BAB I

PENDAHULUAN

Berat badan adalah salah satu indikator kesehatan BBL. Hubungan antara
umur kehamilan dengan berat lahir mencerminkan kecukupan pertumbuhan
intrauterine.1,2
Hipotermi pada neonatus adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan
suhu tubuh yang disebabkan oleh berbagai keadaan terutama karena tingginya
konsumsi oksigen dan penurunan suhu ruangan. Mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal sangat penting untuk kelangsungan hidup dan pertumbuhan
bayi baru lahir terutama bagi bayi prematur.2
Bayi dapat menjadi hipotermi dalam ruangan yang relatif hangat bila
berada dalam keadaan basah atau tidak tertutup. Bayi baru lahir dapat mengalami
kehilangan panas tubuhnya melalui proses konveksi, konduksi, evaporasi, dan
radiasi.2
Hipotermia pada bayi baru lahir disebabkan belum sempurnanya
pengaturan suhu tubuh bayi. Pengaturan suhu tubuh bayi baru lahir sangat
penting untuk kelangsungan hidup dan mencegah terjadinya hipotermia.
Hipotermia pada bayi baru lahir mempengaruhi metabolisme tubuh dan dapat
mengakibatkan komplikasi hipoglikemia, asidosis metabolik, distres pernapasan,
dan infeksi.2,3
Banyak faktor resiko dari hipotermi, antara lain bayi baru lahir tidak
segera dikeringkan, terlalu cepat dimandikan, setelah dikeringkan tidak segera
diberi pakaian, tidak segera didekap pada tubuh ibu, bayi baru lahir dipisahkan
dari ibunya, tidak segera disusui ibunya, berat badan bayi baru lahir rendah, bayi
tidak segera dibungkus dan bayi sakit.2
Pengaturan suhu tubuh tergantung pada faktor penghasil panas dan
pengeluarannya, sedang produksi panas sangat tergantung pada oksidasi biologis
dan aktifitas metabolisme dari sel-sel tubuh waktu istirahat. Suhu normal adalah
suhu tubuh yang menjamin kebutuhan oksigen bayi secara individual (dapat

1
terpenuhi dengan suhu bayi stabil dengan suhu aksila antara 36,5°C –37,5°C.
Menurut diagnosis banding pada suhu tubuh hipotermi ada dua yakni : hipotermi
sedang 32 °C – 36,4 °C dan suhu tubuh kurang dari 32 °C disebut hipotermi berat.
Hipotermi dapat terjadi karena kemampuan untuk mempertahankan panas
dan kesanggupan menambah produksi panas sangat terbatas karena pertumbuhan
otot-otot yang belum cukup memadai, lemak subkutan yang sedikit, belum
matangnya sistem saraf yang mengatur suhu tubuh, luas permukaan tubuh relatif
lebih besar dibanding dengan berat badan sehingga mudah kehilangan panas.4
Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus “bayi cukup bulan sesuai masa
kehamilan dengan hipotermi sedang” di RSUD Undata Palu.

2
 BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : By. Ny. T

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 21 Februari 2018 pukul 10.08 Wita

Tanggal Masuk : 21 Februari 2018 pukul 10.35 Wita

II. ANAMNESIS
 Bayi laki-laki lahir tanggal 21 Februari 2018 pukul 10.08 wita, lahir
dengan SC a/i KPD + Lilitan tali pusat 1x, lahir langsung menangis, tidak
ada sianosis, warna ketuban jernih, mekonium +, Miksi +, anus palatum +,
BBL 2700 gram, PBL 46 cm dengan apgar skor 7/9
 Riwayat Maternal:
Riwayat kehamilan ibu G1P0A0, usia ibu sewaktu mengandung 34 tahun,
ibu tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, ibu tidak memiliki riwayat
hipertensi sebelum kehamilan. Riwayat antenatal care di Pustu Tondo dan
dokter praktek. Selama hamil, ibu mengkonsumsi makanan yang cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Tanda Vital
- Denyut JAntung : 127 kali/menit, regular dan kuat angkat
- Pernapasan : 58 kali/menit
- Suhu : 36,2 0C
- CRT : < 2 detik

3
 Riwayat Antropometri
- BB : 2700 gram
- PB : 46 cm
- LK : 32 cm
- LLA : 9 cm
- LD : 29 cm
- LP : 30 cm

 Sistem Neurologis
- Aktivitas : aktif
- Kesadaran : compos mentis
- Fontanela : datar
- Sutura : belum menutup
- Refleks cahaya : (+)
- Kejang : (-)
- Tonus otot : baik

 Sistem Pernapasan
- Sianosis : (-)
- Merintih : (-)
- Apnea : (-)
- Retraksi dinding dada : (-)
- Pergerakan dinding dada : simetris
- Pernapasan cuping hidung : (-)
- Stridor : (-)
- Bunyi pernapasan : bronkovesikular
- Bunyi pernapasan tambahan : (-)

 Sistem Kardiovaskuler

4
 - Bunyi jantung : I dan II murni reguler
- Murmur : (-)

 Sistem Hematologi
- Pucat : (-)
- Ikterus : (-)

 Sistem Gastrointestinal
- Kelainan dinding abdomen : (-)
- Muntah : (-)
- Diare : (-)
- Residu lambung : (-)
- Organomegali : (-)
- Peristaltik usus : (+) kesan normal
- Umbilikus : kemerahan dan edema (-)

 Sistem Saraf
- Aktivitas: Aktif
- Kesadaran: Compos Mentis
- Fontanela: Datar
- Sutura: Belum Menutup
- Refleks Terhadap Cahaya: +
- Kejang: -
- Tonus Otot: Baik
 Sistem Genitalia
- Anus Imperforata: -
- Laki-laki
 Hipospadia: -
 Hidrokel: -
 Hernia: -

5
  Testis: +
- Perempuan
 Keluaran: -
 Pemeriksaan lain
+ +
- Ekstremitas: Aktral dingin
+ +
- Turgor: Baik
- Kelainan kongenital: -
- Trauma Lahir: -
 Skor Ballard
- Maturitas Neuromuskular :
 Sikap tubuh : 4
 Persegi jendela : 4
 Rekoil lengan : 4
 Sudut poplitea : 4
 Tanda selempang : 3
 Tumit ke kuping : 3

- Maturitas Fisik :
 Kulit :3
 Lanugo : 2
 Payudara : 4
 Mata/telinga : 2
 Genital : 2
 Permukaan plantar : 4

 Total skor : 39

 Estimasi umur kehamilan : 38-40 minggu

 Estimasi umur kehamilan: BCB SMK

6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Rutin
Jenis Hasil
Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
WBC 16,56 x 103 /uL 3,8 – 10,6 Meningkat
RBC 4,59 x 106 /uL 4,4 – 5,9 Normal
HGB 17,6 g/dl 13,2 – 17,3 Meningkat
HCT 54,3 % 40 – 52 Meningkat
PLT 296 x 103 /uL 150 – 450 Normal

V. RESUME
Bayi laki-laki lahir tanggal 21 Februari 2018 pukul 10.08 wita, lahir dengan
SC a/i KPD + Lilitan tali pusat 1x, lahir langsung menangis, tidak ada sianosis,
warna ketuban jernih, mekonium +, Miksi +, anus palatum +, BBL 2700 gram,
PBL 46 cm dengan apgar skor 7/9.

7
 Pada pemeriksaan fisik : denyut jantung : 127 x/menit, respirasi 58 x/
menit, suhu 36,2°C, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 46 cm. APGAR
score 7/9, kelainan kongenital (-), anus (+), palatum (+). Skor Downe : 0 (WHO :
Tidak ada gangguan napas), Ballard’s score : 34 dengan estimasi kehamilan 38-40
minggu, estimasi berdasarkan kurva Lubchenco : SMK (Sesuai masa kehamilan).
Riwayat Maternal :
Dengan riwayat maternal kehamilan ibu G1P0A0, usia ibu sewaktu
mengandung 34 tahun, ibu tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, ibu tidak
memiliki riwayat hipertensi sebelum kehamilan. Riwayat antenatal care di Pustu
Tondo dan dokter praktek.

VI. DIAGNOSIS
By. Aterm + Hipotermia

VII. TERAPI
 Beri Kehangatan
 Atur posisi
 Isap lendir + keringkan tubuh bayi
 Rawat tali pusat
 Asi/Pasi 8x20-25 cc
 Inj. Vit K 1mg/im
 Inj. Genjamisin 8jam/im/hari
 HB0 0,5cc/im

8
 FOLLOW UP

22 Februari 2018
S: Demam (-), Sianosis (-), Retraksi (-), Retraksi (-), Muntah (-), Kejang (-),
batuk (-), BAK (+), BAB (+).
O: Keadaan umum: Aktif
Kesadaran: Compos mentis
Suhu : 36,6 0C Pernafasan : 42 x/menit
Nadi : 120 x/ menit Berat Badan : 2700 gram

Paru
Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris bilateral, retraksi intercostal (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus ka=ki, massa (-).
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi: Bronkovesikuler
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi: Organomegali (-)
A: By Aterm + Post Hipotermia
P : Asi on demand
Inj Gentamisin 8mg/im

9
 BAB III
DISKUSI KASUS
Pada kasus diagnosa kerja yang diangkat adalah Bayi Aterm (BCB-SMK)
SC a/I KPD + Lilitan tali pusat 1x + Hipotermia ringan (post). Diagnosa ini
didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik 1 hari perawatan di ruang
Peristi.
Diagnosa Bayi Aterm (BCB – SMK) ditegakkan berdasarkan anamnesis
didapat kehamilan cukup bulan, serta pada pengukuran berat badan berbanding
usia gestasi didapatkan pada kurva Lubschenco Bayi Cukup Bulan Sesuai
Masa Kehamilan, serta pada pemeriksaan Ballard Score didapatkan total skor
39, estimasi usia kehamilan 38-40 minggu.
Hipotermia pada bayi baru lahir adalah suhu dibawah 36,5 ºC yang terbagi
atas hipotermia ringan (cold stress) yaitu suhu antara 36-36.5 ºC, hipotermia
sedang yaitu suhu antara 32-36 ºC dan hipotermia berat yaitu suhu tubuh < 32 ºC.
Pada kasus ini hipotermia yang didapat adalah hipotermia ringan. Manajemen
hipotermia yakni Beri Kehangatan, Atur posisi, Isap lendir + keringkan tubuh
bayi, Rawat tali pusat, Asi/Pasi 8x20-25 cc, Inj. Vit K 1mg/im, Inj. Genjamisin
8jam/im/hari dan HB0 0,5cc/im
Prognosis pada kasus ini ialah dubia et bonam, dimana diagnosa Bayi
Aterm (BCB-SMK) SC a/I KPD + Hipotermia ringan (posttelah diberikan
manajemen sesuai target, dan proses penanganan sesuai protokol.

3.1. Hipotermia pada Neonatus

Hipotermia pada neonatus adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan
suhu tubuh yang disebabkan oleh berbagai keadaan terutama karena tingginya
konsumsi oksigen dan penurunan suhu ruangan. BBL dapat mengalami hipotermi
melalui beberapa mekanisme, yang berkaitan dengan kemampuan tubuh untuk
menjaga keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas
a. Penurunan produksi panas

10
Hal ini dapat disebabkan kegagalan dalam sistem endokrin dan terjadi penurunan
basal metabolisme tubuh, sehingga timbul proses penurunan produksi panas,
misalnya pada keadaan disfungsi kelenjar tiroid, adrenal ataupun pituitaria.
b. Peningkatan panas yang hilang
Terjadi bila panas tubuh berpindah ke lingkungan sekitar, dan tubuh kehilangan
panas.
Adapun mekanisme tubuh kehilangan panas dapat terjadi secara:
• Evaporasi adalah jalan utama bayi kehilangan panas. Kehilangan panas dapat
terjadi karena penguapan cairan ketuban pada permukaan tubuh oleh panas tubuh
bayi sendiri karena setelah lahir, tubuh bayi tidak segera dikeringkan. Kehilangan
panas juga terjadi pada bayi yang terlalu cepat dimandikan dan tubuhnya tidak
segera dikeringkan dan diselirnuti.
• Konduksi adalah kehilangan panas tubuh melalui kontak langsung antara tubuh
bayi dengan permukaan yang dingin. Meja, tempat tidur atau timbangan yang
temperaturnya lebih rendah dari tubuh bayi akan menyerap panas tubuh bayi
melalui mekanisme konduksi apabila bayi diletakkan di atas benda-benda
tersebut.
• Konveksi adalah kehilangan panas tubuh yang terjadi saat bayi terpapar udara
sekitar yang lebih dingin. Bayi yang dilahirkan atau ditempatkan di dalam
ruangan yang dingin akan cepat mengalami kehilangan panas. Kehilangan panas
juga terjadi jika terjadi aliran udara dari kipas angin, hembusan udara melalui
ventilasi atau pendingin ruangan.
• Radiasi adalah kehilangan panas yang terjadi karena bayi ditempatkan di dekat
benda-benda yang mempunyai suhu tubuh lebih rendah dan suhu tubuh bayi. Bayi
bisa kehilangan panas dengan cara ini karena benda-benda tersebut menyerap
radiasi panas tubuh bayi (walaupun tidak bersentuhan secara langsung).
c. Kegagalan termoregulasi
Kegagalan termoregulasi secara umum disebabkan kegagalan hipotalamus dalam
menjalankan fungsinya dikarenakan berbagai penyebab. Keadaan hipoksia
intrauterin/ saat persalinan/post partum, defek neurologik dan paparan obat
prenatal (analgesik/ anestesi) dapat menekan respons neurologik bayi dalam

11
mempertahankan suhu tubuhnya. Bayi sepsis akan mengalami masalah dalam
pengaturan suhu dapat rnenjadi hipotermi atau hipertermi.

PATOFISIOLOGI
Pada keadaan normal suhu tubuh bayi dipertahankan 37 C ( 36,5 C – 37 C)
yang diatur oleh SSP (sistem termostat) yang terletak di hipotalamus. Perubahan
suhu akan mempengaruhi sel – sel yang sangat sensitif di hipotalamus(
chemosensitive cells).Pengeluaran panas dapat melalui keringat, dimana kelenjar –
kelenjar keringat dipengaruhi serat – serat kolinergik dibawah kontrol langsung
hipotalamus. Melalui aliran darah di kulit yang meingkat akibat adanya
vasodilatasi pembeluh darah dan ini dikontrol oleh saraf simpatik. Adanya
ransangan dingin yang di bawa ke hipotalamus sehingga akan timbul peningkatan
produksi panas melalui mekanime yaitu nonshivering thermogenesis dan
meningkatkan aktivitas otot. Akibat adanya perubahan suhu sekitar akan
mempengaruhi kulit. Kondisi ini akan merangsang serabut – serabut simpatik
untuk mengeluarkan norepinefrin. Norepinefrin akan menyebabkan lipolisis dan
reseterifikasi lemak coklat, meningkatkan HR dan O2 ke tempat metabolisme
berlangsung, dan vasokonstriksi pembuluh darah dengan mengalihkan darah dari
kulit ke organ untuk meningkatkan termogenesis.
Gangguan salah satu atau lebih unsur-unsur termoregulasi akan
mengakibatkan suhu tubuh berubah, menjadi tidak normal.
Apabila terjadi paparan dingin, secara fisiologis tubuh akan memberikan respon
untuk menghasilkan panas berupa :
1. Shivering thermoregulation/ST
Merupakan mekanisme tubuh berupa rnenggigil atau gemetar secara involuner
akibat dari kontraksi otot untuk menghasilkan panas.
2. Non-shivering thermoregulation/NST
Merupakan mekanisrne yang dipengaruhi oleh stimulasi sistem saraf sirnpatis
untuk menstimulasi proses metabolik dengan melakukan oksidasi terhadap
jaringan lemak coklat. Peningkatan metabolisme jaringan lemak coklat akan
meningkatkan produksi panas dan dalam tubuh.

12
3. Vasokonstriksi perifer
Mekanisme ini juga distimulasi oleh sistern saraf simpatis, kemudian sistem saraf
perifer akan memicu otot sekitar arteriol kulit utuk berkontraksi sehingga terjadi
vasokontriksi. Keadaan ini efektif untuk mengurangi aliran darah ke jaringan kulit
dan mencegah hilangnya panas yang tidak berguna.
Untuk bayi, respon fisiologis terhadap paparan dingin adalah proses
oksidasi dari lemak coklat atau jaringan adiposa coklat. Pada bayi BBL, NST (
proses oksidasi jaringan lemak coklat) adalah jalur yang utarna dari suatu
peningkatan produksi panas yang cepat, sebagai reaksi atas paparan dingin.
Sepanjang tahun pertama kehidupan, jalur ST mengalami peningkatan sedangkan
untuk jalur NST selanjutnya akan menurun.
Jaringan lemak coklat berisi suatu konsentrasi yang tinggi dari kandungan
trigliserida, merupakan jaringan yang kaya kapiler dan dengan rapat diinervasi
oleh syaraf simpatik yang berakhir pada pembuluh-pembuluh darah balik dan
pada masing-masing adiposit. Masing-masing sel mempunyai banyak
mitokondria, tetapi yang unik di sini adalah proteinnya terdiri dari protein tak
berpasangan yang mana akan membatasi enzim dalarn proses produksi panas.
Dengan demikian, akibat adanya aktifitas dan protein ini, maka apabila lemak
dioksidasi akan terjadi produksi panas, dan bukan energi yang kaya ikatan fosfat
seperti pada jaringan lainnya. Noradrenalin akan merangsang proses lipolisis dan
aktivitas dari protein tak berpasangan, sehingga dengan begitu akan menghasilkan
panas.

KLASIFIKASI
a) Hipotermia Sedang
b) Hipotermia Berat

DIAGNOSIS
Diagnosis hipotermi ditegakkan dengan pengukuran suhu baik suhu tubuh
bayi. Pengukuran suhu ini sangat bermanfaat sebagai salah satu petunjuk penting

13
untuk deteksi awal adanya suatu penyakit, dan pengukurannya dapat dilakukan
melalui aksila dan rektal.
Melalui aksila merupakan prosedur pengukuran suhu bayi yang
dianjurkan, oleh karena mudah, sederhana dan aman. Tetapi pengukuran melalui
rektal sangat dianjurkan untuk dilakukan pertama kali pada semua BBL, oleh
karena sekaligus sebagai tes skrining untuk kemungkinan adanya anus
imperforatus.

PENATALAKSANAAN
 Hipotermia Sedang
 Lepaskan baju yang dingin atau basah, jika ada. Ganti pakaian yang
dingin dan basah dengan pakaian yang hangat, memakai topi dan
selimuti dengan selimut hangat.
 Bila ada ibu/ pengganti ibu, anjurkan menghangatkan bayi dengan
melakukan kontak kulit dengan kulit atau perawatan bayi lekat (PMK:
Perawatan Metode Kanguru).
 Bila ibu tidak ada:
o Beri bayi baju hangat dan topi, dan tutupi dengan selimut hangat;
o Hangatkan kembali bayi dengan rnenggunakan alat pemancar panas,
gunakan inkubator dan ruangan hangat, bila perlu;
o Periksa suhu alat penghangat dan suhu ruangan, beri ASI peras
dengan mengunakan salah satu alternatif cara pemberian minum dan
sesuaikan pengatur suhu;
 Anjurkan ibu untuk menyusui lebih sering. Bila bayi tidak dapat
menyusu, berikan ASI peras menggunakan salah satu alternatif cara
pemberian minum.
 Mintalah ibu untuk mengamati tanda kegawatan (misalnya gangguan
napas, kejang, tidak sadar) dan segera mencari pertolongan bila terjadi
hal tersebut.
 Periksa kadar glukosa darah, bila < 45 mg/dL (2,6 mmol/L), tangani
hipoglikemia.

14
  Nilai tanda kegawatan, misalnya gangguan napas, bila ada tangani
gangguan napasnya.
 Periksa suhu tubuh bayi setiap jam, bila suhu naik minimal 0,5°C/
jam, berarti usaha menghangatkan berhasil, lanjutkan memeriksa suhu
setiap 2 jam:
 Bila suhu tidak naik atau naik terlalu pelan, kurang 0,5°C/jam, cari
tanda sepsis.
 Setelah suhu tubuh normal:
o Lakukan perawatan lanjutan
o Pantau bayi selama 12 jam berikutnya, periksa suhu setiap 3 jam
• Bila suhu tetap dalam batas normal dan bayi dapat minum dengan
baik serta tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan di
rumah sakit, bayi dapat dipulangkan. Nasihati ibu cara
menghangatkan bayi di rumah

 Hipotermia Berat
 Segera hangatkan bayi di bawah pemancar panas yang telah
dinyalakan sebelumnya, bila mungkin. Gunakan inkubator atau
ruangan hangat, bila perlu.
 Ganti baju yang dingin dan basah bila perlu. Beri pakaian yang
hangat, pakai topi dan selimuti dengan selimut hangat.
 Bila bayi dengan gangguan napas (frekuensi napas lebih 60 atau
kurang 30 kali/menit, tarikan dinding dada, merintih saat eksipirasi),
lakukan manajemen Gangguan napas.
 Pasang jalur IV dan beri cairan IV sesuai dengan dosis rumatan, dan
infus tetap terpasang di bawah pemancar panas, untuk menghangatkan
cairan.
 Periksa kadar glukosa darah, bila kadar glukosa darah kurang 45
mg/dL (2,6 mmol/L),tangani hipoglikemia.

15
 Nilai tanda kegawatan pada bayi (misalnya gangguan napas, kejang
atau tidak sadar) setiap jam dan nilai juga kemampuan minum setiap 4
jam sampai suhu tubuh kembali dalam batas normal.
 Ambil sample darah dan beri antibiotika sesuai dengan yang
disebutkan dalam penanganan kemungkinan besar sepsis.
 Anjurkan ibu menyusui segera setelah bayi siap:
o Bila bayi tidak dapat menyusu, beri ASI peras dengan menggunakan
salah satu alternatif cara pemberian minum
o Bila bayi tidak dapat menyusu sama sekali, pasang pipa lambung
dan beri ASI peras begitu suhu bayi mencapai 35°C.
 Periksa suhu tubuh bayi setiap jam. Bila suhu naik paling tidak 0,5o C/
jam, berarti upaya menghangatkan berhasil, kemudian lanjutkan
dengan memeriksa suhu bayi setiap 2 jam.
 Periksa juga suhu alat yang dipakai untuk menghangatkan dan suhu
ruangan setiap jam.
 Setelah suhu tubuh bayi normal:
o Lakukan perawatan lanjutan untuk bayi
o Pantau bayi selama 12 jam kemudian, dan ukur suhunya setiap 3 jam
 Pantau bayi selama 24 jam setelah penghentian antibiotika. Bila suhu
bayi tetap dalam batas normal dan bayi minum dengan baik dan tidak
ada masalah lain yang memerlukan perawatar di rumah sakit, bayi
dapat dipulangkan dan nasehati ibu bagaimana cara menjaga agar bayi
tetap hangat selama di rumah.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. IDAI, 2010. Buku Ajar Neonatologi. Edisi pertama. Jakarta : Badan Penerbit
IDAI.
2. Nelson, 2012. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15 Volume 1, EGC : Jakarta.
3. IDAI, 2016. Hipotermia pada bayi baru lahir. Di akses tanggal 202-2-2018
dari www.idai.or.id/.../hipotermia-pada-bayi-baru-lahir-kapan-harus-membawa-
bayi-ke-d...
4. Lunze K, Bloon E David, 2013. The global burden of neonatal hypothermia:
systemic review of a major challenge for newborn survival.
5. Mullany L. 2010. Neonatal hypothermia in low resource settings. Di akses
tanggal 22-2-2018 dari www.ncbi.nlm.nih.gov
6. Robert L, dkk. 2016. Hypothermia in neonates. Di akses tanggal 22-2-2018
dari www.msdmanuals.com

17