulit :
 Inspeksi : Kulit klien tampak kering
11
ANALISA DATA
No Data Penunjang Penyebab Masalah Paraf
1 Data subyektif Faktor mekanik: Kerusakan

- Klien mengatakan luka pada perubahan integritas jaringan
punggung kakinya sudah ± sirkulasi,
2 minggu. imobilitas dan
- Klien mengatakan luka pada penurunan
awalnya terkena suban sensabilitas
- Klien mengatakan (neuropati)
menderita Diabetes ± 6
tahun.
Data objektif
- Luka DFU Grade 4 pada
punggung pedis dengan luas
luka 10,5 x 6 cm
- Pengkajian MUNGS
 Maserasi > 2cm dari
area luka
 Undermining ≤ 3 cm
 Slough lembut dan
dengan ≥ 1 warna
 Granulasi 50%
 Sign and Symtomp :
Luka belum menyatu
dengan tepi luka, tepi
luka pucat, luka terasa
nyeri, terdapat bau yang
khas, daerah sekitar luka
terasa hangat, terdapat
12
induration, dan daerah
sekitar luka berwarna
keunguan
- TD : 175/105 mmHg
- Suhu : 36,5 °C
- RR : 22 x/ menit
- Hasil Lab: GDS 192 mg/dl
2 Data subyektif Agen injuri Nyeri akut
- Klien mengatakan luka pada fisik
punggung kakinya sudah ±
2 minggu.
- Klien mengatakan luka
terasa nyeri pada saat
dilakukan debridement
- P : Saat dilakukan
debridement
- Q : Berdenyut – denyut
- R : Pada punggung kaki
sebelah kiri
- S : Skala 6 (sedang)
- T : Tidak menentu
Data objektif
- Klien meringis kesakitan
pada saat dilakukan
debridement
- Klien tampak gelisah
- TD : 175/105 mmHg
- Suhu : 36,5 °C
- RR : 22 x/ menit
13
3 Data subyektif Kurangnya Cemas
- Klien mengatakan takut saat pengetahuan
ingin di ganti perban tentang
- Klien mengatakan “apakah penyakit.
lukanya bisa sembuh ?” dan perawatan.
Data objektif
- Klien menayakan tentang
kondisi luka dan perawatan nya
- Klien tampak cemas akan
kesembuhan lukanya
14
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi Paraf
1 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor

mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan
sensabilitas (neuropati)
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
3 Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang

penyakit dan perawatan.
15
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan asuhan Wound care

berhubungan dengan faktor keperawatan selama 3 hari, 1. Catat karakteristik luka: kajikarakteristik, ukuran dan
mekanik: perubahan sirkulasi, Wound healing meningkat dengan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers
imobilitas dan penurunan kriteria: 2. Bersihkan dengan cairan anti bakteridan bilas dengan
sensabilitas (neuropati) 1. Menunjukan terjadinya proses cairan NaCl 0,9%
penyembuhan luka dan 3. Lakukan debridement sesuai keperluan
peningkatan granulasi 4. Lakukan dressing dengan steril sesuai kebutuhan.
jaringan. 5. Lakukan pembalutan
2. Tidak terdapat tanda infeksi 6. Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan
rubor,dolor, kalor, tumor, perawatan luka
fungsiolesa. 7. Amati setiap perubahan pada balutan
8. Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada
a. luka
9. Berikan posisi terhindar dari tekanan
10. Monitor status nutrisi pasien
16
11. Anjurkan untuk makan tinggi protei seperti putih telur
maupun ikan gabus
12. Berikan antibiotik sesuai indikasi.
2 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri :
agen injuri fisik keperawatan selama 3 hari 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif:
diharapkan klien mampu lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
mengontrol nyeri dengan kriteria presipitasi.
hasil: 2. Observasi tanda – tanda vital
1. Melaporkan bahwa nyeri 3. Observasi reaksi verbal dan nonverbal dari
berkurang skala 1-3. ketidaknyamanan.
2. Mampu mengenali nyeri 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
(skala, intensitas, frekuensi mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
dan tanda nyeri) 5. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti
3. Menyatakan rasa nyaman suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
setelah nyeri berkurang. 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non
4. Ekspresi wajah, dan farmakologis).
menyatakan kenyamanan fisik 7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi)
dan psikologis, untuk mengetasi nyeri.
5. Tanda vital dalam batas 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
17
normal: TD 120/80 mmHg, N: 9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
60-100 x/mnt, RR: 16- 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang
20x/mnt. pemberian analgetik tidak berhasil.
11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
3 Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Teaching : Dissease Process

kurangnya pengetahuan tentang keperawatan3×kunjungan, 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
penyakit dan perawatan. pengetahuan klien meningkat proses penyakit
dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan
1. Tahu Diitnya gejala serta penyebab yang mungkin
2. Proses penyakit 3. Sediakan informasi tentang kondisi klien
3. Kontrol infeksi 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
4. Pengobatan diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
5. Aktivitas yang dianjurkan akan datang dan atau kontrol proses penyakit
6. Prosedur pengobatan 5. Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau
7. Regimen/aturan pengobatan pengobatan
8. Sumber-sumber kesehatan 6. Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
18
9. Manajemen penyakit 7. Dorong klien untuk menggali pilihan - pilihan atau
memperoleh alternatif pilihan
8. Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi.
9. Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari
penyakit.
19
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi Paraf
29/01/18 1 Data S:
08.00 Data subyektif - Klien mengatakan luka klien
- Klien mengatakan luka pada punggung makin melebar ke punggung
kakinya sudah ± 2 minggu. kaki.
- Klien mengatakan luka pada awalnya - Klien mengatakan nyeri pada
terkena suban saat dilakukan debridement
- Klien mengatakan menderita Diabetes
± 6 tahun. O:
Data objektif - Klien tampak meringis
- Luka DFU Grade 4 pada punggung - Terdapat slough dan odour
pedis dengan luas luka 10,5 x 6 cm pada luka klien.
- Pengkajian MUNGS - Tidak terdapat tanda-tanda
- Maserasi > 2cm dari area luka infeksi
- Undermining ≤ 3 cm - Kulit sekitar luka teraba hangat
- Slough lembut dan dengan ≥ 1 warna
20
- Granulasi 50% A :
- Sign and Symtomp : Luka belum Masalah teratasi sebagian
menyatu dengan tepi luka, tepi luka P :
pucat, luka terasa nyeri, terdapat bau Lanjutkan intervensi
yang khas, daerah sekitar luka terasa - Evaluasi luka dan
hangat, terdapat induration, dan daerah perkembangannya
sekitar luka berwarna keunguan - Evaluasi tanda-tanda infeksi
- TD : 175/105 mmHg - Perawatan luka per 2 hari
- Suhu : 36,5 °C sekali.
- RR : 22 x/ menit
Action
- Mengobservasi luka
- Memberikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka.
- Melakukan perawatan luka dengan
teknik steril
21
Cleansing
- Memakai handscoon bersih
- Membuka balutan
- Mengukur panjang luka dan
dokumentasi
- Menyiram luka dengan air NaCl
- Membersihkan luka dengan kasa dan
sabun cutisoft
- Menyiram luka dengan NaCl
- Melepas handscoon bersih
- Memakai handscoon steril
- Mengeringkan luka dengan kassa steril
Debridement
- Mengambil gunting jaringan dan pinset
- Mengunting jaringan mati pada luka
- Membersihkan darah dan sisa jaringan
mati dengan kassa
- Melepas handscoon steril
22
Dressing
- Memasang handscoon steril
- Memasang primary dressing yaitu
madu dan metrodinazol dengan kassa,
pada daerah luka.
- Menutup luka dengan pad
- Membalut luka dengan verban gulung
- Melepas handscoon
Respon
Data subyektif
- Klien mengatakan luka klien makin
melebar ke punggung kaki.
- Klien mengatakan nyeri pada saat
Data obyektif
- Klien tampak meringis
- Terdapat slough dan odour pada luka
23
klien
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Kulit sekitar luka teraba hangat
2 Data S :
Data subyektif - Klien mengatakan luka terasa
- Klien mengatakan luka pada punggung nyeri pada saat dilakukan
kakinya sudah ± 2 minggu. debridement
- Klien mengatakan luka terasa nyeri - P : Saat dilakukan debridement
pada saat dilakukan debridement - Q : Berdenyut – denyut
- P : Saat dilakukan debridement - R : Pada punggung kaki
- Q : Berdenyut – denyut sebelah kiri
- R : Pada punggung kaki sebelah kiri - S : Skala 5
- S : Skala 6 (sedang) - T : Tidak menentu
- T : Tidak menentu O :
Data objektif - Klien dapat melakukan teknik
- Klien meringis kesakitan pada saat relaksasi nafas dalam saat
dilakukan debridement diajarkan.
- Klien tampak gelisah - TD : 180/110 mmHg
- TD : 175/105 mmHg - Suhu : 36,5 °C
24
- Suhu : 36,5 °C - Nadi : 92 x/menit
- Nadi : 89 x/ menit - RR : 22 x/menit
- RR : 22 x/ menit A :
Masalah teratasi sebagian
Action P :
1 Melakukan pengkajian nyeri Lanjutkan intervensi
2 Mengobservasi tanda – tanda vital - Evaluasi karakteristik nyeri
3 Mengobservasi reaksi verbal dan nonverbal - Evaluasi keefektifan
dari ketidaknyamanan. penggunaan kontrrol nyeri
4 Menggunakan teknik komunikasi terapeutik - Anjurkan teknik manajemen
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien nyeri untuk mengontrol nyeri
sebelumnya.
5 Mengontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
6 Mengajarkan teknik non farmakologis
relaksasi nafas dalam untuk mengetasi
nyeri.
7 Memonitor penerimaan klien tentang
25
manajemen nyeri.
Respon
Data subyektif
- Klien mengatakan luka terasa nyeri
pada saat dilakukan debridement
- P : Saat dilakukan debridement
- R : Pada punggung kaki sebelah kiri
- S : Skala 5
- T : Tidak menentu
Data obyektif
- Klien dapat melakukan teknik relaksasi
nafas dalam saat diajarkan.
- TD : 180/110 mmHg
- Suhu : 36,5 °C
- Nadi : 92 x/menit
- RR : 22 x/menit
26
3 Data S:
Data subyektif - Klien mengatakan masih
- Klien mengatakan takut saat ingin di sedikit takut saat di ganti
ganti perban perban
- Klien mengatakan “apakah lukanya bisa - Klien mengatakan sedikit
sembuh ?” paham apa yang dijelaskan
Data objektif perawat
- Klien menayakan tentang kondisi luka
O:
dan perawatan nya
- Klien sudah mulai mengerti
- Klien tampak cemas akan kesembuhan
atas penjelasan yang diberikan.
lukanya
- Klien tampak kooperatif saat
dijelaskan
Action
A:
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan
keluarga tentang proses penyakit
P:
2. Menyediakan informasi tentang kondisi
Lanjutkan intervensi
klien
- Evaluasi pengetahuan kilen
3. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang
tentang kondisi saat ini
mungkin diperlukan untuk mencegah
27
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau kontrol proses penyakit
4. Menganjurkan klien untuk mencegah efek
samping dari penyakit.
Respon
Data Subyektif
- Klien mengatakan masih sedikit takut
saat di ganti perban
- Klien mengatakan sedikit paham apa
yang dijelaskan perawat
Data obyektif
- Klien sudah mulai mengerti atas
penjelasan yang diberikan.
- Klien tampak kooperatif saat dijelaskan
28
31/01/18 1 Data S:
- Klien mengatakan luka pada punggung sudah mulai mengecil.
kakinya sudah ± 2 minggu. - Klien mengatakan nyeri pada
- Klien mengatakan luka pada awalnya saat dilakukan debridement
terkena suban O:
- Klien mengatakan menderita Diabetes - Klien tampak meringis
± 6 tahun. - Terdapat slough dan odour
Data objektif pada luka klien
- Luka DFU Grade 4 pada punggung - Tidak terdapat tanda-tanda
pedis dengan luas luka 10,5 x 6 cm infeksi
- Pengkajian MUNGS - Kulit sekitar luka teraba
- Maserasi > 2cm dari area luka hangat
- Undermining ≤ 3 cm - Luka DFU Grade 4 pada
- Slough lembut dan dengan ≥ 1 warna punggung pedis dengan luas
- Granulasi 50% luka 8 x 5,5 cm
- Sign and Symtomp : Luka belum - Pengkajian MUNGS
menyatu dengan tepi luka, tepi luka - Maserasi > 2cm dari area luka
pucat, luka terasa nyeri, terdapat bau - Undermining 0
29
yang khas, daerah sekitar luka terasa - Slough lembut dan dengan ≥ 1
hangat, terdapat induration, dan daerah warna
sekitar luka berwarna keunguan - Granulasi 50% to 100%
- TD : 175/105 mmHg - Sign and Symtomp : Luka
- Suhu : 36,5 °C belum menyatu dengan tepi
- Nadi : 89 x/ menit luka, tepi luka pucat, luka
- RR : 22 x/ menit terasa nyeri, terdapat bau yang
- Hasil Lab: GDS 192 mg/dl khas, daerah sekitar luka terasa
Action hangat, terdapat induration,
- Mengobservasi luka dan daerah sekitar luka
- Memberikan posisi yang mengurangi berwarna keunguan
tekanan pada luka. - TD : 180/102 mmHg
- Melakukan perawatan luka dengan - Suhu : 36,2 °C
teknik steril - Nadi : 90 x/ menit
Cleansing - RR : 21 x/ menit
- Memakai handscoon bersih - Hasil Lab: GDS 196 mg/dl
- Membuka balutan A :
- Mengukur panjang luka dan Masalah teratasi sebagian
dokumentasi
30
- Menyiram luka dengan air NaCl P :
- Membersihkan luka dengan kasa dan Lanjutkan intervensi
sabun cutisoft - Evaluasi luka dan
- Menyiram luka dengan NaCl perkembangannya
- Melepas handscoon bersih - Evaluasi tanda-tanda infeksi
- Memakai handscoon steril - Perawatan luka per 2 hari
- Mengeringkan luka dengan kassa steril sekali.
Debridement
mati dengan kassa
Dressing
- Memasang primary dressing yaitu
madu dan metrodinazol dengan kassa,
31
pada daerah luka.
- Melepas handscoon
Respon
Data subyektif
- Klien mengatakan luka klien sudah
mulai mengecil.
Data obyektif
klien
- Luka DFU Grade 4 pada punggung
pedis dengan luas luka 8 x 5,5 cm
32
- Pengkajian MUNGS
- Maserasi > 2cm dari area luka
- Undermining 0
- Granulasi 50% to 100%
- Sign and Symtomp : Luka belum
menyatu dengan tepi luka, tepi luka
pucat, luka terasa nyeri, terdapat bau
yang khas, daerah sekitar luka terasa
hangat, terdapat induration, dan daerah
sekitar luka berwarna keunguan
- TD : 180/102 mmHg
- Suhu : 36,2 °C
- RR : 21 x/ menit
33
2 Data S:
Data objektif - Klien mampu mengontrol nyeri
- Klien meringis kesakitan pada saat dengan menerapkan teknik
dilakukan debridement relaksasi nafas dalam.
- Klien tampak gelisah - Klien mampu mengungkapkan
- TD : 175/105 mmHg keadaan nyeri yang dirasakan.
- Suhu : 36,5 °C - Klien dan keluarga mengerti
- Nadi : 89 x/ menit terhadap saran yang diberikan.
- RR : 22 x/ menit - TD : 180/102 mmHg
34
Action - Suhu : 36,2 °C
- Melakukan pengkajian nyeri - Nadi : 90 x/ menit
- Mengobservasi tanda – tanda vital - RR
- Mengobservasi reaksi verbal dan A :
nonverbal dari ketidaknyamanan. Masalah teratasi sebagian
- Menggunakan teknik komunikasi P :
terapeutik untuk mengetahui Lanjutkan intervensi
pengalaman nyeri klien sebelumnya. - Evaluasi karakteristik nyeri
- Mengontrol lingkungan yang - Evaluasi keefektifan
mempengaruhi nyeri seperti suhu penggunaan kontrrol nyeri
ruangan, pencahayaan, kebisingan. - Anjurkan teknik manajemen
- Mengajarkan teknik non farmakologis nyeri untuk mengontrol nyeri
nyeri.
- Memonitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.
Respon
Data subyektif
35
- S : Skala 5
- T : Tidak menentu
Data obyektif
- Klien mampu mengontrol nyeri dengan
menerapkan teknik relaksasi nafas
dalam.
- Klien mampu mengungkapkan keadaan
nyeri yang dirasakan.
- Klien dan keluarga mengerti terhadap
saran yang diberikan.
- TD : 180/102 mmHg
- Suhu : 36,2 °C
- RR : 21 x/ menit
36
3 Data S:
Data subyektif - Klien mengatakan masih
- Klien mengatakan takut saat ingin di sedikit takut saat di ganti
ganti perban perban
- Klien mengatakan “apakah lukanya bisa - Klien mengatakan paham apa
sembuh ?” yang dijelaskan perawat
Data objektif
O:
- Klien mulai mengerti atas
dan perawatan nya
lukanya
dijelaskan
A:
Action
P:
Lanjutkan intervensi
- Evaluasi pengetahuan kilen
klien
tentang kondisi saat ini
3. Mendiskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
37
mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau kontrol proses penyakit
4. Menganjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit.
Respon
Data Subyektif
- Klien mengatakan masih sedikit takut
saat di ganti perban
- Klien mengatakan paham apa yang
dijelaskan perawat
Data obyektif
- Klien mulai mengerti atas penjelasan
yang diberikan.
38
08/02/18 1 Data S:
- Klien mengatakan luka pada punggung sudah mulai mengecil.
kakinya sudah ± 2 minggu. - Klien mengatakan nyeri pada
- Klien mengatakan luka pada awalnya saat dilakukan debridement
terkena suban O:
- Klien mengatakan menderita Diabetes ± - Klien tampak meringis
6 tahun. - Terdapat slough dan odour
Data objektif pada luka klien
- Luka DFU Grade 4 pada punggung - Tidak terdapat tanda-tanda
pedis dengan luas luka 10,5 x 6 cm infeksi
- Pengkajian MUNGS - Kulit sekitar luka teraba
- Maserasi > 2cm dari area luka hangat
- Undermining ≤ 3 cm - Luka DFU Grade 4 pada
- Slough lembut dan dengan ≥ 1 warna punggung pedis dengan luas
- Granulasi 50% luka 7,5 x 4,5 cm
- Sign and Symtomp : Luka belum - Pengkajian MUNGS
menyatu dengan tepi luka, tepi luka - Maserasi ≤ 2cm dari area luka
pucat, luka terasa nyeri, terdapat bau - Undermining 0
39
yang khas, daerah sekitar luka terasa - Slough lembut dan dengan ≥ 1
hangat, terdapat induration, dan daerah warna
sekitar luka berwarna keunguan - Granulasi 75%
- TD : 175/105 mmHg - Sign and Symtomp : Luka
- Suhu : 36,5 °C belum menyatu dengan tepi
- Nadi : 89 x/ menit luka, tepi luka pucat, luka
- RR : 22 x/ menit terasa nyeri, terdapat bau yang
- Hasil Lab: GDS 192 mg/dl khas, daerah sekitar luka terasa
Action hangat, terdapat induration,
- Mengobservasi luka dan daerah sekitar luka
- Memberikan posisi yang mengurangi berwarna keunguan
tekanan pada luka. - TD : 195/105 mmHg
- Melakukan perawatan luka dengan - Suhu : 36,6 °C
teknik steril - Nadi : 82 x/ menit
Cleansing - RR : 21 x/ menit
- Memakai handscoon bersih - Hasil Lab: GDS 194 mg/dl
- Membuka balutan A :
- Mengukur panjang luka dan Masalah teratasi sebagian
dokumentasi
40
- Menyiram luka dengan air NaCl P :
- Membersihkan luka dengan kasa dan Lanjutkan intervensi
sabun cutisoft - Evaluasi luka dan
- Menyiram luka dengan NaCl perkembangannya
- Melepas handscoon bersih - Evaluasi tanda-tanda infeksi
- Memakai handscoon steril - Perawatan luka per 2 hari
- Mengeringkan luka dengan kassa steril sekali.
Debridement
mati dengan kassa
Dressing
- Memasang primary dressing yaitu madu
dan metrodinazol dengan kassa, pada
41
daerah luka.
- Melepas handscoon
Respon
Data subyektif
- Klien mengatakan luka klien sudah
mulai mengecil.
Data obyektif
klien
- Luka DFU Grade 4 pada punggung
pedis dengan luas luka 7,5 x 4,5 cm
42
- Pengkajian MUNGS
- Maserasi ≤ 2cm dari area luka
- Undermining 0
- Granulasi 75%
- Sign and Symtomp : Luka belum
menyatu dengan tepi luka, tepi luka
pucat, luka terasa nyeri, terdapat bau
yang khas, daerah sekitar luka terasa
hangat, terdapat induration, dan daerah
sekitar luka berwarna keunguan
- TD : 195/105 mmHg
- Suhu : 36,6 °C
- RR : 21 x/ menit
43
2 Data S:
Data objektif - Klien mampu mengontrol nyeri
- Klien meringis kesakitan pada saat dengan menerapkan teknik
dilakukan debridement relaksasi nafas dalam.
- Klien tampak gelisah - Klien mampu mengungkapkan
- TD : 175/105 mmHg keadaan nyeri yang dirasakan.
- Suhu : 36,5 °C - Klien dan keluarga mengerti
- Nadi : 89 x/ menit terhadap saran yang diberikan.
- RR : 22 x/ menit - TD : 195/105 mmHg
44
Action - Suhu : 36,6 °C
- Melakukan pengkajian nyeri - Nadi : 82 x/ menit
- Mengobservasi tanda – tanda vital - RR : 21 x/menit
- Mengobservasi reaksi verbal dan A :
nonverbal dari ketidaknyamanan. Masalah teratasi sebagian
- Menggunakan teknik komunikasi P :
terapeutik untuk mengetahui Lanjutkan intervensi
pengalaman nyeri klien sebelumnya. - Evaluasi karakteristik nyeri
- Mengontrol lingkungan yang - Evaluasi keefektifan
mempengaruhi nyeri seperti suhu penggunaan kontrrol nyeri
ruangan, pencahayaan, kebisingan. - Anjurkan teknik manajemen
- Mengajarkan teknik non farmakologis nyeri untuk mengontrol nyeri
nyeri.
- Memonitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.
45
Respon
Data subyektif
- S : Skala 4
- T : Tidak menentu
Data obyektif
- Klien mampu mengontrol nyeri dengan
menerapkan teknik relaksasi nafas
dalam.
- Klien mampu mengungkapkan keadaan
nyeri yang dirasakan.
- Klien dan keluarga mengerti terhadap
saran yang diberikan.
- TD : 195/105 mmHg
- Suhu : 36,6 °C
46
- RR : 21 x/ menit
3 Data S:
Data subyektif - Klien mengatakan tidak takut
- Klien mengatakan takut saat ingin di saat di ganti perban
ganti perban - Klien mengatakan mengerti
- Klien mengatakan “apakah lukanya bisa apa yang dijelaskan perawat
sembuh ?”
O:
Data objektif
- Klien mulai mengerti atas
dan perawatan nya
dijelaskan
lukanya
A:
Action
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
47
klien
3. Mendiskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau kontrol proses penyakit
4. Menganjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit.
Respon
Data Subyektif
- Klien mengatakan tidak takut saat di
ganti perban
- Klien mengatakan mengerti apa yang
dijelaskan perawat
Data obyektif
- Klien mulai mengerti atas penjelasan
yang diberikan.
48
BAB III
MANAJEMEN PERAWATAN LUKA
A. Hari Perawatan Luka

1. Hari Perawatan Luka ke-1
Granulasi 50%
Slough 50%
Maserasi > 2cm
Granulasi 60%
Slough 40%
%
Maserasi > 2cm
49
Granulasi 75%
Slough 25%
%
Maserasi ≤ 2cm
B. Perawatan Luka
1. Perawatan Luka Pada Hari Ke-1 (29 Januari 2018)
a. Cleansing
- Membuka balutan
- Mengukur panjang luka dan dokumentasi
- Membersihkan luka dengan kasa dan sabun cutisoft
b. Debridement
- Membersihkan darah dan sisa jaringan mati dengan kassa
c. Dressing
50
- Memasang primary dressing yaitu madu dan metrodinazol
dengan kassa, pada daerah luka.
- Melepas handscoon
2. Perawatan Luka Pada Hari Ke-2 (31 Januari 2018)

a. Cleansing
- Membuka balutan
b. Debridement
c. Dressing
- Melepas handscoon
51
3. Perawatan Luka Pada Hari Ke-3 (8 Februari 2018)
a. Cleansing
- Membuka balutan
b. Debridement
c. Dressing
- Melepas handscoon
52
C. Penjelasan Pemilihan Dressing
1. Hari ke-1 (29 Januari 2018)
Dressing yang digunakan yaitu madu dan metrodinazol
dikarenakan masih terdapat slough serta menimbulkan bau.
Diharapkan dressing ini dapat membunuh bakteri, membuat slough
lebih mudah diangkat dan mempercepat tumbuhnya granulasi.
2. Hari ke-2 (31 Januari 2018)
3. Hari ke-3 (8 Februari 2018)
D. Pembahasan
Tabel Jumlah Skor MUNGS di Setiap Foto
No. Hari Ke- Skor MUNGS Total

M U N G S
1. 1 (29 Januari 2018) 2 1 1 2 3 9
2. 2 (31 Januari 2018) 2 0 1 2 3 8
3. 3 (8 Februari 2018) 1 0 1 2 3 7
53
DAFTAR PUSTAKA
Arisman, (2011). Diabetes Mellitus. Dalam: Arisman, ed. Buku Ajar Ilmu Gizi
Obesitas, Diabetes Mellitus dan Dislipidemia. Jakarta: EGC, 44-54.
Bilotta Kimberly. 2012. Kapita Selekta Penyakit dengan Implikasi Keperawatan.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC.
Ekaputra, Erfandi. (2013). Evolusi Penyembuhan Luka. Jakarta: CV. Trans Info
Media.
Maryunani, A. (2013). Perawatan Luka Modern terkini dan Terlengkap
Mendes, JJ, Neves, J. (2012). Diabetic Foot Infections: Current Diagnosis and
Treatment, The Journal of Diabetic Foot Complications; Volume 4, Issue 2,
No. 1, Pages 26-45.
Suriadi. (2015). Perawatan Luka dan Penanganannya.Jakarta: CV. Sagung Seto.
Nur Arif Huda, Amin & Hardhi, Kusuma.. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis
Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai
Kasus. Jogjakarta: MediAction Publishing.
Marison, Moya J. (2013). Manajeman Luka. Jakarta: EGC.
Wijaya, Andra Saferi & Putri, Yessi Mariza. (2013) . Keperawatan Medikal
Bedah Keperawatan 2 Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha
Medika.
54

Askep Pasien 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Pasien 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Neurophaty Trauma Kelainan Vaskuler

motorik sensorik otonomik mikrovaskular makrovaskular

osteoarthropathy Penurunan respon imun Berkurangnya nutrisi

Ulserasi kaki diabetik

Sumber: Maryunani (2013)

No Data Penunjang Penyebab Masalah Paraf

1 Data subyektif Faktor mekanik: Kerusakan

No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi Paraf

1 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

3 Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan asuhan Wound care

3 Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Teaching : Dissease Process

Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi Paraf

A. Hari Perawatan Luka

Maserasi > 2cm

2. Hari Perawatan Luka ke-2

2. Perawatan Luka Pada Hari Ke-2 (31 Januari 2018)

No. Hari Ke- Skor MUNGS Total

2. 2 (31 Januari 2018) 2 0 1 2 3 8

Anda mungkin juga menyukai