JUKLIST

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
1. Nama : Nama inisial lansia
2. Jenis kelamin : Tuliskan jenis kelamin berdasrkan individu
yang dikaji
3. Umur : Buatlah umur sesuai dengan individu yang
dikaji sebelum hari ultah individu
4. Agama : Tuliskan agama individu berdasarkan hasil
pengkajian
5. Status : Tuliskan agama individu berdasarkan hasil
pengkajian ( )menikah ( ) tidak menikah
6. Pendidikan Terakhir : Tuliskan pendidikan terakhir individu
berdasrkan ijazah yang di dapatkan atau dimiliki (TIDAK SEKOLAH, SD,
SMP, SMA, PT)
7. Pekerjaan : Tuliskan pekerjaan individu berdasrkan
hasil pengkajian
8. Alamat : Tuliskan alamat lengkap individu
berdasarkan hasil pengkajian

II. ALASAN KUNJUNGAN PUSKESMAS

(Tanyakan alasan individu menggunakan fasilitas puskesmas, seberapa sering
frekuensi kunjungan.)

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
(tanyakan keluhan atau masalah kesehatan yang pernah dialami atau yang
sering dirasakan individu )

1
 2. Masalah kesehatan keluarga / keturunan
(Tanyakan masalah kesehatan terkait keturunan kepada individu)

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
1. Pola makan: tanyakan frekuensi, jenis, makanan tambahan, dan alergi
makanan individu
2. Pola minum: tanyakan jumlah air putih yang dikomsumsi (gelas),
jenis, minum tambahan, dan alergi minuman individu
3. Pola tidur: tanyakan kebiasaan tidur (jumlah jam tidur, kualitas tidur,
komsumsi obat tidur)
4. Pola eliminasi (BAB/BAK): BAB ( frekuesi, konsistensi, warna, obat
pencahar)BAK (frekuesi, baui, warna, obat pencahar)
5. Aktivitas sehari-hari:tanyakan aktivitas harian individu mulai dari
bangun tidur sampai mau tidur
6. Rekreasi: tanyakan kebiasaan rekreasi individu dalam mengisi waktu
luang ( menonton TV, baca Koran, mincing dll)

B. PSIKOLOGIS
1. keadaan emosi: tanyakan bagaimana cara individu mengekspresikan
(senang, sedih, marah)

C. SOSIAL
1. Dukungan keluarga: (tanyakan bagaimana dukungan keluarga
terhadap individu)
2. Hubungan antar keluarga: (bagaimana keakraban antar individu,
kebersamaan, dan keterbukaan dalam komunikasi di dalam keluarga)
3. Hubungan dengan orang lain: (tanyakan bagaimana hubungan individu
berinteraksi dengan sesama atau tetanga)

2
D. SPRITUAL / KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah: (tanyakan bagaimana individu menjalankan
ibadah, perwiritan, sholat lima waktu, sembayang, gereja,
partangiangan, dan keaktifan dalam melaksanakan ibadah dsb)
2. Keyakinan tentang kesehatan: (tanyakan kemana anggota keluarga
berobat jika sakit (dukun, obat warung, jamu, bidan atau perawat,
dokter, dan RS))

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 Suhu :
 Nadi :
 Tekanan Darah :
 Pernafasan :
 Tinggi Badan :
 Berat Badan :

2. Kebersihan Perorangan
a. Kepala
 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 Suhu :
 Nadi :
 Tekanan Darah :
 Pernafasan :
 Berat Badan :

b. Leher :

3
 c. Dada/ thoraks
 Dada :
 Paru-paru :
 Jantung :

d. Abdomen :
e. Muskuloskeltal :
f. Lain-lain :
g. Keadaan Lingkungan :

F. INFORMASI PENUNJANG
1. DIAGNOSA MEDIS :

2. LABORATORIUM :

3. TERAPI MEDIS :

4
TARGET GROUP
I. Dimensi Biologis
1. Usia, jenis kelamin, suku: (kaji usis, jenis kelamin, susku kepada individu)
2. Tingkat tumbuh kembang atau maturasi kelompok: (tanyakan kepada
individu, apakah terdapat kelompok lansia yang mengalami gangguantahap
tumbuh kembang lansi (bio-psiko-spritual-eko-dan social))
3. Masalah kesehatan utama yang lazim: (tanyakan kepada individu masalah
kesehtan utam ayng sering dialami ( pusing, batuk, lemas, penglihatan
kabur, dll))
4. Imunisasi: (tanyakan apakah individu menjalani posyandu lansia secara
terpadu)

II. Dimensi Psikologis

1. Gambaran diri: (tanyakan kepada individu, bagaimana individu memandang
dirinya (pemalu, ceria, tertutup, dll ))
2. Keterampilan koping : (tanyakan pada individu bagaiman Ia mengatasi
masalah)
3. Insiden dan prevalen masalah psikologis: (tanyakan kepada anggota
keluarga masalah psikologis yang sering terjadi pada individu (marah-
marah, ceria dst))
4. Stressor psikologis dalam masyarakat: ( tanyakan pada kelompok lansia hal-
hal apa saja yang menimbulkan stress pada lansia dari lingkungnnya)

III. Dimensi Fisik

1. Lokasi/ Tempat: (tanyakan kepada kelompok lansia apakah Mereka
merasa nyaman atau tidak dilokasi tempat tinggal tersebut dan apakah
lokasi tersebut layak untuk lansia)
2. Kondisi lingkungan yang dapat membahayakan (polusi, pertukaran cuaca,
resiko penyakit) : (kaji lingkungan lansia yang mempengaruhi kesehatan
kelompok lansia )

5
 3. Perumahan: (kaji kelompok lansia terhadapa karakteristik rumah sebagai
tempat tinggal kelompok (semi permanen, permanen, bersih dan kotor)

IV. Dimensi Lingkungan Social

1. Sikap komunitas terhadap target: (tanyakan kelompok lansia bagaimana
sikap masyarakat sekitar terhadap kelompok lansia)
2. Status social dan ekonomi target: (tanyakan kelompok lansia apa posisi kel
lansia dalam kelompok masyarakat dan ekonomi kelompok lansia)
3. Pendidikan: (tanyakan kepada kelompok lansia pendidikan terakhir yang
disandang oleh kelompok lansia)
4. Pekerjaan: (tanyakan kepada kelompok lansia pekerjaan yang saat ini
mereka lakukan)
5. Pelayanan kesehatan yang bersifat proteksi: (tanyakan kepada kelompok
lansia apakah terdapat jenis pelayanan kesehatan yang dikhususkan
dengan tujuan untuk melindungi lansia)
6. Transportasi: (tanyakan kepada kelompok lansia kendaraan apa yang
digunakan saat bepergian/ motor. becak, dll)

V. Dimensi Perilaku
1. Kebutuhan Nutrisi: (tanyakan kepada kelompok lansia bagaimana cara
pemenuhan nutrisi)
2. Merokok: (tanyakan kepada kelompok lansia kebiasaan merokok. Jika ya .
Tanya berapa banyak)
3. Gerak Badan: (tanyakan kepada kelompok lansia aktivitas harian yang
dilakukan mulai dari pagi sampai malam hari)
4. Aktivitas rekreasi: (tanyakan kepada kelompok lansia kegiatan-kegiatan
apa saja yang dilakukan untuk mengisi waktu luang )
5. Perlindungan khusus yang digunakan: (tanyakan kepada kelompok lansia
cara-cara khusu yang digunakan untuk menjaga keselamatan diri (sandal,
tongkat dll))

6
VI. Dimensi Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan: (tanyakan kepada kelompok lansia
jenis-jenis pelayanan kesehatan seperti apa yang dibutuhkan lansia untuk
menjaga kesehatannya)
2. Sikap terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan: (tanyakan kepada
kelompok lansia kepatuhan dalam mengikuti regimen teraupetik yang
telah diberikan oleh pelayanan kesehatan)
3. Jaminan pemeliharaan kesehatan: (tanyakan kepada kelompok lansia
apakah lansia memilki jaminan kesehatan misalnyal; asuransi, BPJS,
ASKES dll )

RESUME PENGKAJIAN
(Nama yang mengkaji)