Kupang, 11 Januari 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Konstantina Maria Firmina Wona Luna, A.Md.KL

NIP : 19830311 201001 2 028

Pangkat / gol ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Sanitarian Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 18 Januari 2016 s/d 30 Januari 2016.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Bajawa Kab. Ngada.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Konstantina M. F. W Luna, A.Md.KL

NIP : 19830311 201001 2 028

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

Pembina (IV/a)
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 30 Januari 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. Fransiska Rima Tallo

NIP : 19831012 200903 2 011

Pangkat / gol ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Dokter Pertama

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan ijin urusan keluarga selama 3 (tiga) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 16 Februari 2015 s/d 18 Februari 2015.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Jl. Ampera Raya - Kemang - Jakarta.
Demikian permohonan ijin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

drg. Fransiska Rima Tallo

NIP : 19831012 200903 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..
 dr. MARSIANA Y. HALEK
Pembina (VI/a)
NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 30 Januari 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Marlendang S. Fanggidae, A.Md.Kep

NIP : 19810120 200312 2 007

Pangkat / gol ruang : Pengatur (II/c)

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan ijin alasan penting (mengantar orang tua berobat) selama 3
(tiga) hari kerja, terhitung mulai tanggal 04 Februari 2015 s/d 19 Februari 2015.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Surabaya.
Demikian permohonan ijin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Marlendang S. Fanggidae, A.Md.Kep

NIP : 19810120 200312 2 007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..
: …………………..
2. Cuti Besar KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

Pembina (VI/a)
NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 5 Pebruari 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Josephina Anthonia Nubatonis, A.Md.Keb

NIP : 19740628 200604 2 004

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti sakit selama 90 (sembilan puluh) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 10 Pebruari 2015 s/d 10 Mei 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Bali.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Josephina Anthonia Nubatonis, A.Md.Keb

NIP : 19740628 200604 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..
: ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar
BERWENANG
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

Pembina (VI/a)
NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 9 Juni 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Imelda Rina Melati Damanik, Sp.OG

NIP : 19770915 200604 2 022

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/b)

Jabatan : Spesialis kebidanan dan kandungan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 15 Juni 2015 s.d 27 Juni 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Jl. Melati No. 29 Pematang Siantar Sumatera Utara.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
 dr. Imelda Rina Melati Damanik, Sp.OG
NIP : 19770915 200604 2 022

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 9 Juni 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. Fransiska Rima Tallo

NIP : 19831012 200903 2 011

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/c)

Jabatan : dokter pertama

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 15 Juni 2015 s.d 26
Juni 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Jakarta, No. HP : 08113805222
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

drg. Fransiska Rima Tallo

NIP : 19831012 200903 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 23 Maret 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Brili Anthonny Atakay, A.Md.Kom

NIP : 19830615 201101 1 014

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk.I (II/d)

Jabatan : Pranata Komputer

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 7 (tujuh) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 23 Maret 2015 s.d 31 Maret 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Maumere - Flores.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Brili Anthonny Atakay, A.Md.Kom

NIP : 19830615 201101 1 014

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 1 Juni 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Karolina Trigemayanti Tallo, M.Sc, SpA

NIP : 19800528 200604 2 025

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)

Jabatan : Dokter Spesialis

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 15 Juni 2015 s.d 27 Juni 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Jakarta.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

dr. Karolina Trigemayanti Tallo, M.Sc, SpA

NIP : 19800528 200604 2 025

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 1 Juni 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang
Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maria Fernandez, SST

NIP : 19590223 198208 2 001

Pangkat/gol. ruang : Penata Tk.I (III/d)

Jabatan : Kasubid. Perawatan Umum

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 14 hari kerja (cuti tunda tahun 2014
dan cuti tahunan 2015) terhitung mulai tanggal 15 Juni 2015 s.d 02 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Ngada - Bajawa.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Maria Fernandez, SST

NIP : 19590223 198208 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 3 Juni 2015

 Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Esti Suwarni, A.Md.keb

NIP : 198505012010012033

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk.I (II/d)

Jabatan : Bidan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 (empat belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 13 Juni 2015 s.d 26 Juni 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Asr. Dinas kebersihan Rt. 10 Rw. 03 No. 36 Jakarta-
Utara.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Esti Suwarni, A.Md.keb

NIP : 198505012010012033

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 15 Juni 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Laetitia Reinha Kristina Kuma, A.Md.Gz

NIP : 19880112 201001 2 018

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk.I (II/d)

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 (empat belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 25 Juni 2015 s.d 8 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Laetitia R. K. Kuma, A.Md.Gz

NIP : 19880112 201001 2 018

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 22 Juni 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Luisa Octoviana Eluama, A.Md.Keb

NIP : 19781011 200604 2 011

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk.I (II/d)

Jabatan : Bidan Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 (empat belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 24 Juni 2015 s.d 7 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Denpasar - Bali.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Luisa Octoviana Eluama, A.Md.Keb

NIP : 19781011 200604 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
: …………………..
6. Keterangan lain-lain

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 25 Juni 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ann Ineke Mete , A.Md.Keb

NIP : 19780808 200604 2 020

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting (Menikah) , terhitung mulai tanggal 14
Juli 2015 s.d 14 Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Sumba- NTT.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Ann Ineke Mete, A.Md.Keb

NIP : 19780808 200604 2 020

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..
: …………………..
2. Cuti Besar KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 30 Juni 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Gustinus Tanaku, A.Md.KG

NIP : 19740430 200312 1 007

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 6 Juli 2015 s.d 22
Juli 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Bakunase Rt 12 Rw 04, Kel. Bakunase II.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Gustinus Tanaku, A.Md.KG

NIP : 19740430 200312 1 007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..
: ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar
BERWENANG
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 30 Juni 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Teresia Semiman, A.Md

NIP : 19761004 201101 2 005

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Verifikator Keuangan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 22 Juli 2015 s.d 30
Juli 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Manggarai.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,
 Teresia Semiman, A.Md
NIP : 19761004 201101 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 01 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Andhika Widiyanti, A.Md.keb

NIP : 198706232010012022

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Bidan pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 9 Agustus 2015 s.d
24 Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Denpasar.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Sri Andhika Widiyanti, A.Md.keb

NIP : 198706232010012022

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
Plt. Direktur RSUD S.K. Lerik
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

Anderias Woli , SH
NIP. 19650407 199903 1 002

Kupang, 01 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Luisa Faley, A.Md.kep

NIP : 198127092006042012

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Perawat pelaksana Lanjutan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 14 Juli 2015 s.d 28
Juli 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Perumahan Pitobi Blok cc No. 56 Gang – Kota Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Luisa Faley, A.Md.kep

NIP : 198127092006042012

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
Plt. Direktur RSUD S.K. Lerik
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

Anderias Woli , SH
NIP. 19650407 199903 1 002

Kupang, 02 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
 Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Teresa Titi Nuryani, A.Md.Kep

NIP : 19820509 200604 2 017

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting (orang tua sakit), terhitung mulai
tanggal 8 Juli 2015 s.d 16 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Flores Timur.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Teresa Titi Nuryani, A.Md.Kep

NIP : 19820509 200604 2 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 03 Juli 2015

 Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maria Yulita Muti, A.Md.AK

NIP : 19790720 201001 2 014

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 27 Juli 2015 s.d 08
Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kab. Malaka.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Maria Yulita Muti, A.Md.AK

NIP : 19790720 201001 2 014

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
Plh. Direktur RSUD S.K. Lerik
4. Cuti bersalin : ………………….. Kepala Bagian Tata Usaha,
: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

Anderias Woli , SH
NIP. 19650407 199903 1 002

]
 Kupang, 03 Juli 2015
Kupang, 08 Mei 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Chlara Ace. R. M. Lamu, S.Si.T, M.Kes

NIP : 19761204 199703 2 005

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Tenaga Administrasi Kantor

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Melahirkan, terhitung mulai tanggal 09 Mei 2015 s.d
09 Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Surabaya.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Chlara Ace. R. M. Lamu, S.Si.T, M.Kes

NIP : 19790720 201001 2 014

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
Plh. Direktur RSUD S.K. Lerik
4. Cuti bersalin : ………………….. Kepala Bagian Tata Usaha,
: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

Anderias Woli , SH
NIP. 19650407 199903 1 002
 Kupang, 09 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Berti Merlin Ero Gala Kely, AMK

NIP : 19780809 200012 2 004

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Perawat Penyelia

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 22 Juli 2015 s.d 04
Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Berti Merlin Ero Gala Kely, AMK

NIP : 19780809 200012 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
Plh. Direktur RSUD S.K. Lerik
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting Kepala Bagian Tata Usaha,
6. Keterangan lain-lain : …………………..

Anderias Woli , SH
NIP. 19650407 199903 1 002

Kupang, 14 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Joanita Tukan

NIP : 197807242008042001

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Dokter Umum

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 20 Juli 2015 s.d 28
Juli 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Solo.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

dr. Joanita Tukan

NIP : 197807242008042001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

: …………………..
bersangkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 4 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Aisah

NIP : 19770811 201001 2 010

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Dokter Umum

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 6 Juli 2015 s.d 21
Juli 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Lembata.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

dr. Aisah
 NIP : 19770811 201001 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 28 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Susanti Puas,SE

NIP : 19860221 201101 2 013

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)

Jabatan : Penata Laporan Keuangan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 3 Agustus 2015 s.d
11 Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kefamenanu.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Susanti Puas, SE
NIP : 19860221 201101 2 013

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 29 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Daud Mangngi, A.Md.KG

NIP : 19830730 200604 1 008

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 3 Agustus 2015 s.d
15 Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Daud Mangngi, A.Md.KG

NIP : 19830730 200604 1 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 30 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ricky Yohanes Olla, S.Kep.NS

NIP : 19860603 201101 1 009

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 28 Agustus 2015 s.d
10 September 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Ricky Yohanes Olla, S.Kep.NS

NIP : 19860603 201101 1 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 4 Agustus 2015

Kepada
 Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wilhelmina Junita Kurnia Langoday, A.Md.AK

NIP : 19870110 201001 2 027

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Melahirkan, terhitung mulai tanggal 10 Agustus 2015
s.d 10 November 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Wilhelmina Junita Kurnia Langoday,

A.Md.AK
NIP : 19870110 201001 2 027

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
Plh. Direktur RSUD S.K. Lerik
4. Cuti bersalin : ………………….. Kepala Bagian Tata Usaha,
: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

Anderias Woli , SH
NIP. 19650407 199903 1 002
 Kupang, 28 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Konstantina Maria Firmina Wona Luna, A.Md.KL

NIP : 19830311 201001 2 028

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk.I (II/d)

Jabatan : Sanitarian Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti melahirkan selama 3 (tiga) bulan, terhitung mulai
tanggal 3 Agustus 2015 s.d 3 November 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Asrama Polda Naikoten I Kupang.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Konstantina M.F. Wona Luna, A.Md.KL

NIP : 19830311 201001 2 028

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 11 Agustus 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Margarita Pallo, A.Md.Keb

NIP : 19861029 201001 2 013

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Bidan Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 19 Agustus 2015 s.d
30 Agustus 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Margarita Pallo, A.Md.Keb

NIP : 19861029 201001 2
013

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
: …………………..
4. Cuti bersalin
: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 3 Juli 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Aisah

NIP : 19770811 201001 2 001

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Dokter Pertama

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 hari kerja, terhitung mulai tanggal
6 Juli 2015 s.d 22 Juli 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Lembata
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

dr. Aisah
NIP : 19770811 201001 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

: …………………..
bersangkutan
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
1. Cuti Tahunan
BERWENANG
2. Cuti Besar : …………………..

3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..
dr. MARSIANA Y. HALEK
NIP. 19770712 200112 2 003

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Max Moedak

Jabatan : PTT (Security)

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting (menikah) selama 14 hari kerja,
terhitung mulai tanggal 21 September 2015 s.d 04 Oktober 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Max Moedak

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

: …………………..
bersangkutan
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
1. Cuti Tahunan
BERWENANG
2. Cuti Besar : …………………..

3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..
dr. MARSIANA Y. HALEK
NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 21 September 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Merlin Lena Marlinda Radja, A.Md.Kep

NIP : 19880519 201001 2 013

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk.I (II/d)

Jabatan : Perawat Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti melahirkan selama 3 (tiga) bulan, terhitung mulai
tanggal 10 Oktober 2015 s.d 10 Januari 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Sikumana, Kecamatan Maulafa Kota Kupang.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
 Merlin Lena Marlinda Radja,
A.Md.Kep
NIP : 19880519 201001 2 013

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 29 September 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Karolina Trigemayanti Tallo, M.Sc, SpA

NIP : 19800528 200604 2 025

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Dokter Muda

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan ijin mengikuti kegiatan PIT Anak selama 2 (dua) hari,
terhitung mulai tanggal 31 Oktober 2015 s.d 1 November 2015.
Selama menjalankan ijin, alamat saya di Surabaya - Jawa Timur.
Demikian permohonan ijin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
 Hormat saya,

dr. Karolina Trigemayanti Tallo, M.Sc, SpA

NIP : 19800528 200604 2 025

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 6 Oktober 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Susanti Meinard Wila Pau, A.Md.Kep

NIP : 19890507 201001 2 003

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Perawat Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 hari kerja, terhitung mulai tanggal
5 November 2015 s.d 18 November 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Jakarta.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Susanti Meinard Wila Pau, A.Md.Kep

NIP : 19890507 201001 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 7 Oktober 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Melky Thobias Messakh

Jabatan : PTT (Petugas Loket)

Unit Kerja : Loket Rawat Jalan RSUD S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan ijin alasan penting (menjaga istri sakit) selama 7 (tujuh)
hari kerja, terhitung mulai tanggal 7 Oktober 2015 s.d 13 Oktober 2015.
Selama menjalankan ijin, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Melky Thobias Messakh

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 8 Oktober 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ulyana, A.Md.Keb

NIP : 19851213 201001 2 024

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Bidan Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 hari kerja, terhitung mulai tanggal
16 Oktober 2015 s.d 29 Oktober 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Ulyana, A.Md.Keb
NIP : 19851213 201001 2 024

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, ………………………………. 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang
Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………

NIP : ……………………………………………

Pangkat/gol. ruang : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama …….. hari kerja, terhitung mulai
tanggal ………………………… 2015 s.d ………………………………. 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di ……………………………………….
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

…………………………………….
NIP : ……………………………..

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 24 November 2015

 Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yuliastri M. Sarep, A.Md.Kep

NIP : 19870710 201001 2 029

Pangkat/gol. ruang : Penata Tk.I (IId)

Jabatan : Perawat Pelaksana

Ruangan : ICU

Dengan ini mengajukan permohonan ijin selama 2 hari, terhitung mulai tanggal 27 November
2015 s.d 28 November 2015, karena ada urusan keluarga. Selama menjalankan ijin, alamat saya
di Maumere.
Demikian permohonan ijin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Yuliastri M. Sarep,A.Md.Kep
NIP : 19870710 201001 2 029
 Kupang, 1 Desember 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yulia M. Naragale, A.Md.Kep

NIP : 19810513 200312 2 006

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Perawat Penyelia

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 hari kerja, terhitung mulai tanggal
16 Desember 2015 s.d 31 Desember 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Yulia M. Naragale, A.Md.Kep

NIP : 19810513 200312 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..
 dr. MARSIANA Y. HALEK
NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 6 Oktober 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Susanti Meinard Wila Pau, A.Md.Kep

NIP : 19890507 201001 2 003

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Perawat Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 hari kerja, terhitung mulai tanggal
5 November 2015 s.d 18 November 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Jakarta.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Susanti Meinard Wila Pau, A.Md.Kep

NIP : 19890507 201001 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
: …………………..
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 30 November 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Paulina Aga, A.Md.Kg

NIP : 19850312 201001 2 029

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Perawat Gigi

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 hari kerja, terhitung mulai tanggal
16 Desember 2015 s.d 31 Desember 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Ende.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Paulina Aga, A.Md.Kg

NIP.19850312 201001 2 029
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

: …………………..
bersangkutan
1. Cuti Tahunan
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar : ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 30 November 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ernestina K. Mira,A.Md.Kep

NIP : 195904211994032001

Pangkat/gol. ruang : Penata Tk. I (III/d)

Jabatan : Perawat Penyelia

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 hari kerja, terhitung mulai tanggal
16 Desember 2015 s.d 31 Desember 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Sikumana - Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Ernestina K. Mira,A.Md.Kep
NIP. 195904211994032001
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
 LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar : ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 30 November 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ivani C. Liandi Lay, SE

NIP : 19860309 201001 2 027

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)

Jabatan : Staf

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin selama 3 bulan, terhitung mulai tanggal 14
Desember 2015 s.d 14 Maret 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Oesao
Demikian permohonan cuti bersalin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,
 Ivani C. Liandi Lay, SE
NIP. 19860309 201001 2
027
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 10 Desember 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Sartje E. Nubatonis

NIP : 19770525 201101 2 012

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Dokter

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 9 hari kerja, terhitung mulai tanggal
20 Desember 2015 s.d 31 Desember 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

dr. Sartje E. Nubatonis

NIP. 19770525 201101 2 012

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. : …………………..
Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 15 Desember 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Erma Rantela’bi, Sp.OG

NIP : 19771205 200804 2 001

Pangkat/gol. ruang : Penata Tk. I (III/d)

Jabatan : Dokter Muda

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan ijin alasan penting selama 4 (empat) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 28 Desember 2015 s.d 31 Desember 2015.
Selama menjalankan ijin, alamat saya di Makasssar.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

dr. Erma Rantela’bi, Sp.OG

NIP. 19771205 200804 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 22 Desember 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : David E. Selan, A.Md.Kep

NIP : 19861220 201001 1 008

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Perawat Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan (cuti tunda) tahun 2015.
Demikian permohonan cuti tahunan (cuti tunda) tahun 2015 ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

David E. Selan, A.Md.Kep

NIP : 19861220 201001 1 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 22 Desember 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yermi Daniel Manoe, SH

NIP : 19731223 200901 1 004

Pangkat/gol. ruang : Penata Muda (III/a)

Jabatan : Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan (cuti tunda) tahun 2015.
Demikian permohonan cuti tahunan (cuti tunda) tahun 2015 ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Yermi Daniel Manoe, SH

NIP : 19731223 200901 1 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 18 Desember 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anderias Woli, SH

NIP : 19650407 199903 1 002

Pangkat/gol. ruang : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan (cuti tunda) terhitung dari tangga 21
Desember s/d 31 Desember tahun 2015.
Demikian permohonan cuti tahunan (cuti tunda) tahun 2015 ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Anderias Woli, SH
NIP : 19650407 199903 1 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003

Kupang, 18 Desember 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang
Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Christien D. Huka, SE

NIP : 19780322 200012 2 003

Pangkat/gol. ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum Dan Kepegawaian

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan (cuti tunda) terhitung dari tangga 21
Desember s/d 31 Desember tahun 2015.
Demikian permohonan cuti tahunan (cuti tunda) tahun 2015 ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Christien D. Huka, SE
NIP : 19780322 200012 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 18 Januari 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Kiswa Anggreany, Sp.OG

NIP : 19800417 200604 2 039

Pangkat / gol ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Dokter Spesialis

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 24 Januari 2016 s/d 03 Februari 2016.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Bali-Denpasar.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

dr. Kiswa Anggreany, Sp.OG

NIP 19800417 200604 2 039
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..

2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

: …………………..
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

Pembina (IV/a)
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 22 Februari 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Desi Arisandi Waang

NIP : 19820416 200604 2 038

Pangkat / gol ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Perawat

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan ijin alasan penting (adik meninggal) selama 5 (lima) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 23 Februari 2016 s/d 27 Februari 2016.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Toraja.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Desi Arisandi Waang

NIP. 19820416 200604 2 038
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..
2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

Pembina Tingkat I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 11 Desember 2015

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Roinard Djami, A.Md.TEM

NIP : 19850512 200903 1 004

Pangkat/gol. ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Teknisi Elektromedis Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan (cuti tunda) terhitung dari tanggal
14 Desember s/d 26 Desember tahun 2015.
Demikian permohonan cuti tahunan (cuti tunda) tahun 2015 ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Roinard Djami, A.Md.TEM

NIP. 19850512 200903 1 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..
: ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar
BERWENANG
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : …………………..
dr. MARSIANA Y. HALEK
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 15 Maret 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. Fransisika Rima Tallo

NIP : 19800528 200604 2 025

Pangkat / gol ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Dokter Muda

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti melahirkan terhitung mulai tanggal 01 April 2016 s/d
01 Juli 2016.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

drg. Fransisika Rima Tallo

NIP. 19800528 200604 2 025
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : …………………..
2. Cuti Besar : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
3. Cuti Sakit
4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : …………………..

dr. MARSIANA Y. HALEK

Pembina Tingkat I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 30 April 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jeane H. Therik, A.Md.Keb

NIP : 19791126 201004 2 009

Pangkat / gol ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Bidan Pelaksana

Satuan organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin selama 3 bulan terhitung mulai tanggal 02
Mei 2016 s/d tanggal 02 Agustus 2016.
Selama Menjalankan cuti bersalin, alamat saya di Airnona Kupang NTT.
Demikian permohonan cuti bersalin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Jeane H. Therik, A.Md.Keb

NIP. 19791126 201004 2 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar : …………………..

3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : ………………….. dr. MARSIANA Y. HALEK
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Betty Fibrian Kartikawati Saragih

Jabatan : PTT (staf Subag. Keuangan dan Perlengkapan)

Unit Kerja : Subag. Keuangan dan Perlengkapan RSUD S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan ijin alasan penting (bersalin) selama 45 (empat puluh lima)
hari kerja, terhitung mulai tanggal ................................................................................ 2016 s.d ................................................................................ 2016.
Selama menjalankan ijin, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Betty Fibrian Kartikawati Saragih

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : …………………..
dr. MARSIANA Y. HALEK
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 03 Mei 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maria Fernandez, SST.KEP

NIP : 19590223 198208 2 001

Pangkat / gol ruang : Penata Tk. I (III/b)

Jabatan : Kasubid. Keperawatan Umum

Satuan organisasi : RSUD S. K. Lerik Kota Kupang

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 7 (tujuh) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 09 Mei 2016 s.d 17 Mei 2016.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Desa Binilaka, Kabupaten Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Maria Fernandez, SST.KEP

NIP. 19590223 198208 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: …………………..
BERWENANG
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar : …………………..
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : ………………….. dr. MARSIANA Y. HALEK
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 29 April 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Helena Andriani Klakik, A.Md.Kep

NIP : 19850320 201001 2 038

Pangkat/Gol. : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : Ruang Operasi RSUD S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin selama 3 (tiga) bulan kerja, terhitung mulai
tanggal 30 April 2016 s.d 30 Juli 2016.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Kupang.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Helena Andriani Klakik, A.Md.Kep

NIP. 19850320 201001 2 038

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : …………………..
dr. MARSIANA Y. HALEK
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 03 Mei 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Luisa Octoviana Eluama, A.Md.Keb

NIP : 19781011 200604 2 011

Pangkat/Gol. : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : Poli Kandungan RSUD S. K. Lerik

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 12 (dua belas) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 09 Mei 2016 s.d 21 Mei 2016.
Selama menjalankan cuti, alamat saya di Denpasar - Bali.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Luisa Octoviana Eluama, A.Md.Keb

NIP. 19781011 200604 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan
1. Cuti Tahunan : ………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: ………………….. BERWENANG
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : …………………..
dr. MARSIANA Y. HALEK
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 12 Mei 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yulianus Muda

NIP : 19620113 198801 1 002

Pangkat / gol ruang : Penata Tingkat I (III/d)

Jabatan : Kasubag. Keuangan dan Perlengkapan

Satuan organisasi : RSUD S. K. Lerik Kota Kupang

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 7 (tujuh) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 16 Mei 2016 s.d 24 Mei 2016.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Kecamatan Rote Timur.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Yulianus Muda
NIP. 19620113 198801 1 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: …………………..
BERWENANG
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar : …………………..
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : ………………….. dr. MARSIANA Y. HALEK
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 30 Mei 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sabina Wisang, A.Md.Kep

NIP : 19700125 199502 2 001

Pangkat / gol ruang : Penata (III/c)

Jabatan : Perawat Penyelia

Satuan organisasi : RSUD S. K. Lerik Kota Kupang

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 7 (tujuh) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 25 Juni 2016 s.d 02 Juli 2016.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Kompleks TVRI – Oepoi - Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Sabina Wisang, A.Md.Kep

NIP. 19700125 199502 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: …………………..
BERWENANG
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar : …………………..
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : ………………….. dr. MARSIANA Y. HALEK
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 30 Mei 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maria Fallo, A.Md.Keb

NIP : 19620808 198803 2 010

Pangkat / gol ruang : Penata Tk. I (III/d)

Jabatan : Kasubid. Perawatan Emergency & Khusus

Satuan organisasi : Bidang Keperawatan RSUD S. K. Lerik Kota Kupang

Dengan ini mengajukan permohonan ijin selama 3 (tiga) hari kerja, terhitung mulai tanggal
31 Mei 2016 s.d 02 Juni 2016.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Naimata - Kupang.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Maria Fallo, A.Md.Keb

NIP. 19620808 198803 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: …………………..
BERWENANG
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar : …………………..
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : ………………….. dr. MARSIANA Y. HALEK
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 09 Juni 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Putu Wisma Ningsih, A.Md.KG

NIP : 19890415 201001 2 007

Pangkat / gol ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Perawat gigi Pelaksana

Satuan organisasi : Bidang Keperawatan RSUD S. K. Lerik Kota Kupang

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 8 (delapan) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 28 Juni 2016 s.d 11 Juli 2016.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Denpasar-Bali.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Putu Wisma Ningsih , A.Md.KG

NIP. 19620808 198803 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: …………………..
BERWENANG
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar : …………………..
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : ………………….. dr. MARSIANA Y. HALEK
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770712 200112 2 003
 Kupang, 20 Juni 2016

Kepada
Yth. Direktur RSUD S. K. Lerik
Di -
Kupang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Agustina Sutriyanti Tiga, A.Md.F

NIP : 19870830 201001 2 023

Pangkat / gol ruang : Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana

Satuan organisasi : Farmasi RSUD S. K. Lerik Kota Kupang

Dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting (menikah) selama 30 (tiga puluh) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 01 Juli 2016 s.d 01 Agustus 2016.
Selama Menjalankan cuti, alamat saya di Ende - Flores.
Demikian permohonan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Agustina Sutriyanti Tiga, A.Md.F

NIP. 19870830 201001 2 023

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: …………………..
BERWENANG
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar : …………………..
3. Cuti Sakit : …………………..

4. Cuti bersalin : …………………..

5. Cuti Karena Alasan Penting : …………………..

6. Keterangan lain-lain : ………………….. dr. MARSIANA Y. HALEK
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770712 200112 2 003