Lampiran 4.

Lembar Permohonan menjadi Responden

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES RIAU
PRODI DIV KEPERAWATAN
Jl. Melur No, 103 Pekanbaru Kode Pos.28122 Tlp : (0761) 20656
E-mail : poltekkespekanbaru@yahoo.com Website : www.poltekkesriau.ac.id

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Telah mendapatkan penjelasan dari peneliti bahwa saya diminta untuk menjadi
responden dalam penelitian yang berjudul judul “Pengaruh Aktivitas Fisik Jalan Kaki
Terhadap Penurunan Tekanan Darah Penderita Hipertensi di Wilayah kerja Puskesmas
Payung Sekaki”. Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden di dalam penelitian
yang diajukan oleh Saudari Ulfa Zulfittri Yenti Mahasiswa Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Riau. Persetujuan ini saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari siapapun.

Pekanbaru, Maret 2018

Responden